黃承夸，韋文，蘇國(guó)生

（1.百色市人民醫(yī)院右江民族醫(yī)學(xué)院附屬西南醫(yī)院脊柱骨病外科，廣西百色533000；2.南寧市第四人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，廣西南寧530023）

·臨床經(jīng)驗(yàn)·

前路手術(shù)治療脊柱結(jié)核76例療效分析

黃承夸1，韋文1，蘇國(guó)生2

（1.百色市人民醫(yī)院右江民族醫(yī)學(xué)院附屬西南醫(yī)院脊柱骨病外科，廣西百色533000；2.南寧市第四人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，廣西南寧530023）

目的探討前路病灶清除鈦籠植骨鈦板內(nèi)固定治療脊柱結(jié)核的臨床療效。方法采用前路病灶清除肋骨或髂骨聯(lián)合異體骨鈦籠植骨，鈦板內(nèi)固定治療脊柱結(jié)核76例。結(jié)果本組患者經(jīng)9～36個(gè)月(平均12個(gè)月)的隨訪，植骨均融合，內(nèi)固定無(wú)斷裂及松動(dòng)，病變無(wú)復(fù)發(fā)，脊柱后凸畸形得以矯正。結(jié)論前路病灶清除鈦籠植骨鈦板內(nèi)固定治療脊柱結(jié)核的臨床療效好，固定可靠,植骨融合率高。

脊柱結(jié)核；植骨融合；鈦板內(nèi)固定

脊柱結(jié)核是肺外結(jié)核最常見(jiàn)的病變部位，病變?nèi)绮辉缙谥委?，容易壓迫脊髓及神?jīng)根，出現(xiàn)癱瘓，所以致殘率高。脊柱結(jié)核好發(fā)于脊柱前柱和中柱，首先椎體出現(xiàn)破壞，進(jìn)而發(fā)展為椎體塌陷，部分患者導(dǎo)致脊柱后凸畸形，患者常出現(xiàn)病變部位疼痛、消瘦、乏力、雙下肢感覺(jué)麻木、肌力下降，甚至出現(xiàn)大小便失禁，嚴(yán)重時(shí)發(fā)生癱瘓。因此治療上要做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。筆者選取本院2006年1月至2011年5月收治的脊柱結(jié)核的患者76例，應(yīng)用一期前路病灶清除鈦籠植骨鈦板內(nèi)固定治療，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選取我院收治的脊柱結(jié)核的患者76例，均采用一期前路病灶清除鈦籠植骨鈦板內(nèi)固定治療。其中男45例，女31例；年齡18～60歲(平均39歲)。大部分為腰椎及胸段結(jié)核，其中腰椎結(jié)核46例，胸椎結(jié)核28例，骶椎1例，頸椎1例。入院后均行X線片、CT及MRI檢查，以及血沉、C反應(yīng)蛋白、肝腎功能等檢查。明確診斷后常規(guī)進(jìn)行3～4周抗結(jié)核和全身營(yíng)養(yǎng)支持治療，待血沉下降，同時(shí)全身狀況良好后再行手術(shù)治療。術(shù)前進(jìn)行Franke1分級(jí)[1]，其中B級(jí)2例，C級(jí)6例，D級(jí)30例，E級(jí)38例。

1.2 手術(shù)方法采用氣管內(nèi)插管麻醉，根據(jù)病變部位采用不同的手術(shù)入路。胸椎結(jié)核采用胸膜外入路，胸腰段取經(jīng)胸腹膜后入路，腰椎病變?nèi)∧I切口經(jīng)腹膜后入路，下腰椎采用倒“八”字切口，腹膜外入路。胸椎及胸腰段需切除與病椎相連的肋骨，撐開(kāi)器撐開(kāi)擴(kuò)大手術(shù)視野，吸引器徹底吸干膿液，刮匙刮除病變的干酪樣壞死組織。將骨鑿鑿除病變的椎體，直至顯露健康骨的外觀，根據(jù)骨缺損的大小及高度選擇鈦籠的大小及高度，將切除的肋骨或髂骨聯(lián)合異體骨作為椎間植骨材料，弄成顆粒狀并填充鈦籠。植入鈦籠，選擇合適長(zhǎng)度的鈦板，按釘?shù)楞@孔、攻絲、扭入合適長(zhǎng)度的螺釘固定，觀察鈦籠及鈦板位置好。用雙氧水及生理鹽水沖洗創(chuàng)面，放入異煙肼及鏈霉素各2支，關(guān)閉切口，術(shù)畢。

2 結(jié)果

本組76例患者術(shù)后病理回報(bào)均符合結(jié)核診斷，手術(shù)時(shí)間90～150 min(平均120 min)；手術(shù)出血150～800 ml(平均350 ml)；術(shù)后3～5 d復(fù)查X線片及CT，臥床休息1～2周，并適當(dāng)在床上進(jìn)行四肢關(guān)節(jié)功能鍛煉，根據(jù)患者內(nèi)固定穩(wěn)定情況決定下地時(shí)間，如內(nèi)固定穩(wěn)固，一般1周后可佩帶支具扶拐下地負(fù)重站立及行走訓(xùn)練，骨質(zhì)疏松的患者適當(dāng)延長(zhǎng)。術(shù)后給予四聯(lián)抗結(jié)核藥物，藥物治療持續(xù)9～18個(gè)月，術(shù)后每周復(fù)查血常規(guī)、肝功能、血沉，連續(xù)3周。出院后每個(gè)月定時(shí)門診復(fù)診。經(jīng)9～36個(gè)月(平均12個(gè)月)的隨訪，植骨均融合,內(nèi)固定無(wú)斷裂及松動(dòng)，病變無(wú)復(fù)發(fā)，腰椎后凸畸形得以矯正。術(shù)后Franke1分級(jí)C級(jí)2例，D級(jí)6例，E級(jí)68例。

3 討論

脊柱結(jié)核是骨科常見(jiàn)病，約占骨與關(guān)節(jié)結(jié)核的一半，其中腰椎結(jié)核最多見(jiàn)，其次為胸腰段、胸椎、骶椎、頸椎。脊柱結(jié)核治療分為藥物保守治療和外科手術(shù)治療[2]。目前治療脊柱結(jié)核主要手術(shù)方式有：經(jīng)前路病灶清除、椎體間植骨融合并前路內(nèi)固定術(shù)；經(jīng)后路病灶清除后路內(nèi)固定術(shù)；經(jīng)后路內(nèi)固定并前路切除、椎體間植骨融合術(shù)。而脊柱結(jié)核手術(shù)主要目的是徹底將結(jié)核病灶清除、從而使壓迫的脊髓減壓、同時(shí)預(yù)防和矯正脊柱后凸畸形，重建脊柱的穩(wěn)定性。

采用前路內(nèi)固定系統(tǒng)的優(yōu)越性在于[3]：(1)病灶清除徹底，脊柱解壓充分，重建脊柱穩(wěn)定性效果可靠，術(shù)后通常不需要牢固的外固定，僅需要腰背部支具保護(hù)即可早期下地活動(dòng)；(2)只需一個(gè)手術(shù)切口，術(shù)中不用翻身，可縮短手術(shù)時(shí)間；(3)其本身具有很好的撐開(kāi)功能，有利于恢復(fù)椎體的高度，可矯正脊柱的后凸畸形；(4)內(nèi)固定器械系統(tǒng)采用純鈦制成，具有優(yōu)良的生物相容性和耐腐蝕性，不易發(fā)生排斥反應(yīng)，且可直接防止植骨塊及鈦籠脫出，便于術(shù)后CT及MRI復(fù)查。同時(shí)，采用前路手術(shù)切口，能廣泛暴露范圍手術(shù)視野，直視下能將病灶徹底清除，術(shù)中止血方便，出血少，手術(shù)時(shí)間短，同時(shí)置釘方便，不用術(shù)中C臂定位。對(duì)于結(jié)核病灶對(duì)神經(jīng)及脊髓受壓嚴(yán)重的患者，局部結(jié)核病灶的徹底清除是成功的關(guān)鍵。前路手術(shù)減壓更徹底，直視下保護(hù)脊髓及神經(jīng)根，更安全可靠，有利于神經(jīng)及脊髓的修復(fù)[4]。

從力學(xué)角度看，脊柱由前中后柱構(gòu)成，脊柱的加壓側(cè)在前中柱，張力側(cè)在后柱，因此前路椎體間內(nèi)固定主要起支撐帶作用，而后路內(nèi)固定主要起張力帶作用，前路病灶清除植骨內(nèi)固定更符合生物力學(xué)固定原則，從而減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[5]。雖然前路手術(shù)有很多優(yōu)點(diǎn)，但要掌握適應(yīng)證[6]。筆者認(rèn)為：采用何種手術(shù)入路方式，應(yīng)根據(jù)患者的病灶決定，其各有優(yōu)缺點(diǎn)。

本組76例患者均采用一期前路病灶清除、鈦籠植骨鈦板內(nèi)固定，固定可靠，植骨融合率高，療效滿意。

[1]蔣協(xié)遠(yuǎn),王大偉,韓士章.骨科臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:91.

[2]向陽(yáng),李正云.38例胸腰椎結(jié)核前路手術(shù)治療的臨床分析[J].重慶醫(yī)學(xué),2010,39(6):762-764.

[3]霍洪軍,邢文華,楊學(xué)軍,等.脊柱結(jié)核手術(shù)治療方式的選擇[J].中國(guó)脊柱脊髓雜志,2011,21(10):819-824.

[4]梁天龍,蔣禮源,肖增明.側(cè)前方入路一期病灶清除植骨內(nèi)固定治療腰椎結(jié)核[J].臨床骨科雜志2010,13(5):486-488.

[5]李開(kāi)靜,何忠.病灶清除植骨前路聯(lián)合內(nèi)固定治療胸腰椎結(jié)核[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2008,3(10):44-46.

[6]李娟,周健,董健,等.單純后路病灶清除植骨內(nèi)固定治療胸腰椎結(jié)核[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)外科,2009,2(6):453-458.

R681.5

A

1003—6350（2013）03—0397—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2013.03.0173

2012-09-01)

2011年廣西百色市科學(xué)研究與技術(shù)開(kāi)發(fā)計(jì)劃項(xiàng)目（編號(hào)：20110816B）

蘇國(guó)生。E-mail：suguoshengv@sina.com