陳 勇，李素貞，李光武，陳向瓊

(海南醫(yī)學院附屬醫(yī)院口腔修復科，海南 ?？?570102)

臨床牙冠較短(<5 mm)且缺損范圍較大的磨牙通常行樁核冠修復，其冠固位力不足易脫落，通過牙體預備時使軸壁相互平行、制作軸溝及針道等措施可增強固位力及抗力，但對牙冠較短的牙齒作用不大[1]，或增加基牙ó齦距使用金屬冠設計也影響了美觀。插銷式金瓷嵌體冠同時兼顧了嵌體和樁冠的優(yōu)點，通過剩余牙體各軸壁的冠外固位、髓腔的冠內固位以及根管固位獲得固位力，還極大的恢復了美觀，避免了單純部分冠邊緣線較長易齲壞和單純全冠修復短冠基牙固位力不足的缺點。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年11月至2011年7月在海南醫(yī)學院附屬醫(yī)院口腔修復科就診的13例患者13顆短冠磨牙為研究對象。男性5例，女性8例，年齡22～48歲。患牙納入要求 齦距離＜5 mm；大面積缺損，部分缺損可位于齦下0.5 mm以內；不行牙冠延長術；X線顯示患牙經過完善的根管治療，1周無臨床癥狀，根尖陰影觀察3個月后陰影減??；無牙周病或只有輕度的牙槽骨吸收經過完善牙周治療后病變停止。

1.2 修復方法

1.2.2 根管預備 常規(guī)根管預備器械與方法。根據X線及根充記錄評估根備走向和長度。選擇和制備主體樁道及插銷樁樁道：插銷樁道選擇較粗的根管沿著根管的自然走向，保證不側穿的情況下盡量延長，根尖留至少4 mm的充填物；主體樁道選擇較細的根管，與就位道一致，在保證牙根根管周壁組織夠厚情況下盡量延長長度和加大直徑。如果某側壁存留牙體組織較多，選擇同側根管作為主體樁道，預備方向與就位道一致，在保證牙根根管周壁組織夠厚情況下盡量延長長度和加大直徑，而插銷樁樁道沿著基牙根管的自然走向，保證不側穿的情況下盡量延長，根尖留至少4 mm的充填物。

1.2.3 取模 采用瓊脂和藻酸鹽印模材料聯(lián)合制取印模，灌注超硬石膏模型(見圖2)，VITA比色板比色。

圖2 牙體制備后模型像

1.2.4 制作修復體 送加工廠間接法制作插銷式鈷鉻合金烤瓷嵌體冠(見圖3、圖4)。

圖3 金瓷嵌體冠像

圖4 插銷式金瓷嵌體冠像

1.2.5 試戴及粘結 試戴(見圖5)，采用玻璃離子粘固。1 h后磨除插銷樁高于ó面部分以及冠內2 mm，玻璃離子充填，調，拋光。

圖5 金瓷嵌體冠口內像

1.3 療效評價 修復完成6個月、1年、2年后復查療效

2 結果

修復13例患牙復查時間最長24個月，最短6個月，均無自覺癥狀，修復體完整，無繼發(fā)齲，無松動、脫落，無牙折，邊緣密合，齦緣無紅腫，患牙無叩痛，咀嚼功能好。

3 討論

隨著根管治療和修復手段的改進和提高，最大限度地保存殘根殘冠是口腔修復學發(fā)展的必然要求。有一些患牙臨床ó齦距離＜5 mm，咬合緊，常規(guī)采用樁核冠修復，冠固位力不足而易脫落，如果出現(xiàn)根管彎曲、根短或根管鈣化等情況導致樁道長度不夠，樁核固位不足脫落，且可能因為增加基牙ó齦距采用金屬全冠設計而影響美觀。

磨牙髓室呈立方形，髓室底在頸緣下約2 mm，采用嵌體冠修復，嵌體作為冠內固位體利用髓腔固位，全冠作為冠外固位體利用剩余基牙外側軸壁固位，以及兩者之間形成的內外機械嵌合力和制鎖作用，可為全冠提供良好的固位力，而且其頸環(huán)包繞牙體形成箍效應要優(yōu)于冠包繞牙體[2]，髓室再預備可獲得臨床滿意的固位[3]，已獲得良好的臨床療效[3-5]。但是有一些缺損較大，去凈齲壞組織和薄壁弱尖后剩余牙體組織不足，無法預備出良好的髓腔洞形使得髓腔軸壁外展角過大，降低了髓腔內固位。其次，有的軸壁缺損位于齦下，完整的髓腔深度較淺，使得嵌體冠固位仍顯不足，而磨牙的多根管方向與就位道方向往往不一致，難以獲得足夠的根管固位力。插銷式嵌體冠的根管固位及抗力原理同插銷式分體樁核，它不受根管方向不一致的影響。有研究認為2個根管樁能顯著增加固位力[6]，髓腔和互成角度有制鎖作用的2根管樁能滿足修復體的固位需要[7]，因而本研究采用髓腔、2根管和殘余冠部牙體外側軸壁固位是可行的。

牙體嚴重缺損，牙本質肩領不足，會使得牙本質應力集中于頸緣[8]，降低了樁核冠箍效應和牙齒的抗折裂能力。臨床上可采用冠延長術獲得足夠牙本質肩領，但患者往往因費用及對手術的恐懼而不接受，也有研究認為冠延長把冠邊緣向根方移動2 mm所獲得的牙本質肩領會導致牙體抗靜態(tài)載荷的能力下降[9]。髓腔、剩余牙體的軸面以及根管的預備均會大大降低殘余牙體組織的抗力，短樁嵌體冠三位有限元實驗提示樁長度越短，牙體應力峰值從根頸部趨向于頸緣[10]，使得頸部牙體組織不足的牙折裂概率增大，因而剩余各軸壁牙體組織厚度的要求對于修復體的預后影響，有待進一步觀察和比較。雖然不同病例頸部牙體厚度不同，有些軸壁不能獲得足夠的牙本質肩領和肩臺，強行預備肩臺會削弱剩余牙體的抗力，因此本研究制備短斜面以增加邊緣密合性，減少邊緣微滲漏，防止繼發(fā)齲。髓室內嵌體、冠的環(huán)抱、殘余冠部牙體組織及根管共同構成插銷式嵌體冠的抗力體系，插銷式嵌體冠將部分應力分散于牙根，降低了頸部牙體組織不足的基牙冠折概率，但同時增加了根折概率。本研究沒有發(fā)現(xiàn)牙折，可能與觀察例數不夠、觀察時間不夠長、盡量保留足夠厚度牙體組織及應力分散等因素有關。

牙周和根尖的健康是修復前和修復過程中的注意事項，以防止修復后出現(xiàn)食物嵌塞和根管治療失敗需要拆除修復體來重新根管治療和建立新的鄰接關系，因為插銷式金瓷嵌體冠的拆除是非常困難的。

插銷樁與冠主體之間的粘固劑在口腔環(huán)境如溫度、唾液以及應力的作用下溶解導致微滲漏對遠期預后的影響有待進一步研究。貴金屬鑄造精度高，邊緣密合性好，本研究均采用插銷式鈷鉻合金嵌體冠修復，如其能與貴金屬的修復效果對比將有助于臨床選擇性價比高的修復體。插銷式金瓷嵌體冠修復短冠磨牙簡單易行，復診次數少，費用相對較低，相對美觀，容易被患者接受，是一種經濟快捷的修復方法。插銷式金瓷嵌體冠修復崩瓷后二次修復困難，臨床上應嚴格適應證，必要時可改為插銷式金屬樁冠。

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