張志剛，廖小卒，林宏凱

(中山市人民醫(yī)院麻醉科，廣東中山528403)

·論著·

Narcotrend在體外循環(huán)心臟手術(shù)麻醉中的應(yīng)用

張志剛，廖小卒，林宏凱

(中山市人民醫(yī)院麻醉科，廣東中山528403)

目的探討Narcotrend在體外循環(huán)心臟手術(shù)麻醉中應(yīng)用的安全性和優(yōu)越性。方法40例行體外循環(huán)心臟外手術(shù)患者隨機(jī)分為A，B兩組，A組為傳統(tǒng)方法給藥組，B組為Narcotrend指導(dǎo)下給藥組。記錄A，B兩組患者患者麻醉誘導(dǎo)前(T1)，插管后2 min(T2)，CPB前(T3)，主動(dòng)脈阻斷后10 min(T4)，停機(jī)后10 min(T5)的血壓，心率，CVP和Narcotrend指數(shù)。統(tǒng)計(jì)患者的異丙酚，七氟醚用量，及術(shù)后72 h患者的精神癥狀。結(jié)果A組Narcotrend指數(shù)在T2，T3，T4，T5明顯低于B組(P＜0.05)，尤其是在體外循環(huán)期間A組的Narcotrend指數(shù)下降幅度顯著大于B組。A，B兩組的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，兩者之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。A組異丙酚，七氟醚用量明顯多于B組(P＜0.05)，術(shù)后72 h隨訪，A，B兩組患者均未出現(xiàn)術(shù)中知曉和精神異常。結(jié)論Narcotrend能安全的在體外循環(huán)心臟手術(shù)麻醉中應(yīng)用，Narcotrend的應(yīng)用能減少麻醉藥的用量和防止過深的麻醉，指導(dǎo)心臟麻醉過程中的合理用藥。

Narcotrend；體外循環(huán)；心臟手術(shù)；麻醉

麻醉深度監(jiān)測(cè)技術(shù)的發(fā)展為科學(xué)合理實(shí)施麻醉、滿足患者安全舒適的要求提供了有效技術(shù)手段。Narcotrend(NT)是一種新型麻醉深度監(jiān)測(cè)儀，它以原始腦電數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，采用多變量統(tǒng)計(jì)方法將腦電圖分為A(清醒)到F(最深程度麻醉)6級(jí)及14個(gè)亞級(jí)；同時(shí)使用0～100無量綱指數(shù)(100代表清醒，0代表最深程度麻醉)[1]。在以往的研究中Narcotrend主要應(yīng)用于一些非心臟外科手術(shù)中，由于實(shí)施心臟手術(shù)的患者常常心功能儲(chǔ)備欠佳，麻醉藥物的選擇與使用有一定的特殊性，而且心臟外科手術(shù)常常需要在體外循環(huán)輔助下進(jìn)行，體外循環(huán)作為一種非生理性灌注對(duì)人體產(chǎn)生影響。本研究通過Narcotrend在體外循環(huán)心臟手術(shù)麻醉中的應(yīng)用，指導(dǎo)心臟手術(shù)麻醉用藥來探討Narcotrend在體外循環(huán)心臟手術(shù)麻醉中應(yīng)用的安全性和優(yōu)越性。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇中山市人民醫(yī)院2012年2～6月行體外循環(huán)心臟外手術(shù)患者40例，年齡35～65歲，所有患者ASAⅡ～Ⅲ級(jí)，實(shí)施的手術(shù)為瓣膜置換術(shù)。排除具有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病史或腦血管疾病、神經(jīng)精神疾病者和肝腎功能異常者。40例患者隨機(jī)分為A，B兩組，A組為傳統(tǒng)方法給藥組，B組為Narcotrend指導(dǎo)下給藥組。

1.2 方法兩組患者術(shù)前均常規(guī)禁食8～12 h，術(shù)前0.5 h肌注哌替啶1 mg/kg，東莨菪堿0.3 mg。入室后常規(guī)建立靜脈通道，監(jiān)測(cè)生命體征，清醒下建立動(dòng)脈有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)，用酒精及專用乳液清潔前額皮膚，待干燥后在盡量靠近發(fā)跡線處粘貼3個(gè)NT專用電極，連接NT麻醉深度監(jiān)測(cè)儀確保皮膚電阻＜5.0 kΩ、各電阻間差值＜3.0 kΩ，以數(shù)據(jù)出現(xiàn)3 min后NT數(shù)值作為入室基礎(chǔ)值(對(duì)外界刺激無反應(yīng)數(shù)值)。麻醉誘導(dǎo)：A組：咪唑安定0.1 mg/kg，芬太尼5～10 μg/kg，順式阿曲庫銨0.3 mg/kg。B組：咪唑安定0.05～0.15 mg/kg，芬太尼5～10 μg/kg，順式阿曲庫銨0.3 mg/kg。氣管插管后設(shè)置潮氣量8～10 ml/kg、頻率12次/min、吸呼比1:2。控制呼吸，呼氣末二氧化碳維持在35～45 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)。麻醉維持：非體外循環(huán)期間吸入七氟醚，體外循環(huán)期間異丙酚6～10 mg/(kg·h)持續(xù)泵入。B組根據(jù)NT麻醉深度監(jiān)測(cè)儀指導(dǎo)給予麻醉藥，維持Narcotrend指數(shù)在D2-E2。A組根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)和麻醉經(jīng)驗(yàn)來調(diào)節(jié)麻醉藥物。判斷方法為：根據(jù)患者心率、血壓的變化以及是否出汗、流淚等情況來評(píng)估麻醉深度。所有患者在切皮前，鋸胸骨前及轉(zhuǎn)流前給予芬太尼2 μg/kg，間斷注射順式阿曲庫銨。體外循環(huán)預(yù)充芬太尼0.5 μg/ml。血流動(dòng)力學(xué)評(píng)價(jià)根據(jù)Garrioch等[2]定義法：動(dòng)脈收縮壓大于基礎(chǔ)血壓40 mmHg為高血壓，小于基礎(chǔ)血壓40 mmHg為低血壓，心率＞100次/min為心動(dòng)過速，＜45次/min為心動(dòng)過緩。低血壓時(shí)，在A組，首先進(jìn)行液體容量替代治療，并且減淺麻醉，最后應(yīng)用血管活性藥物如多巴胺。在B組，首先現(xiàn)在液體容量替代治療，然后應(yīng)用血管活性藥物如多巴胺，所有患者出現(xiàn)心動(dòng)過緩靜脈注射阿托品?；颊叱霈F(xiàn)高血壓，在A組，首先加深麻醉，最后應(yīng)用血管活性藥物。在B組，根據(jù)Narcotrend指數(shù)來調(diào)節(jié)麻醉深度然后應(yīng)用血管活性藥物如。患者體外循環(huán)期間轉(zhuǎn)流量60～100 ml/(kg·min)，中度血液稀釋(Hct：22%～25%)，全身血流降溫至30℃左右時(shí)阻斷升主動(dòng)脈，主動(dòng)脈根部灌注含鉀冷停跳液，心臟局部放置冰屑。

1.3 記錄參數(shù)記錄A、B兩組患者麻醉誘導(dǎo)前(T1)，插管后2 min(T2)，CPB前(T3)，主動(dòng)脈阻斷后10 min(T4)，停機(jī)后10 min(T5)的血壓、心率、CVP和Narcotrend指數(shù)。統(tǒng)計(jì)患者的異丙酚，七氟醚用量(七氟醚用量ml=氧流量×揮發(fā)罐刻度×3.3=每小時(shí)麻醉藥用量的毫升數(shù)[3])，及術(shù)后72 h患者的精神癥狀。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，配對(duì)樣本采用T檢驗(yàn)，多樣本比較常用方差分析，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較A，B兩組患者的性別、年齡、體重、升主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、體外循環(huán)時(shí)間和手術(shù)時(shí)間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

2.2 麻醉期間各時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)及Narcotrend指數(shù)變化A組Narcotrend指數(shù)在T2、T3、T4、T5明顯低于B組(P＜0.05)，尤其是在體外循環(huán)期間A組的Narcotrend指數(shù)下降幅度顯著大于B組。A，B兩組的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，兩組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

表1 兩組患者一般資料

表1 兩組患者一般資料

表2 兩組患者麻醉期間各時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)及Narcotrend指數(shù)變化

表2 兩組患者麻醉期間各時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)及Narcotrend指數(shù)變化

注：Narcotrend指數(shù)變化，與B組比較，aP＞0.05，bP＜0.05。

2.3 麻醉藥用量比較A組七氟醚、異丙酚用量為(40.10±7.07)ml和(480.65±78.41)mg，B組分別為(31.95±4.80)ml和(360.60±48.94)mg，A組明顯多于B組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.4 隨訪術(shù)后72 h隨訪，A，B兩組患者均未出現(xiàn)術(shù)中知曉和精神異常。

3 討論

通過腦電分析技術(shù)來評(píng)估麻醉深度的設(shè)備如今已經(jīng)引起廣泛興趣。這些設(shè)備的應(yīng)用可以防止術(shù)中知曉和麻醉藥物的不合理使用，并且能使患者更加快速的蘇醒[4-6]。腦電雙頻指數(shù)(BIS)和其他的一些監(jiān)測(cè)的研究已經(jīng)較廣泛，Nareotrend腦電監(jiān)測(cè)儀是一種新的以腦電分析為基礎(chǔ)的的麻醉深度監(jiān)測(cè)儀。有研究顯示NI與腦電雙頻指數(shù)(BIS)相關(guān)性甚好[1，7]，可顯示患者麻醉和鎮(zhèn)靜深度，指導(dǎo)個(gè)體化麻醉藥/鎮(zhèn)靜藥用量調(diào)節(jié)。但也有研究顯示Nareotrend不能區(qū)分清醒和無意識(shí)[7]。既往臨床麻醉醫(yī)師多根據(jù)患者心率、血壓的變化以及是否出汗、流淚等情況來評(píng)估麻醉深度。無法直接量化評(píng)估患者術(shù)中的意識(shí)狀況。心臟手術(shù)中，特別是體外循環(huán)過程中，血壓、心率受轉(zhuǎn)流和藥物等影響，難以反映患者的麻醉深度，因此需要相應(yīng)的儀器來評(píng)估麻醉深度。

本研究顯示傳統(tǒng)的心臟手術(shù)麻醉管理方法使麻醉深度過深，麻醉用量過大。本研究顯示，應(yīng)用Nareotrend來指導(dǎo)麻醉以后，患者的麻醉藥物用量減少，與Weber等[8]的研究相一致。本研究顯示體外循環(huán)期間患者需要的麻醉藥劑量較低，明顯小于傳統(tǒng)的給藥劑量，A組患者在低溫轉(zhuǎn)流期間麻醉深度往往過深，到達(dá)F1，與呂曉明等[9]的研究相一致，這可能是因?yàn)轶w外循環(huán)過程中的低體溫抑制了患者的腦電活動(dòng)。傳統(tǒng)上認(rèn)為，體外循環(huán)開始后，患者體內(nèi)的血液與機(jī)器內(nèi)的轉(zhuǎn)流液相混合，可以導(dǎo)致麻醉藥物的血藥濃度迅速下降從而導(dǎo)致患者麻醉深度變淺。但是轉(zhuǎn)流開始后的低體溫降低了腦組織代謝和腦電活動(dòng)，此時(shí)患者的麻醉深度更多的取決于低體溫而非麻醉藥物的血藥度。

綜上所述，Narcotrend能安全的在體外循環(huán)心臟手術(shù)麻醉中應(yīng)用，Narcotrend的應(yīng)用能減少麻醉藥的用量和防止過深的麻醉，指導(dǎo)心臟麻醉過程中的合理用藥。

[1]Kreuer S,Biedler A,Larsen R,et al.The Narcotrend a new EEG monitor designed to measure the depth of anaesthesia.Acomparison with bispectral index monitoring during propofol remifen-tanil anaesthesia[J].Anaesthesist,2001,50:921-925.

[2]Garrioch MA,Fitch W.Anaesthesia for carotid artery surgery[J].Br JAnaesth,1993,71:569-579.

[3]莊心良,曾因明.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006: 256.

[4]Gan TJ,Glass PS,Windsor A,et al.Bispectral index monitoringallows faster emergence and improved recovery from propofol,alfentanil,and nitrous oxide anesthesia[J].Anesthesiology 1997,87: 808-815.

[5]Kreuer S,Biedler A,Larsen R,et al.Narcotrend monitoringallows faster emergence and a reduction of drug consumption in propofol-remifentanil anaesthesia[J].Anesthesiology,2003,99(1):34-41.

[6]Wilhelm W,Kreuer S,Larsen R,et al.Narcotrend EEG monitoring during total intravenous anaesthesia in 4 630 patients[J].Anaesthesist,2002,51(12):980-988.

[7]Bialas P,Wilhelm W,Grundmann U,et a1.Comparability of Narcotrend TM index and bispectral index during propofol anaesthesia [J].Br JAnaesth,2004,93:235-240.

[8]Weber F,Pohl F,Hollnberger H,et al.Impact of the Narcotrend Index on propofol consumption and emergence times during total intravenous anaesthesia with propofol and remifentanil in children:a clinical utility study[J].Eur J Anaesthesiol,2005,22 (10):741-747.

[9]呂曉明,李睿坤,高成杰,等.Narcotrend腦電監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè)體外循環(huán)心臟手術(shù)麻醉深度[J].實(shí)用醫(yī)藥雜志,2010,27(11):990-991.

Application of Narcotrend in anesthesia for cardiac surgery with cardiopulmonary bypass.

ZHANG Zhi-gang, LIAO Xiao-zu,LIN Hong-kai.Departments of Anesthesiology,People's Hospital of Zhongshan City,Zhongshan 528403, Guangdong,CHINA

ObjectiveTo explore the safety and advantages of applying Narcotrend in anesthesia for cardiac surgery with cardiopulmonary bypass(CPB).MethodsForty patients who underwent cardiac surgery with cardiopulmonary bypass were randomly divided into two groups.Patients in group A appied traditional method for treatment, while those in group B were treated under Narcotrend guidance.The blood pressure,heart rate,CVP and Narcotrend index were recorded before anesthesia induction(T1),2 minutes after intubation(T2),before CPB(T3),10 minutes after aortic blocking(T4),and 10 minutes after stopping CPB(T5).The dosage of propofol and sevoflurane,patients’mental symptoms after 72 hours were investigated.ResultsThe Narcotrend indexes was significantly lower in group A than group B(P＜0.05),especially during cardiopulmonary bypass.The hemodynamic indexes were stable,showing no statistically significant difference between the two groups(P＞0.05).The dosage of propofol,sevoflurane was significantly more in the group A than group B(P＜0.05).72 hours after surgery,no intraoperative awareness and mental disorders were found in the two groups.ConclusionNarcotrend is safe to be applied in anesthesia for cardiac surgery with cardiopulmonary bypass.The application of Narcotrend can reduce the dosage of the anesthetics and prevent deep anesthesia,and guide the rational use of drugs during anesthesia for cardiac surgery.

Narcotrend;Cardiopulmonary bypass(CPB);Cardiac surgery;Anesthesia

R654.2

A

1003—6350（2013）03—0369—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2013.03.0161

2012-08-23)

張志剛。E-mail：liaoxiaozu@163.com