錢 亭，陳茂振，尹化斌

(復旦大學附屬上海市第五人民醫(yī)院，上海200240)

原發(fā)性肝癌是最常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤之一，大多數患者確診時已處于中晚期，失去外科手術的最佳時機。不能手術切除的中晚期肝癌患者生存期為3～6個月［1］。目前，介入治療是不可切除中晚期肝癌的主要治療方法，其中經肝動脈灌注化療栓塞術(TACE)被公認為是肝癌非手術切除的首選方法。但近年研究發(fā)現，其近期療效顯著，遠期療效并不理想。為了提高晚期肝癌患者的遠期療效，有學者將碘化油與無水乙醇混合成乳劑后經肝動脈注入治療肝癌，取得了較好的效果。本文結合文獻分析了TACE、經肝動脈碘化油—無水乙醇混合劑栓塞消融術(TEA)的優(yōu)缺點?，F綜述如下。

1 TACE的應用基礎及不足

原發(fā)性肝癌組織血供80%～85%來自肝動脈，而正常肝組織血供70% ～75%來自門靜脈，僅25%～30%來自肝動脈，這是TACE的理論基礎。根據肝癌血供特點，將導管超選擇性插入肝動脈并灌注化療藥物，使局部肝臟組織藥物濃度高于全身濃度的100～400倍，瘤區(qū)藥物濃度高于正常肝組織5～20倍;而栓塞劑則可阻斷肝癌的動脈血供，使腫瘤組織發(fā)生缺血壞死。王建華等［1，2］研究發(fā)現，TACE后患者1年生存率為54% ～65%，3年生存率為22.6% ～28.0%，5 年生存率為 9.0% ～16.2%。說明其近期療效顯著，但遠期療效并不理想。主要原因:①多數原發(fā)性肝癌有肝動脈和門靜脈雙重血供(特別是腫瘤直徑大于5 cm時);②原發(fā)性肝癌有多支動脈供血，易栓塞不完全，單純TACE后有20%～50%腫瘤組織完全壞死，多次治療后仍有癌細胞殘存［3］;③栓塞后易形成缺氧刺激，腫瘤血管不僅沒有完全阻斷，反而有所增生，導致栓塞后肝癌組織側支循環(huán)形成而降低栓塞治療效果［4］。

2 TEA的安全性、優(yōu)勢

為了提高晚期肝癌患者的遠期療效，有學者將碘化油與無水乙醇混合成乳劑后經肝動脈注入治療肝癌，取得了較好的效果。Yu 等［5，6］研究發(fā)現，TEA后患者第1、2年總生存率高于TACE，并認為TEA是一種安全、有效的介入手術方式，對可切除或不可切除肝癌患者均有較好療效。

2.1 TEA的安全性 TEA與TACE的本質區(qū)別是術中用無水乙醇作為腫瘤組織的破壞劑。在臨床治療中，無水乙醇主要利用其物理特性使局部組織蛋白變性、凝固，組織脫水，隨之發(fā)生纖維化;同時，無水乙醇又能破壞血管內皮，導致血管的內皮細胞受損、壞死、脫落，血栓形成使血管閉塞而使腫瘤發(fā)生血供障礙，最終使腫瘤組織壞死，達到破壞腫瘤組織的目的。1981年Ellman等用無水乙醇腎動脈栓塞術治療腎細胞癌，并取得較好療效;目前，無水乙醇腎動脈栓塞術已用于腎癌根治術術前栓塞，以預防術中大出血、控制腎臟良性及惡性腫瘤的出血等［7］。Sugiura等首次報道超聲引導下經皮瘤內無水乙醇注射(PEI)治療肝癌，如今對直徑小于2 cm的肝癌，PEI、射頻消融及手術切除效果相近，是治療小肝癌的安全有效方法［8］。TEA術中碘化油作為一種血管栓塞劑已較早用于基礎和臨床研究，Nakakuma等首次報道了經肝動脈注射碘化油治療原發(fā)性肝癌的應用;Kan等用動物實驗證實了碘化油經肝動脈注入后可進入門靜脈，達到肝動脈—門靜脈雙重栓塞的治療效果。

經血管內介入治療肝癌，不單獨使用無水乙醇或碘化油，有以下原因:①單獨使用無水乙醇時，透視下不能觀察其流動情況，并易引起血管痙攣而減少無水乙醇進入病灶的量;②單獨使用碘化油栓塞腫瘤組織易栓塞不全，導致腫瘤組織側支循環(huán)形成而降低栓塞效果。

2.2 TEA的優(yōu)勢 與TACE相比，TEA具有以下優(yōu)勢:①TEA中碘化油—無水乙醇混合劑(LEM)可以永久性的栓塞來自肝動脈和門靜脈的肝癌供血血管，達到肝癌雙重血供栓塞的目的［9］。②LEM可完全殺死腫瘤組織及周圍正常肝組織，不會形成側支血供;而TACE后腫瘤組織和周圍正常肝組織因缺血、缺氧及血管生長因子的分泌會導致肝癌側支血供的形成和腫瘤的復發(fā)［10，11］。③無水乙醇可延緩碘化油在肝癌中的清除時間，提高碘化油沉積量;碘化油則降低無水乙醇的濃度，減少其對正常肝血管的刺激，并延長了無水乙醇對靶器官的作用時間，使無水乙醇更好地滲透到腫瘤組織及其周圍正常的肝實質內［3，12］;碘化油還能監(jiān)測無水乙醇流動情況，以防止無水乙醇發(fā)生反流。

2.3 LEM容積比例的選擇 雖然LEM在TEA中顯示出了較好的治療效果，但學者對TEA中所用LEM容積比例的有效治療范圍存在不同意見:①Yu等［12，3］認為，用容積比例為 2∶1(L∶E)的 LEM 治療肝癌的療效優(yōu)于TACE(無碘化油)，且LEM的碘化油沉積率高于單用碘化油及碘化油+明膠海綿顆粒。②Cheng 等［13］用容積比例為3∶1(L∶E)的 LEM行肝癌術前TEA，結果發(fā)現，患者1年生存率高于只采用手術切除的患者，且其1年內肝癌復發(fā)率低于只采用手術切除的患者。③Cheung等［14］用容積比例為1∶3的LEM(L∶E)治療100例肝癌患者，發(fā)現其療效與傳統(tǒng)TACE無明顯區(qū)別。④Kan等［9］通過動物實驗表明，容積比例為 5∶1、4∶1、3∶1 的 LEM(L∶E)均能夠達到肝動脈—門靜脈雙重栓塞的目的，并可獲得肝葉消融的效果。

綜上所述，對中晚期肝癌患者，TEA是一種安全有效的治療方法。但對TEA的治療效果是否優(yōu)于傳統(tǒng)TACE，以及TEA中碘化油—無水乙醇的最佳容積比例的選擇都有待于進一步的基礎和臨床研究來證實。

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