彭位俊，朱 瓊，唐學(xué)貴

（1.成都中醫(yī)藥大學(xué)2010級碩士研究生，四川 成都 610075；2.川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院肛腸科，四川 南充 637000）

克羅恩病合并肛周膿腫治驗1例

彭位俊1，朱 瓊1，唐學(xué)貴2

（1.成都中醫(yī)藥大學(xué)2010級碩士研究生，四川 成都 610075；2.川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院肛腸科，四川 南充 637000）

克羅恩?。–rohn's Disease，CD）是一種原因未明的慢性肉芽腫性炎癥性疾病。可并發(fā)肛周病變，如膿腫、肛瘺、潰瘍、肛門直腸狹窄等，如果腸道癥狀不典型或缺乏則容易誤診。近期我們收治克羅恩病合并肛周膿腫1例，報道如下。

1 臨床資料

患者，男，30歲。反復(fù)解黏液膿血便3年，加重伴肛周腫痛、發(fā)熱1周，平時大便次數(shù)多達(dá)10余次，腹部隱痛不適。2年前行電子腸鏡示橫、降、乙狀結(jié)腸散在潰瘍，最大約3×3cm，邊緣呈鼠咬樣，表面覆薄白苔，觸血明顯，散在息肉樣增生物，潰瘍之間可見正常黏膜。診斷為結(jié)腸病變（克隆氏??？）。用美沙拉嗪片等對癥治療后癥狀有所好轉(zhuǎn)。后病情復(fù)發(fā)，于某大型醫(yī)院做腸鏡顯示乙狀結(jié)腸至回盲部黏膜可見縱行裂隙樣潰瘍，以乙狀結(jié)腸最明顯，表面膿性分泌物附著，潰瘍面之間黏膜色澤正常，病變呈跳躍式分布，提示炎癥性腸病，克羅恩??？潰瘍性腸炎？病理結(jié)果示送檢淺表大腸黏膜，間質(zhì)中量急、慢性炎癥細(xì)胞浸潤。用抗生素（藥物不詳）治療效果不佳。入院查T37.5℃，P80次/min，R20次/min，BP100/67mmHg。心肺腹未見陽性體征。肛門?？茩z查肛緣11點位可見一3.0cm×3.0cm腫塊，中央破潰，少許膿性分泌物溢出。觸之皮溫增高，觸痛明顯。肛門指檢肛門括約肌張力正常，直腸內(nèi)未捫及異常包塊，指套無血染。血常規(guī)檢查：WBC9.24×109/L，中性粒細(xì)胞0.723、淋巴細(xì)胞0.242，RBC5.09×1012/L，HGB140g/L，PLT329×109/L。血生化檢查前白蛋白34.3mg，白蛋白29.7g/L，球蛋白41.5g/L，A/G0.72，超敏感C反應(yīng)蛋白90.8mg/L，K2.76mmol/L，CRP392 mg/L。糞殘渣鏡檢WBC（+++），RBC（5-7），隱血（+）。X片未見明顯異常。中醫(yī)診斷為肛癰（火毒熾盛）。西醫(yī)診斷為肛周膿腫，炎癥性腸?。肆_恩?。?。

西藥：充分做好術(shù)前準(zhǔn)備后行肛周膿腫切開掛線引流術(shù)，術(shù)后予以頭孢替安1.0g、ivgtt、bid，甲硝唑液100mL、ivgtt、bid，卡絡(luò)磺鈉80mg、ivgtt、qd，止血對癥治療。并予以美沙拉嗪腸溶片0.5g、po、tid，雙歧桿菌三聯(lián)活菌腸溶膠囊0.63g、po、bid。中藥：術(shù)前癰疽成膿、火毒熾盛，當(dāng)用托法以托毒透膿、解毒消腫。用透膿散加減（黃芪30g，當(dāng)歸15g，川芎12g，金銀花20g，野菊花12g，蒲公英15g，黃柏12g，白芷12g，皂角刺9g，穿山甲6g）。術(shù)后毒邪漸去、正虛邪戀，當(dāng)補益氣血、兼以祛邪，用參苓白術(shù)散加減（泡參20g，黃芪15g，白術(shù)60g，茯苓15g，陳皮15g，山藥15g，白芍15g，砂仁15g，木香12g，檳榔10g，葛根15g，黃芩9g，白芷9g，地榆9g，槐花6g，甘草6g）。每日1劑，水煎服，日3次，每次100mL。另每日便后用苦參湯（苦參30g，蛇床子15g，白芷20g，金銀花20g，菊花15g，黃柏30g，地膚子12g，石菖蒲15g），水煎800mL熏洗坐浴。生理鹽水、甲硝唑液沖洗切口，紫草油砂條引流，太寧栓、柳氮磺胺吡啶栓各1粒塞肛。

結(jié)果切口引流通暢，肉芽生長良好。

2 討 論

克羅恩病也稱局限性腸炎、節(jié)段性腸炎、慢性腸壁全層炎、肉芽腫性腸炎等，是一種消化道的慢性、反復(fù)發(fā)作和非特異性的透壁性炎癥，病變呈節(jié)段性分布，可累及消化道任何部位，其中以末端回腸最為常見，結(jié)腸和肛門病變也較多。治療須給予心理治療在內(nèi)的全身支持療法。應(yīng)注意補充營養(yǎng)，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。對于可疑病例，可按CD的原則處理，但對使用類固醇激素及手術(shù)治療要十分慎重。

CD的常見并發(fā)癥之一是瘺管及膿腫形成，病變累及肛周則表現(xiàn)為肛周病變。CD累計部位不同，肛周疾病發(fā)生率不同，回腸單獨累及時發(fā)生率12%，結(jié)腸累及而直腸未累及時為41%，結(jié)腸直腸同時累及時達(dá)92%［1］?？梢韵缺憩F(xiàn)為CD的癥狀，然后并發(fā)肛周病變，也有以肛周疾病作為CD的第一征象。后者臨床上極易誤診，常導(dǎo)致疾病反復(fù)發(fā)作，遷延難愈。

中醫(yī)認(rèn)為，本病多由先天稟賦不足、飲食不節(jié)、情志所傷或感受毒邪致脾胃失常、肝郁脾虛、氣滯血瘀而發(fā)。癰疽成膿，火毒熾盛，治療當(dāng)托法以托毒透膿，解毒消腫。當(dāng)按《中國肛腸病診療學(xué)》［2］辨證分型治療：①濕熱蘊結(jié)：當(dāng)清熱解毒、活血化瘀，方選仙方活命飲合大黃牡丹湯加減。②熱毒壅盛：治以通里攻下、清熱解毒，方選大承氣湯加味。③肝郁脾虛：當(dāng)健脾化濕、疏肝理氣，方以痛瀉要方加味。④氣滯血瘀：當(dāng)理氣活血、通絡(luò)消積，方以膈下逐瘀湯加減。⑤脾虛濕阻：當(dāng)健脾助運、化濕止瀉。⑥脾腎陽虛：當(dāng)溫腎健脾、化濕止瀉。

患者為青年男性，以發(fā)熱、大便次數(shù)增多、黏液血便及肛周腫痛為首發(fā)癥狀，平時腹部隱痛，曾使用抗生素后癥狀好轉(zhuǎn)。腸鏡報告有縱行裂隙樣潰瘍典型表現(xiàn)，病變呈節(jié)段性，黏膜活檢提示間質(zhì)中量急、慢性炎癥細(xì)胞浸潤，臨床輔助檢查血白細(xì)胞、血小板、C反應(yīng)蛋白、超敏感C反應(yīng)蛋白增高，提示炎癥活躍。另外，低蛋白血癥、血鉀降低，可能是長期腹瀉導(dǎo)致。雖然肛周膿腫極有可能是CD所致，有可能術(shù)后傷口愈合緩慢，或難以愈合，疾病反復(fù)，但肛門局部癥狀明顯，如不手術(shù)，感染極易擴(kuò)散導(dǎo)致膿毒血癥，引起感染性休克等嚴(yán)重后果，故需要果斷手術(shù)。術(shù)后采取抗炎、止血，中藥口服外用等中西醫(yī)綜合治療，病情好轉(zhuǎn)，大便次數(shù)減少，黏液血便減少，肛門傷口生長良好，肉芽紅活、新鮮。

［1］陳香，張堯，楊川華.克羅恩病合并肛門周圍疾病的診治［J］.國際消化病雜志，2008，28（4）：282-283.

［2］韓寶，張燕生.中國肛腸病診療學(xué)［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2011：290-293.

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2012-08-16