林 康，鄭燕國(guó)，郝景宇，許建軍

（浙江省溫嶺市第一人民醫(yī)院麻醉科，浙江溫嶺317500）

·臨床研究·

肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯致患者意識(shí)消失1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

林 康，鄭燕國(guó)，郝景宇，許建軍

（浙江省溫嶺市第一人民醫(yī)院麻醉科，浙江溫嶺317500）

自主神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯；臂叢；意識(shí)喪失

肌間溝壁叢神經(jīng)阻滯是上肢手術(shù)最常采用的麻醉方法，操作簡(jiǎn)單，效果確診。然而肌間溝壁叢神經(jīng)阻滯的并發(fā)癥也常有報(bào)道，我院遇到神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下行肌間溝壁叢神致患者有意識(shí)消失1例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者，男性，33歲，63kg，右橈骨骨折術(shù)后3個(gè)月，現(xiàn)因內(nèi)固定鋼板折斷，擬將折斷鋼板取出并重新實(shí)施內(nèi)固定術(shù)?；颊咭话闱闆r良好，意識(shí)清楚，否認(rèn)心、肺、腦疾病史，無藥物過敏史，無家族性遺傳疾病史。術(shù)前檢查無異常。術(shù)前常規(guī)禁食、禁飲。無術(shù)前用藥?；颊呷胧中g(shù)室后常規(guī)開放靜脈，給予乳酸鈉林格液 500mL（浙江濟(jì)民藥業(yè)），血壓135/75mmHg，心率86次/min，脈搏氧飽和度99%（未吸氧）。10min后采用0.375%羅哌卡因25mL（阿斯利康）行肌間溝臂叢阻滯?；颊咂脚P，右肩稍墊高頭轉(zhuǎn)向左側(cè)，顯露胸鎖乳突肌的鎖骨頭，在鎖骨頭后緣可觸及前斜角肌，其外緣為中斜角肌。前、中斜角肌之間的間隙即為肌間溝。在肌間溝平對(duì)甲狀軟骨水平用神經(jīng)刺激器套針（德國(guó)寶雅醫(yī)療科技集團(tuán)，規(guī)格001156-74 22G×50mm）穿刺，將神經(jīng)刺激器參數(shù)設(shè)置在刺激電流1mA，脈沖時(shí)間0.1ms，脈沖頻率1Hz，緩慢進(jìn)針見右前臂肌肉收縮，調(diào)整穿刺針方向、深度及刺激電流至0.3mA，仍可見肌肉收縮，回抽無血液無腦脊液無氣體，注入局麻藥液3mL，肌肉收縮消失，隨后將刺激電流調(diào)至1mA，仍未見肌肉活動(dòng)，緩慢注入剩余局麻藥。注藥時(shí)未感覺到異常阻力。當(dāng)注入局麻藥15mL時(shí)，患者主訴輕度呼吸困難，立刻停藥，并退出穿刺針。觀察監(jiān)護(hù)，血壓140/78mmHg，心率78次/min，脈搏氧飽和度降低到96%，給予面罩吸氧，脈搏氧飽和度進(jìn)一步下降到93%，隨即發(fā)現(xiàn)患者呼之不應(yīng)，意識(shí)和自主呼吸消失，血壓135/76 mmHg，心率78次/min。立即行氣管插管，輔助呼吸。觀察監(jiān)護(hù)，血壓140/80mmHg，心率87次/min，脈搏氧飽和度逐漸上升到100%。

考慮全脊髓麻醉？局麻藥中毒？請(qǐng)求上級(jí)醫(yī)師及科主任會(huì)診，給予咪唑安定5mg，丙泊酚20mL/h微泵維持?；颊哐h(huán)穩(wěn)定，全身肌肉松弛，瞳孔兩側(cè)對(duì)等5mm，機(jī)械通氣無抵抗。繼續(xù)觀察，直到患者開始出現(xiàn)輕微不自主體動(dòng)、自主呼吸恢復(fù)。停用丙泊酚，10min后患者睜開眼睛，并能配合我們的指令活動(dòng)。未拔管，與骨科醫(yī)師協(xié)商繼續(xù)在全麻下行橈骨鋼板拆除并重新鋼板內(nèi)固定術(shù)。手術(shù)過程順利，術(shù)中生命體征穩(wěn)定，蘇醒順利。術(shù)后患者無不良感覺。次日隨訪，患者無不適感覺。

2 討 論

臂叢神經(jīng)阻滯具有操作簡(jiǎn)單，易于準(zhǔn)確定位，阻滯較完善，鎮(zhèn)痛效果好，對(duì)循環(huán)、呼吸系統(tǒng)影響小等優(yōu)點(diǎn)。臨床上廣泛運(yùn)用于上肢手術(shù)中。肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯并發(fā)癥［1］有：局麻藥中毒；可能損傷椎動(dòng)脈；有誤入蛛網(wǎng)膜下腔或硬膜外間隙的危險(xiǎn)；低位肌間溝阻滯可刺破胸膜產(chǎn)生氣胸；可引起星狀神經(jīng)節(jié)、喉返神經(jīng)和膈神經(jīng)阻滯。本例患者選用的羅哌卡因是第一個(gè)純左旋體長(zhǎng)效酰胺類局麻藥，心臟毒性低，過敏反應(yīng)發(fā)生率低。本例患者局麻藥過敏的可能性不大。本例患者雖然首先主訴呼吸困難而后意識(shí)消失，但氣胸及喉返神經(jīng)和膈神經(jīng)阻滯使呼吸困難、缺氧，不會(huì)迅速導(dǎo)致意識(shí)消失，故可以排除。本例患者全脊髓麻醉和局麻藥中毒的可能性較大。全脊髓麻醉的主要特征是注藥后迅速發(fā)展的廣泛感覺和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯。交感神經(jīng)被阻滯，低血壓是最常見的表現(xiàn)。膈肌麻痹、肋間肌麻痹可導(dǎo)致呼吸衰竭甚至呼吸停止［2-5］。隨著低血壓和缺氧的發(fā)展可導(dǎo)致患者意識(shí)不清。同時(shí)局麻藥隨著腦脊液上行經(jīng)過延腦進(jìn)入腦室，微量局麻藥作用于腦室壁細(xì)胞，也可導(dǎo)致意識(shí)消失。不過本例患者血壓、心律一直穩(wěn)定，全脊髓麻醉的診斷有些牽強(qiáng)。羅哌卡因神經(jīng)系統(tǒng)中毒癥狀通常有舌或唇麻木、頭痛頭暈、耳鳴、視物模糊、言語不清、肌肉顫搐、意識(shí)不清、驚厥昏迷、呼吸停止［6-8］。本例患者表現(xiàn)不典型。亦可能是少量羅哌卡因進(jìn)入椎動(dòng)脈，由于椎動(dòng)脈直接向神經(jīng)中樞供血，少量局麻藥進(jìn)入腦循環(huán)，即可在中樞神經(jīng)達(dá)到中毒劑量。Durrani等［9］依據(jù)腦循環(huán)、椎基循環(huán)和心排血量三者之間的關(guān)系以及局麻藥的藥理、毒理作用，推算局麻藥誤入椎動(dòng)脈內(nèi)的中毒劑量為誤入靜脈中毒劑量的1.5%。本例患者主要表現(xiàn)為意識(shí)消失，符合局麻藥中樞神經(jīng)中毒的表現(xiàn)。幸好發(fā)現(xiàn)及時(shí)，搶救迅速到位，沒有造成不良后果。

通過本例麻醉有以下幾點(diǎn)體會(huì)：①麻醉前應(yīng)備好麻醉機(jī)、氣管插管、急救藥物等，以防意外發(fā)生；②宜分次小劑量緩慢注藥，每次注藥時(shí)應(yīng)回抽；③時(shí)刻觀察患者的意識(shí)，不斷詢問患者的感覺，如有無憋氣、胸悶、頭暈、視覺模糊、耳鳴等情況；④嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征；⑤發(fā)現(xiàn)呼吸停止，立即面罩給氧及行氣管內(nèi)插管，控制通氣；⑥保證呼吸循環(huán)穩(wěn)定后冷靜考慮可能引起目前患者緊急狀況原因，并做相應(yīng)急救處理。所以，對(duì)神經(jīng)阻滯不但要求解剖熟悉、定位準(zhǔn)確、安全劑量用藥，最關(guān)鍵還是準(zhǔn)備好預(yù)防急救用具，采取最及時(shí)有效的措施［10］。目前用超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)實(shí)施肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯，阻滯更加完善，成功率高，并發(fā)癥少，是未來神經(jīng)阻滯麻醉的一種趨勢(shì)，目前正逐步推廣。

［1］莊心良，曾因明，陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學(xué)［M］.3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：1054.

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［10］周俊明，徐曉君，趙新，等.臂叢神經(jīng)損傷規(guī)范化康復(fù)治療的臨床研究［J］.中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2011，26（2）：124-127.

（本文編輯：劉斯靜）

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1007-3205（2013）03-0357-02

2012-04-09；

2012-05-07

林康（1982-），男，浙江溫嶺人，浙江省溫嶺市第一人民醫(yī)院醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事臨床麻醉學(xué)研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2013.03.045