張宇抱

(哈爾濱市第一醫(yī)院，黑龍江哈爾濱150001)

電子病案(Electronic medical record，EMR)也叫計(jì)算機(jī)化的病歷系統(tǒng)或基于計(jì)算機(jī)的病人記錄(Computer-based patient record，CPR)，是將傳統(tǒng)的紙質(zhì)病案完全電子化，它不僅指靜態(tài)病案信息，還包括提供的相關(guān)服務(wù)。電子病案系統(tǒng)是支持電子病案的一套軟硬件系統(tǒng)，它能實(shí)現(xiàn)病人信息的采集、加工、存儲(chǔ)、傳輸、服務(wù)［1］。電子病案系統(tǒng)是醫(yī)院信息現(xiàn)代化的重要標(biāo)志。夢(mèng)白醫(yī)生工作站系統(tǒng)是建立在 .net軟件開發(fā)平臺(tái)上的電子病案管理系統(tǒng)中關(guān)于醫(yī)生病歷文件書寫的模塊。

1 作用

夢(mèng)白醫(yī)生工作站系統(tǒng)能夠有效地減少臨床工作中的失誤;方便地培養(yǎng)年輕醫(yī)生迅速成長起來，更加有利于進(jìn)行科學(xué)研究工作，切實(shí)地減少臨床醫(yī)生的案頭工作量，讓他們有更多的時(shí)間去做更有意義的事情，比如急診搶救、巡查病房及時(shí)發(fā)現(xiàn)隱藏的問題……從醫(yī)院的角度來看，懸浮提醒可以避免大量本不該發(fā)生的醫(yī)療糾紛和醫(yī)院賠款，還可顯著降低醫(yī)保拒付的數(shù)量。

2 主要內(nèi)容

2.1 某些情況下在輸入資料的時(shí)候需要提示特別注意的地方，就用懸浮醒目字體進(jìn)行臨時(shí)提醒，例如輸入首頁中患友的藥敏史，就要懸浮提醒“請(qǐng)注意與護(hù)理記錄相一致”的字樣。在某一個(gè)病例文書書寫完成時(shí)彈出懸浮提醒——“打印前請(qǐng)?jiān)敿?xì)審閱預(yù)覽中的內(nèi)容是否與實(shí)際情況相一致”。這種提醒會(huì)包括文字、聲音、圖片、視頻等各種載體。例如“4字試驗(yàn)”的作法及意義，錄像資料示例和同聲講解?！佰橎遣綉B(tài)”的錄像資料示例和同聲講解。各種手術(shù)的錄像資料示例和同聲講解。直接實(shí)時(shí)采集患者本人的自述和當(dāng)時(shí)發(fā)生的情況的圖片、聲音和視頻資料，就像超市的監(jiān)控錄像。是最直觀的病例素材。直接獲取最無可辯駁的證據(jù)。CT、MRI等影像資料，各種檢查結(jié)果和實(shí)時(shí)診療過程也將直接通過院內(nèi)聯(lián)網(wǎng)并入夢(mèng)白醫(yī)生工作站系統(tǒng)。為節(jié)省硬盤空間，沒有爭(zhēng)議、無需保存的資料可以在患者出院后定期由系統(tǒng)自動(dòng)刪除。隨訪則要按時(shí)補(bǔ)入系統(tǒng)。在嚴(yán)格保密的前提下，各種內(nèi)部討論也要以輸入的形式并入系統(tǒng)，以利于經(jīng)驗(yàn)總結(jié)、科研和教學(xué)。

2.2 部分醫(yī)師沒有養(yǎng)成滿頁打印的習(xí)慣，在患者出院前打印全部病歷時(shí)，容易出現(xiàn)病案首頁漏項(xiàng)、空項(xiàng)，經(jīng)治醫(yī)師遺漏簽字;上級(jí)醫(yī)師對(duì)下級(jí)醫(yī)師書寫的病歷、病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、手術(shù)記錄及手術(shù)討論等未及時(shí)進(jìn)行修改并簽字確認(rèn);知情同意書不填日期、無醫(yī)師或患者簽字，給可能發(fā)生的醫(yī)療糾紛留下隱患［2］。需要簽名的地方系統(tǒng)自動(dòng)根據(jù)賬號(hào)進(jìn)行簽名。賬號(hào)的輸入要有在編醫(yī)生電子鑰匙作為保障。

2.3 夢(mèng)白醫(yī)生工作站系統(tǒng)還可以像醫(yī)院統(tǒng)計(jì)科、財(cái)務(wù)科的管理系統(tǒng)那樣，能夠?qū)Ω鞣N數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，作出各種所需報(bào)表。甚至應(yīng)用計(jì)算智能技術(shù)［3］，給出可能的診斷方案供有關(guān)人員參考。

2.4 自動(dòng)檢測(cè)各個(gè)病歷單子的完成情況，匯至成表，必要時(shí)及時(shí)進(jìn)行彈出提醒。

2.5 每個(gè)用戶名只準(zhǔn)一個(gè)電子鑰匙登陸。對(duì)于同一時(shí)間重復(fù)登錄要檢測(cè)，記錄，立即匯報(bào)，由系統(tǒng)管理員手動(dòng)操作攔截黑客的異常行為或調(diào)查后進(jìn)行處罰。

3 調(diào)查研究

2007年至2013年，筆者被調(diào)到病案室工作，親自操作過醫(yī)大一院、醫(yī)大二院、哈健康醫(yī)院、歐亞男科醫(yī)院和瑞京糖尿病醫(yī)院的HIS系統(tǒng)和oa辦公系統(tǒng)，親自看過省醫(yī)院、市一院的電子病歷操作，大量閱讀過期刊《中國病案》的相關(guān)文章，與衛(wèi)生部的信息管理專家劉德齊教授進(jìn)行過私下溝通，參照過許多現(xiàn)行的醫(yī)院管理系統(tǒng)，如大慶的醫(yī)星、廣西的小草、西安的軟東。親自系統(tǒng)學(xué)習(xí)了.net軟件開發(fā)平臺(tái)的應(yīng)用。

4 展望

在未來，全世界所有人的健康資料都將實(shí)現(xiàn)互通:在有“介紹信”的前提下，在各個(gè)醫(yī)院內(nèi)部查找病志，通過網(wǎng)絡(luò)上傳，匯總，借助夢(mèng)白醫(yī)生工作站系統(tǒng)整合形成最完整最全面的關(guān)于某一個(gè)人的病志，來供責(zé)任醫(yī)生參考。而各個(gè)經(jīng)營醫(yī)院管理系統(tǒng)的公司將引發(fā)不可避免的競(jìng)爭(zhēng)，并且最終統(tǒng)一。

［1］ 張俊全.電子病案現(xiàn)存的問題與對(duì)策［J］.中國病案，2011，12(3):37.

［2］ 王向榮.電子病案在應(yīng)用過程中出現(xiàn)的問題及對(duì)策［J］.中國病案，2011，12(3):46.

［3］ 張軍.計(jì)算智能［M］.清華大學(xué)出版社，2009.