內(nèi)鏡下經(jīng)淚阜入路修復(fù)眶骨爆裂性骨折的護理

吳明珍 童毓華 徐少君 華貴香

（浙江省衢州市人民醫(yī)院 眼科，浙江 衢州324000）

隨著車禍、外傷等增多，眼眶骨折發(fā)病率呈明顯增高趨勢。眼眶爆裂性骨折是眼眶骨折中最常見的類型，以往手術(shù)大都為眶外皮膚切口入路或頜面外科整復(fù)等手術(shù)修復(fù)治療[1]，隨著微創(chuàng)技術(shù)在眼科手術(shù)中的發(fā)展，手術(shù)通道概念為眶骨整復(fù)提供了新思路。2010年12月～2012年6月，我科采用內(nèi)鏡直視下經(jīng)淚阜入路，聯(lián)合Medpor植入治療眶骨爆裂性骨折13例，效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者13例。其中，男10例，女3例；年齡9～69歲，平均（23.2±6.3）歲。致傷原因：拳擊傷7例，交通事故3例，高處墜傷2例，重物擊傷1例。術(shù)前均經(jīng)CT水平位及冠狀位確診，其中眼眶內(nèi)側(cè)壁骨折6例，鼻篩眶骨折5例，內(nèi)側(cè)壁合并下壁骨折2例。術(shù)前不同程度存在復(fù)視、眼球運動障礙和眼球內(nèi)陷（≥3mm）等，手術(shù)時間為傷后2周～2個月。

1.2 手術(shù)方法[2]所有患者均采用全身麻醉。于淚阜部結(jié)膜做弧形切口，長10～18mm，鈍性分離眶內(nèi)組織，暴露淚后嵴，于淚后嵴下方切開眶骨膜。沿眶內(nèi)壁向后剝離，插入內(nèi)鏡，在內(nèi)鏡直視下暴露骨折區(qū)前界，在助手配合下使用腦壓板仔細(xì)分離嵌頓的眶內(nèi)軟組織，避開篩前、篩后血管，如無法避開充分電凝后切斷，取出碎骨片，在內(nèi)鏡直視下分離出骨折后界，完整暴露骨折區(qū)，如骨折靠近眶尖區(qū)，要避免對視神經(jīng)方向施壓并注意觀察瞳孔。采用多孔聚乙烯薄片（MEDPOR，美國Porex Surgical公司產(chǎn)品）作為填充物，Medpor按照骨折區(qū)的大小、形態(tài)修剪成相應(yīng)形狀，并超出骨損邊緣2mm，在內(nèi)鏡直視下充填于骨缺損區(qū)骨膜下，并用生物膠固定，間斷縫合骨膜，連續(xù)縫合結(jié)膜切口。眼膏涂眼，加壓包扎。

1.3 結(jié)果 術(shù)后13例均獲得隨訪，隨訪時間2～24月，全部病例達到滿意的美容效果，復(fù)視消失或好轉(zhuǎn)，視力與手術(shù)前無明顯變化，眼球各方向運動良好，無眼內(nèi)感染，Medpor無移位和排斥反應(yīng)。

2 護理

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 術(shù)前?？茩z查 眼眶骨折的最佳手術(shù)時間一般為傷后2周左右[3]，此時，組織水腫基本消退，解剖層次清楚，嵌頓或陷入的軟組織容易得到松解。待手術(shù)期間，除應(yīng)進行常規(guī)生化檢查外，還應(yīng)重點予以CT水平位、冠狀位和三維成像檢查；同視機下6個方位的視野檢查，Hertcl突眼計測量眼球內(nèi)陷度數(shù)；進行牽拉試驗，了解眶內(nèi)組織嵌頓、復(fù)視及眼球運動情況。

2.1.2 眶部癥狀觀察和護理 外傷后早期，眶周圍可出現(xiàn)不同程度淤青、腫脹、球結(jié)膜充血或黏膜下出血，疼痛等不適，護士幫助取低半舒適位，增加靜脈和淋巴回流。2d內(nèi)使用冰毛巾敷于患處，30min更換一次，利于止痛消腫，第3天可改熱敷，以減輕水腫，防止粘連引起的復(fù)視。因腫脹不能自行睜眼者，由2名護士配合輕輕分離上下眼瞼，滴用左氧氟沙星滴眼液，4次／d，貝復(fù)舒眼用凝膠，2次／d，同時觀察眼位、視力、復(fù)視情況，同時伴有鼻骨骨折者，觀察鼻腔填充劑及鼻腔滲血滲液情況，叮囑患者避免咳嗽、用力擤鼻等增加腹壓的動作，預(yù)防眼鼻部再度出血及腦脊液鼻漏。眶底骨折片可刺傷或壓迫眶下神經(jīng)致眶下神經(jīng)功能障礙，注意觀察有否眶下區(qū)皮膚麻木及面部感覺遲鈍情況，記錄范圍大小。對于5～14歲兒童，易發(fā)生trapdoor（活板樣門）骨折，此時進行眼肌功能訓(xùn)練和被動牽拉等保守治療，不僅不能松解嵌頓的肌肉，反而會增加眼外肌等軟組織損傷的可能[4]。臨床上應(yīng)結(jié)合年齡、病史、體征及影像學(xué)檢查，做出正確診斷，指導(dǎo)患兒勿強行轉(zhuǎn)動眼球，可使用頭位代替，爭取早日手術(shù)。

2.2 術(shù)后護理

2.2.1 術(shù)后軟組織腫脹及出血的觀察與指導(dǎo) 全麻術(shù)后去枕平臥6h，待患者生命體征平穩(wěn)后予健側(cè)臥位，并抬高床頭30°～40°，有利于局部靜脈和淋巴回流，術(shù)后加壓包扎期間，眼部冰袋冷敷48～72h，拆除繃帶后，視腫脹情況予以40～50℃濕熱敷，促進組織液的吸收并防止術(shù)后粘連引起的延遲性復(fù)視。術(shù)后密切觀察敷料情況，及時標(biāo)記滲血及滲液的范圍，觀察是否呈進行性。如滲血滲液較多，應(yīng)與重新加壓包扎，并遵囑使用止血藥。因眶內(nèi)側(cè)骨折后與鼻腔相通，鼻腔少量滲血為正?，F(xiàn)象，量多時應(yīng)予鼻腔填塞止血，同時囑臥床休息，術(shù)后1周內(nèi)，頭部不做劇烈運動，避免咳嗽、打噴嚏、用力擤鼻等，以防發(fā)生眶內(nèi)出血，植入物移位等并發(fā)癥。拆除繃帶后，應(yīng)注意觀察眼位高低，眼球有無內(nèi)陷、突出，可用Hertcl突眼計測量眼球的內(nèi)陷度數(shù)，一般情況下術(shù)眼需比正常眼過矯2mm，故手術(shù)后術(shù)眼略高于正常眼。

2.2.2 復(fù)視的觀察和護理 復(fù)視是眼眶爆裂性骨折修復(fù)重建手術(shù)的常見并發(fā)癥[5]。原因有眼部軟組織及眼外肌腫脹，眼球移位，眶韌帶與筋膜損傷，眼外肌疤痕性收縮與粘連等，本組術(shù)后均有復(fù)視，且有復(fù)視加重現(xiàn)象8例，考慮經(jīng)淚阜入路，因局部薄弱，富含疏松結(jié)締組織，在外來創(chuàng)傷下，極易產(chǎn)生水腫，眶內(nèi)組織水腫致眼球機械性運動受限，復(fù)視加重。術(shù)后一般能自行恢復(fù)，重者可予β-七葉皂甙鈉，20%甘露醇靜滴抗水腫，拆除繃帶后，責(zé)任護士制定個性化眼肌訓(xùn)練方案，具體方法：讓患者雙眼追隨護士的食指，進行上下左右轉(zhuǎn)動，各方向鍛煉200次，3次／d；若眶底骨折做垂直方向運動，眶內(nèi)側(cè)壁骨折則做水平方向運動。對存在復(fù)視的患者，應(yīng)加強安全護理，尤其在下床、入廁時，護士宜加以協(xié)助，必要時，鼓勵臥床休息，并指導(dǎo)患者適當(dāng)用紗布遮蓋患眼。

2.2.3 溢淚的觀察和護理 本組均采用淚阜入路，淚阜在淚道中有重要作用，淚阜鼻側(cè)的結(jié)膜半月皺裂形成淚湖，當(dāng)有大量淚液時，可暫時在此存留，然后慢慢排出，手術(shù)可使局部組織水腫，出現(xiàn)溢淚。本組所有患者均有“眼淚汪汪”的感覺，平臥、眨眼時明顯，晨起術(shù)眼內(nèi)眥部黏性分泌物增多，無眼痛，2周內(nèi)較重，滴用妥布霉素地塞米松眼劑，4次／d，2周后可自行好轉(zhuǎn)。

2.2.4 視力的觀察 術(shù)中視力喪失多與手術(shù)器械觸及視神經(jīng)或腎上腺素導(dǎo)致視網(wǎng)膜中央動脈痙攣及阻塞所致，術(shù)后視力的改變多由于填充物移位，壓迫視神經(jīng)有關(guān)。護士需觀察視力和瞳孔的變化，監(jiān)測視力，1次／h，2d后改4～6次／d。

2.2.5 眼部感染的觀察和護理 眶內(nèi)感染是此手術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥，可致植入物感染脫出，甚至導(dǎo)致眼內(nèi)炎，視力喪失。術(shù)后應(yīng)密切觀察敷料滲出情況，體溫是否升高，白細(xì)胞計數(shù)及眶內(nèi)壓力是否持續(xù)升高。術(shù)后3天內(nèi)全身抗感染治療，用抗生素眼劑滴眼4次／d，注意無菌操作預(yù)防感染。經(jīng)積極治療本組病例無眼內(nèi)感染。

3 小結(jié)

護士在臨床工作中應(yīng)密切觀察患者的心理變化，及時提供科學(xué)可行的護理措施，加強手術(shù)前后眼部護理，做好術(shù)眼軟組織腫脹出血、復(fù)視、溢淚、視力改變、植入物的感染及脫出的觀察和護理，堅持眼肌的康復(fù)訓(xùn)練，確?；颊咴缛湛祻?fù)。

參 考 文 獻

[1]時光剛，李麗，劉亦青，等.眼眶爆裂性和非爆裂性復(fù)雜骨折經(jīng)鼻入路的手術(shù)治療 [J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2011，46（8）：797-801.

[2]王俞明，王莉，蘇薇潔，等.經(jīng)淚阜入路修復(fù)眼眶內(nèi)側(cè)壁骨折后眼球內(nèi)陷[J].組織工程與重建外科雜志，2011，10（5）：271-273.

[3]任敏，藤利，歸來，等.Medpor植入修復(fù)眶壁爆裂性骨折并發(fā)眼球內(nèi)陷術(shù)后視功能評估[J].中華創(chuàng)傷雜志，2007，23（1）：38-41.

[4]楊麗紅，唐東潤，孫豐源.未成年人眶壁爆裂性骨折的臨床特點及治療分析[J].中國實用眼科雜志，2009，27（4）：336-339.

[5]楊悅，李楠.40例顴眶骨折患者的圍手術(shù)期護理[J].中華護理雜志，2011，46（9）：879-880.