烏干達(dá)金賈醫(yī)院以皮膚病就診發(fā)現(xiàn)人免疫缺陷病毒感染35例臨床分析

肖 云， NGOBI HENRY MANSON，ROSE NABIRYE

從人免疫缺陷病毒(HIV)感染發(fā)展到艾滋病(AIDS)，未經(jīng)治療潛伏期一般為1 ～10 年，艾滋病前期感染者會(huì)出現(xiàn)各種各樣的皮膚病變[1]。筆者于2007 年8 月～2009 年8 月在非洲烏干達(dá)金賈醫(yī)院工作期間診治了許多皮膚病患者，其中35 例（非洲黑種人）初查HIV 陽(yáng)性?，F(xiàn)將35 例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。

1 臨床資料

35 例患者分別患有帶狀皰疹、與HIV 感染相關(guān)的瘙癢性丘疹性發(fā)疹（papular pruritic eruption associated with HIV infection, PPE）、Kaposi 肉瘤、濕疹、膿皰瘡、口腔黏膜真菌感染、傳染性軟疣、扁平疣、銀屑病。

帶狀皰疹7 例，男5 例、女2 例，年齡20 ～38歲。初次發(fā)病5 例，再次發(fā)病2 例。皮損分布于單側(cè)頭面部1 例，胸肋部6 例。皮損范圍大，呈大片簇集性丘皰疹、水皰、血皰、膿皰，膿皰數(shù)量多，易潰破，糜爛面大，少數(shù)有潰瘍，1 例伴輕度發(fā)熱。7 例患者皮損和神經(jīng)痛的癥狀均較嚴(yán)重，疼痛劇烈。其中4 例患者CD4 細(xì)胞＞200/μl，是艾滋病前期，常規(guī)治療有效，但療效緩慢，皮損緩解約需2 個(gè)多月，有輕度后遺神經(jīng)痛；3 例患者CD4 細(xì)胞＜200/μl，屬艾滋病期，常規(guī)治療效果差，后遺神經(jīng)痛明顯。

PPE 6 例，男3 例、女3 例，年齡28 ～45 歲，病程3 個(gè)月～2 年。軀干、四肢散在較多丘疹、結(jié)節(jié)，呈結(jié)節(jié)性癢疹樣改變，瘙癢劇烈，因搔抓繼發(fā)感染，對(duì)癥治療效果差。

Kaposi肉瘤5例，男2例、女3例，年齡18～35歲，病程1 ～6 個(gè)月。1 例患者皮損分布于舌體后中部，呈板栗大，紫紅色；1 例皮損分布于硬腭，呈數(shù)個(gè)豌豆大紫紅色結(jié)節(jié)；1 例除硬腭有結(jié)節(jié)外，雙側(cè)肩背部散在數(shù)個(gè)綠豆至豌豆大紫褐色結(jié)節(jié)；2 例皮損分布于小腿、足部，呈大片浸潤(rùn)性、增厚、質(zhì)硬、黑褐色斑塊，伴非凹陷性水腫，有輕度壓痛，伴體重明顯下降，極度消瘦。2 例病情較輕的患者在給予抗HIV治療的同時(shí)予以營(yíng)養(yǎng)支持，CD4 細(xì)胞計(jì)數(shù)逐漸增加至500/μl，數(shù)月后皮損逐漸縮小至完全消退；另3 例治療效果不明顯，其中病情較重的2 例最終死亡。

濕疹5 例，男2 例、女3 例，年齡21 ～47 歲，病程5 個(gè)月～4 年。皮損此起彼伏，無(wú)緩解期，呈泛發(fā)性分布，瘙癢明顯。皮損呈多樣性，表現(xiàn)為抓痕、糜爛、滲出、結(jié)痂、丘疹、斑塊、脫屑，部分皮損繼發(fā)感染。常規(guī)治療效果不佳，瘙癢難以控制。

膿皰瘡4 例，為2 對(duì)母子，母親年齡分別為20歲和23 歲，2 例幼兒年齡分別為8 個(gè)月和16 個(gè)月。其母1 例皮損分布于額部，1 例分布于雙面頰；幼兒癥狀偏重，1 例皮損分布在面頰部和下頦部；1 例分布在面部、頸部、雙耳郭；皮損均為大皰性膿皰瘡，病情進(jìn)展快，短時(shí)間內(nèi)傳染面積大，皮損密集，具有糜爛、滲出、膿皰及膿痂多的特點(diǎn)。

口腔黏膜真菌感染3 例，均為男性，年齡分別為31 歲、36 歲、45 歲。1 例病程3 個(gè)月，一般情況可，2 例病程1 年多，體重明顯下降，呈惡液質(zhì)，口腔頰黏膜及舌體上布滿白色偽膜，雙側(cè)口角也有白膜。此3 例患者，皮損真菌鏡檢陽(yáng)性，1 例CD4 細(xì)胞計(jì)數(shù)為320/μl，是艾滋病前期；2 例惡液質(zhì)患者CD4 細(xì)胞均較低，CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)分別為6/μl、14/μl。一般情況很差，因條件所限，未能行全身系統(tǒng)相關(guān)檢查，屬艾滋病期，抗真菌治療效果不佳，分別于1 個(gè)月、2 個(gè)月后死亡。

傳染性軟疣2 例，均為女性，年齡分別為24 歲和31 歲。1 例皮損密集分布于面部，1 例分布于頸項(xiàng)部及上胸部。皮損呈綠豆至豌豆大半球形丘疹，表面呈蠟樣光澤。2 例患者初診時(shí)CD4 細(xì)胞＜200/μl，治療中皮損此起彼伏，難以完全消退。隨著抗病毒治療，CD4 細(xì)胞計(jì)數(shù)增至200/μl 時(shí)治療開(kāi)始起效，隨著CD4 細(xì)胞計(jì)數(shù)的增加，療效亦逐漸增加，當(dāng)皮損完全消退時(shí)，CD4 細(xì)胞計(jì)數(shù)近500/μl。

扁平疣2 例，男女各1 例，年齡分別為18 歲和46 歲，病程分別為11 個(gè)月和2 年。男性患者皮損密集分布于面部及雙前臂，女性患者皮損密集分布于面部、頸項(xiàng)部、上胸部。2 例患者皮損初發(fā)時(shí)即比未感染HIV 者多而密集。2 例患者一般情況較好，CD4 細(xì)胞計(jì)數(shù)近500/μl，屬艾滋病前期，常規(guī)治療療效不佳。

尋常性銀屑病1 例，男，38 歲，病程1 年。皮損廣泛分布，瘙癢明顯，難以入睡，一般情況可，常規(guī)治療療效不佳。

2 臨床分析

35 例患者中除2 例幼兒外，男17 例、女16 例，男女比例1.06∶1。病種構(gòu)成：帶狀皰疹7 例（20%）、PPE 6 例（17%）、Kaposi 肉瘤5 例（14%）、 濕疹5例（14%）、膿皰瘡4 例（11%）、口腔黏膜真菌感染3 例（9%）、傳染性軟疣2 例（6%）、扁平疣2 例（6%）、尋常性銀屑病1 例（3%）。以上病種與我國(guó)HIV 感染者的常見(jiàn)皮膚病病種相似[2]。

帶狀皰疹、傳染性軟疣、扁平疣屬機(jī)會(huì)性病毒感染，皮膚損害的嚴(yán)重程度與宿主免疫功能下降有關(guān)[2]。其中再次發(fā)作的2 例帶狀皰疹患者考慮可能是細(xì)胞免疫功能缺陷導(dǎo)致反復(fù)發(fā)生病毒感染[3]，帶狀皰疹是HIV 陽(yáng)性患者免疫功能受到抑制的較早病癥[2]。

PPE 是HIV 感染常見(jiàn)的皮膚病之一，可見(jiàn)于艾滋病前期和艾滋病期。本病僅見(jiàn)于HIV 感染者，瘙癢較劇，全身泛發(fā)結(jié)節(jié)[4]。本病皮損表現(xiàn)為結(jié)節(jié)性癢疹樣改變，需與結(jié)節(jié)性癢疹鑒別，結(jié)節(jié)性癢疹好發(fā)于四肢伸側(cè)，而PPE 全身泛發(fā)，且HIV 陽(yáng)性。

艾滋病患者中惡性腫瘤的概率是正常人的50 倍，其中較常見(jiàn)的有Kaposi 肉瘤和非霍奇金淋巴瘤[1]。Kaposi 肉瘤是第一個(gè)被報(bào)道的HIV 感染的特異性表現(xiàn)[2]。本病多見(jiàn)于男性同性戀和雙性戀人群中的HIV 感染者，可發(fā)生于HIV 感染的各個(gè)階段，甚至在CD4 細(xì)胞計(jì)數(shù)較高時(shí)；Kaposi 肉瘤作為艾滋病最初的皮膚表現(xiàn)者約占30%，在疾病過(guò)程中出現(xiàn)者約占35%，自然病程不一，預(yù)后取決于艾滋病本身[5]。本文5 例Kaposi 肉瘤患者皮損表現(xiàn)典型，輕重不一，每例患者的病程及皮損均有各自的特點(diǎn)，臨床上看到類似皮損應(yīng)行HIV 檢測(cè)。本病早期損害如果比較典型、且緩慢加重，則診斷較易，但如果開(kāi)始時(shí)水腫明顯，則診斷較為困難，需結(jié)合組織病理學(xué)檢查以明確診斷。

本文5 例濕疹患者與未感染HIV 的濕疹患者相比，皮損多泛發(fā)，瘙癢比普通濕疹嚴(yán)重，常規(guī)治療效果不好，尤其瘙癢頑固者癥狀難以控制。

金黃色葡萄球菌或化膿性鏈球菌引起的細(xì)菌感染也是HIV 感染相關(guān)的最常見(jiàn)的皮膚感染，毛囊炎最常見(jiàn)，其次為膿皰瘡和膿腫[2]。本文4 例膿皰瘡患者的皮損比非HIV 感染者的癥狀嚴(yán)重。

口腔念珠菌病是HIV 感染者最常見(jiàn)的機(jī)會(huì)性感染。在HIV 感染過(guò)程中，有90%以上的患者發(fā)生黏膜疾病，而口腔念珠菌病在70%的HIV 感染患者中為首發(fā)表現(xiàn)之一。且隨著免疫缺陷的進(jìn)展念珠菌感染的發(fā)生率增加[2]。

銀屑病的發(fā)生率在HIV 感染中并沒(méi)有明顯增加，隨著HIV 疾病的進(jìn)展，本病的臨床表現(xiàn)可加重，本文觀察的1 例患者即屬此特點(diǎn)。

3 討論

本文分析的非洲烏干達(dá)金賈醫(yī)院35 例HIV 感染患者的9 種皮膚病病種發(fā)生情況與我國(guó)HIV 感染患者的常見(jiàn)皮膚病病種相似，因此對(duì)35 例HIV 感染患者的皮膚病臨床特點(diǎn)進(jìn)行分析和總結(jié)，可以讓 我國(guó)皮膚科醫(yī)師從中借鑒一些經(jīng)驗(yàn)，提高對(duì)以皮膚病就診的HIV 感染患者的診斷率。

迫于存在來(lái)自個(gè)人、群體、社區(qū)的歧視，HIV感染者往往不會(huì)主動(dòng)地進(jìn)行HIV 抗體的檢測(cè)。國(guó)內(nèi)HIV 感染者HIV 抗體檢測(cè)的主要途徑是婚檢、孕檢和出入境檢疫等。有文獻(xiàn)報(bào)道皮膚損害是HIV 感染者最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)，相關(guān)皮膚損害在感染病毒至患者生命終止期間可以反復(fù)、多次合并發(fā)生[6]。另有文獻(xiàn)報(bào)道HIV 感染者皮膚損害發(fā)生率為42.4%[7]。HIV感染者中幾乎在其疾病過(guò)程中均會(huì)出現(xiàn)皮膚損害[2]。多數(shù)患者不會(huì)主動(dòng)進(jìn)行艾滋病自愿咨詢檢測(cè)（VCT），但是往往會(huì)因某種皮膚病到皮膚科門診就診。因此，皮膚科醫(yī)師應(yīng)熟悉HIV 感染者的皮膚表現(xiàn)，使患者及早得到抗HIV 感染的治療，這不僅有利于患者的病情控制，亦有利于我國(guó)艾滋病的防治。

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