陶利群 惠勤

（南京醫(yī)科大學附屬蘇州醫(yī)院，江蘇 蘇州215001）

慢性硬膜下血腫（chronic subdural hematoma，CSDH）指硬腦膜下的血腫形成已有3周以上，血腫周圍形成機化包膜者，是老年顱腦損傷的一種常見疾病[1]。顱骨鉆孔沖洗引流術是首選治療方法，療效顯著。但隨著社會的進步和世界人口老齡化的加劇，老年糖尿病的患病率正以驚人的速度發(fā)展，糖尿病合并慢性硬膜下血腫，這給治療護理帶來了復雜性。本文回顧性分析我院2008年1月～2012年1月收治的52例糖尿病合并慢性硬膜下血腫患者，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者52例，其中男38例，女14例；年齡60～92歲，平均（72±11）歲。均有糖尿病病史，38例有明確腦外傷史（73.1%）。首發(fā)癥狀頭痛28例，偏癱18例，步態(tài)不穩(wěn)12例，惡心或嘔吐5例，精神癥狀8例，失語6例。52例患者均行鉆孔引流術。

1.2 結果 臨床癥狀基本消失或完全消失43例，復發(fā)7例，死亡2例。術后并發(fā)癥：血腫復發(fā)5例，顱內積氣14例，癲癇發(fā)作4例，感染4例，高糖高滲性非酮癥性綜合征2例，低血糖癥2例。

2 護理

2.1 重視基礎狀況評估

2.1.1 病情 觀察患者意識、瞳孔、生命體征、肢體活動及格拉斯哥昏迷評分（GCS），本組GOS評分13～15分28例，9～12分20例，8分以下6例。發(fā)現(xiàn)異常，及時報告醫(yī)生，為早期診斷、治療提供依據(jù)。

2.1.2 年齡 慢性硬膜下血腫患者多為高齡患者。研究表明[2]，患者年齡越大，腦萎縮程度越大，手術后腦膨出越困難，術后血腫越易復發(fā)。

2.1.3 凝血功能和血小板功能 由于心血管疾病的發(fā)病率越來越高，同時服用阿司匹林的老年人也逐年增多，在常規(guī)術前準備時，要特別關注凝血功能。

2.1.4 血壓 本組35例（67%）伴有高血壓。因血壓過高，腦過度灌注，易增加再出血風險；血壓過低，易導致腦缺血，甚至腦梗死。術前即口服或靜脈使用降壓藥。有效控制血壓，術后每2h監(jiān)測血壓一次，及時調整降壓藥的劑量，使血壓控制在130～140／70～90mmHg，保 持 平 均 動 脈 壓 80～90mmHg。

2.2 重視血糖的監(jiān)護 朱江等[3]認為糖尿病患者更易伴發(fā)慢性硬膜下血腫，而慢性硬膜下血腫合并糖尿病，可應激性升高血糖，易發(fā)生高血糖、高滲性、非酮癥性綜合征 （hyperglycemic hyperosmolar nonketotic syndrome，HHNS）。因此，神經(jīng)外科護士要防止只關注慢性硬膜下血腫，更應關注血糖的變化，警惕高滲性昏迷的發(fā)生或低血糖反應的可能，如出現(xiàn)原發(fā)病不可解釋的意識障礙加重，警惕HNHC的發(fā)生，立即復查血糖、電解質及血氣與尿素氮，以便及早發(fā)現(xiàn)；在降糖過程中，如發(fā)現(xiàn)患者多汗、面色蒼白、呼吸不規(guī)則、血壓下降、心動過速等情況，首先應考慮低血糖，即停用胰島素泵入，糾正低血糖，動態(tài)觀察血糖值 ，再及時報告醫(yī)生。本組4例糖尿病史患者入院GOS≤8分，病情與CT血腫顯示不相符，即急診血糖監(jiān)測顯示≥24mmol／L，有3例術后血糖≥20mmol／L，擬診 HNHC。HHNC治療成功的關鍵是早期診斷和治療，包括：（1）細致的監(jiān)測血糖和生命體征的各項指標；（2）補足體內液體容量；（3）糾正電解質紊亂；（4）降低血糖，使之趨于正常；（5）防治各種并發(fā)癥。本組均開放二條靜脈通路，其中一條為中心靜脈插管，隨時測CVP，用以監(jiān)測血容量和擴容效果，以免補液不足或過量，并能了解心功能狀況，這是十分重要的。另一條利用Y接頭：一條靜脈補液，另一條調節(jié)胰島素用量。胰島素的應用：以往主張快速大量應用胰島素，但由于過快大量使用胰島素，使血糖下降過快，細胞外液相對低滲，可能引起腦水腫，在8～12h之內使血糖降至8～14mmol／L較為穩(wěn)妥。降糖速度不能過快，以每小時下降3.3～5.6mmol／L為宜，以防止低血糖反應發(fā)生。具體用法是：（1）血糖＞20mmol／L胰島素20U／h；（2）血糖14～20mmol／L胰島素用5～10U／h；（3）血糖8～14mmol／L，據(jù)尿糖皮下注射胰島素；（4）血糖＜10mmol／L口服降糖藥即可；（5）血糖＞14mmol／L每小時測血糖，穩(wěn)定在其水平以下每天測兩次即可；（6）注意靜脈用胰島素時應嚴密觀察，以免發(fā)生低血糖休克和昏迷。因此，在注意高血糖的同時也要關注低血糖的發(fā)生，將血糖控制在5.0～9.2mmol／L。

2.3 注意血腫復發(fā) （1）由于糖尿病可導致微血管病變，因此糖尿病有可能在CSDH的發(fā)生發(fā)展和復發(fā)過程中起了一定作用；（2）血腫包膜厚，加之老年人腦萎縮后腦組織彈性差，腦實質膨起困難，留有死腔；（3）血腫腔內纖溶物質和纖維蛋白降解產(chǎn)物未能徹底沖洗干凈；（4）凝血功能異常。Rust等[4]發(fā)現(xiàn)CSDH患者中有相當多的患者接受過抗凝治療。對于該類患者，除了加強出凝血時間、血小板計數(shù)的監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)異常的患者，及時通知醫(yī)生，根據(jù)醫(yī)囑準確調整抗凝藥用量。同時在護理過程中，除嚴密觀察意識變化，我們對此類病人宣教時特別提醒患者和家屬。首先要教育患者在拔除引流管1～2d后，循序漸進地增加活動量，在鼓勵患者加強肢體活動，防止深靜脈血栓形成的同時，不宜劇烈活動，不宜過多擺動頭部，并注意保護頭部，防撞傷、跌傷。同時加強出凝血功能監(jiān)測，尤其是進行抗凝治療的患者?；颊叱鲈簳r，要教給患者和家屬識別血腫復發(fā)的癥狀，告訴患者出院后若出現(xiàn)頭痛、惡心、肢體乏力、精神癥狀或類似本次發(fā)病時的癥狀，需及時到醫(yī)院檢查，以早期確診，以免延誤治療時機。另外，告訴患者盡量避免引起顱內壓增高的因素，保持大便通暢，避免咳嗽、打噴嚏等，以防發(fā)生氣顱導致血腫復發(fā)。

2.4 加強健康教育 由于糖尿病可導致微血管病變，且血腫包膜新生的血管不斷出血及血漿滲出，會進一步增大血腫，因此糖尿病有可能在CSDH的發(fā)生、發(fā)展和復發(fā)過程中起了一定作用。醫(yī)護人員應對患者和親屬耐心宣教，提高患者對治療的依從性；以防止慢性硬膜下血腫復發(fā)。眾所周知，老年糖尿病者比年輕人更易發(fā)生低血糖，因此為避免夜間低血糖，應監(jiān)測睡前血糖 ＞8mmol／L，并睡前飲一杯牛奶?？捎行Х乐沟脱前l(fā)生。還應注意老年糖尿病的治療絕不僅是控制血糖，而且應包括嚴格控制血壓，糾正脂質代謝紊亂，減輕胰島素抵抗，以防治血管并發(fā)癥。根據(jù)老年患者消化功能差的生理特點，因人而異地對每位患者提出合理的個性化的飲食要求。

3 小結

糖尿病合并慢性硬膜下血腫病情復雜，護理上不僅要對意識、瞳孔、生命體征、GCS評分等對慢性硬膜下血腫進行細致的動態(tài)觀察和記錄，加強血糖動態(tài)監(jiān)測，還應注意老年人糖尿病的特點，注意控制輸液速度，水、電解質平衡，不用強脫水劑和激素，同時嚴格消毒隔離，防止交叉感染，將繼發(fā)性腦損傷降低到最低程度，從而降低患者病死率，改善預后，提高救治水平。

參 考 文 獻

[1]王忠誠.王忠誠神經(jīng)外科學[M].武漢：湖北科學技術出版社，2005：3442-3443.

[2]占劍，朱瑜.慢性硬膜下血腫術后復發(fā)的術前因素分析[J].實用臨床醫(yī)學，2002，3（6）：25-26.

[3]朱江，王倩，潘再明，等.復發(fā)性慢性硬膜下血腫獨立預測因素分析[J].中國臨床實用醫(yī)學，2009，3（3）：32-33.

[4]Rust T，Kiemer N，Erasmus A.Chronic subdural haematomas and anti.coagulation 01"anti.thrombotic therapy[J].J Clin Neurosci，2006，13（8）：823-827.