王 鑫，楊 琳，谷長(zhǎng)增，李 強(qiáng)，史振滿

(1蘭州軍區(qū)烏魯木齊總醫(yī)院，烏魯木齊830000;2西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬紅會(huì)醫(yī)院)

目前，經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)(PVP)已被廣泛用于治療老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折(OVCF)，且其療效肯定。2008～2011年，我們采用PVP治療老年OVCF患者20例，取得較好療效。現(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料:同期選擇蘭州軍區(qū)烏魯木齊總醫(yī)院收治的老年OVCF患者20例，經(jīng)胸腰椎正側(cè)位X線片及腰椎、脊髓MRI檢查明確診斷為新鮮OVCF，且椎體壓縮程度不超過(guò)椎體高度的1/3，并排除椎體后壁破裂及伴有神經(jīng)壓迫癥狀者。其中，男8例、女12例，年齡50～82歲、平均65歲;骨折部位T10～L5，共22個(gè)椎體，其中雙椎體骨折2例;手術(shù)方式均為PVP，其中單側(cè)穿刺8例、雙側(cè)穿刺14例。骨折至手術(shù)時(shí)間為2 d～1個(gè)月、平均7.2 d。隨訪6～24個(gè)月，平均12.6個(gè)月。

方法:患者取俯臥位，在強(qiáng)化+局麻下經(jīng)C型臂透視，準(zhǔn)確定位傷椎及椎弓根體表投影，穿刺點(diǎn)在椎弓根體表投影外旁開(kāi)1.5 cm處，穿刺角度約與身體矢狀面成15°～20°，正位透視經(jīng)椎弓根入路穿入椎體后改為側(cè)位透視，邊進(jìn)針邊觀察，直至針尖到達(dá)椎體后1/3處拔出穿刺針內(nèi)芯，改用攻絲鉆至椎體前1/3。如需雙側(cè)穿刺，在正位透視下選取另一側(cè)椎弓根體表投影處，穿刺方法同前。單側(cè)或雙側(cè)穿刺到位后注入調(diào)配成拔絲期的骨水泥(聚甲基丙烯酸甲酯)3～6 mL，直至骨水泥于椎體內(nèi)均勻分布或到達(dá)椎體后緣。待骨水泥硬化后旋轉(zhuǎn)穿刺針套筒并退出。術(shù)中密切觀察生命指征及雙下肢感覺(jué)活動(dòng)情況。術(shù)前30 min、術(shù)后當(dāng)天及第2天預(yù)防性應(yīng)用抗生素。療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn):采用蔣協(xié)遠(yuǎn)等［1］的疼痛視覺(jué)評(píng)分(VAS)和Roland-Morris功能評(píng)分評(píng)估。計(jì)量資料以ˉx±s表示，結(jié)果比較采用t檢驗(yàn)。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果:術(shù)后7 d，18例患者腰背疼痛癥狀完全消失，2例基本緩解，為軟組織性疼痛，經(jīng)對(duì)癥處理后很快明顯緩解。2例出現(xiàn)不同程度骨水泥滲漏，但滲漏至椎間隙及椎體前緣約2 mm，無(wú)神經(jīng)壓迫癥狀，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。所有患者于術(shù)后3 h～2 d下地行走，翻身及行動(dòng)時(shí)疼痛緩解最為明顯。其VAS評(píng)分及Roland-Morris評(píng)分見(jiàn)表1。

表1 手術(shù)前后患者VAS、Roland-Morris評(píng)分比較(分，ˉx ±s)

討論:老年OVCF傳統(tǒng)治療以臥床休息為主，但臥床時(shí)間過(guò)長(zhǎng)會(huì)導(dǎo)致骨質(zhì)疏松進(jìn)一步加重，且因椎體高度的丟失造成脊柱重心前移，更易再次發(fā)生骨折。目前，PVP已被廣泛用于治療老年OVCF，且其療效肯定。但有關(guān)椎體成形術(shù)是單側(cè)還是雙側(cè)穿刺一直存在爭(zhēng)議。Kim等［2］研究證實(shí)，無(wú)論是單側(cè)還是雙側(cè)穿刺不存在差異。本組患者術(shù)后疼痛緩解滿意，VAS和 Roland-Morris評(píng)分較術(shù)前明顯減少。單、雙側(cè)穿刺均取得良好效果，但我們對(duì)單側(cè)穿刺的選擇多是因MRI表現(xiàn)椎體水腫偏向單側(cè)為重，穿刺時(shí)盡量偏向中線，使骨水泥能滲向椎體兩側(cè)，繼而使骨水泥充分進(jìn)入了骨髓水腫的病灶區(qū)，從而最大程度地緩解臨床癥狀?；颊咝g(shù)后1 d即可下床行走，大大改善了生活質(zhì)量。

骨水泥的滲漏是椎體成形術(shù)常見(jiàn)的并發(fā)癥，而由于骨水泥滲漏導(dǎo)致的肺栓塞及骨水泥過(guò)敏反應(yīng)極有可能導(dǎo)致患者死亡等嚴(yán)重后果。對(duì)骨水泥的注入量普遍認(rèn)為，胸腰段為4～6 mL、腰椎為7～10 mL，但小劑量骨水泥注入也同樣取得了很好的療效［3］。本組胸腰段椎體骨水泥平均注入量為4.5 mL、腰椎為6 mL。筆者認(rèn)為，骨水泥注入量的多少除據(jù)椎體容積因素外，以術(shù)中透視監(jiān)視下椎體充盈滿意且一定不能外漏至椎管內(nèi)為限。本組最少時(shí)腰椎椎體單側(cè)注入骨水泥3 mL也取得了良好效果。而全力追求注入骨水泥量，除了增加骨水泥外漏的機(jī)會(huì)，過(guò)度增大的椎體剛度更易導(dǎo)致鄰近椎體骨折。本組有2例發(fā)生骨水泥滲漏至椎間隙及椎體前緣，均無(wú)臨床癥狀，但存在潛在的危險(xiǎn)。因此，應(yīng)在注入骨水泥時(shí)C型臂動(dòng)態(tài)監(jiān)控，以盡量減少骨水泥滲漏的發(fā)生。

［1］蔣協(xié)遠(yuǎn)，王大偉.骨科臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:121-124.

［2］Kim AK，Jensen ME，Dion JE，et al.Unilateral transpedicular percutaneous vertebroplasty:initial experience［J］.Radiology，2002，222(3):737-741.

［3］顧冬云，戴尅戎，張鵬.椎體成形術(shù)的生物力學(xué)研究［J］.中華骨科雜志，2006，26(6):421-423.