楊勇，董云

（邢臺市人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科手外科1、重癥醫(yī)學科2，河北邢臺054031）

·論著·

負壓封閉引流結合抗生素灌洗治療足部軟組織缺損療效分析

楊勇1，董云2

（邢臺市人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科手外科1、重癥醫(yī)學科2，河北邢臺054031）

目的觀察負壓封閉引流結合抗生素灌洗技術治療足部皮膚軟組織缺損的療效。方法采用負壓封閉引流結合抗生素灌洗技術治療18例足部皮膚軟組織缺損患者，觀察創(chuàng)面肉芽生長情況，總結歸納治療過程中的要點，并提出相應的技術處理辦法。結果18例患者創(chuàng)面肉芽均生長良好，經游離植皮修復創(chuàng)面，恢復滿意。結論負壓封閉引流結合抗生素灌洗技術能夠進一步降低感染率，促進創(chuàng)面愈合，是治療足部皮膚軟組織缺損的良好方法，對于技術要點和處理方法細節(jié)上的把握有助于提高治愈率。

負壓封閉引流；抗生素灌洗；軟組織缺損；植皮

足部皮膚軟組織缺損是臨床上的常見病例，常合并有肌腱血管損傷甚至骨質外露，并且由于足部本身血液循環(huán)較差，導致傷口愈合慢，處理較為棘手。筆者2011年2～12月采用負壓封閉引流系統(tǒng)(Vacuum sealing drainage，VSD)結合抗生素灌洗技術治療足部大面積皮膚軟組織缺損，取得滿意效果，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料本組18例，男性10例，女性8例，年齡19～48歲，平均31歲；右足7例，左足11例，皮膚軟組織的缺損范圍包括皮膚全層缺損，累及肌腱及合并骨折等，足背部缺損5例，足底部缺損10例，足背合并足底部缺損3例。

1.2 方法

1.2.1 材料(1)VSD醫(yī)用泡沫材料：選用武漢維斯第醫(yī)用科技有限公司生產的聚乙烯酒精水化海藻鹽泡沫；(2)生物半透性粘貼薄膜：選用英國施樂輝(S＆N)公司生產的具有單方向透氣功能的透明薄膜；(3)負壓引流裝置：接中心負壓吸引；(4)一次性抗返流負壓吸引瓶：北京海思森特醫(yī)療器械有限公司生產；(5)抗生素：根據引流液細菌培養(yǎng)結果選用，如果暫時無藥敏結果匯報，則采用生理鹽水500 ml慶大霉素16 U單位灌洗。

1.2.2 手術方法術前充分評估患者足部損傷情況，術中進行徹底清創(chuàng)，若合并骨折脫位則給予克氏針固定，術畢應用VSD敷料覆蓋創(chuàng)面，并在敷料中預置抗生素沖洗管。根據創(chuàng)面大小縫合固定，粘貼半透膜，連接三通管，將多根引流管合并一個出口[1]，連接至無菌負壓引流瓶后與中心負壓相連，壓力保持于125～450 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，然后觀察管型是否存在，有無漏氣，薄膜下無液體積聚。

1.2.3 抗生素灌洗方法術后每日收集更換一次性負壓吸引瓶，收集引流液送細菌培養(yǎng)，依據細菌培養(yǎng)結果將敏感抗生素配置成抗生素溶液型VSD灌洗，1次/d。具體方法：先夾閉負壓吸引管，再將抗生素溶液沿預置引流管灌注，觀察敷料內溶液充滿后，開啟負壓，調節(jié)負壓維持在較低壓力，約70 mmHg，然后將溶液持續(xù)灌洗，沖洗完畢后封閉灌洗管。

1.2.4 創(chuàng)面的觀察與處理5～9 d后在手術室拆除VSD，檢查創(chuàng)面，如果肉芽組織生長飽滿，鮮紅嫩活，則直接進行游離植皮，若肉芽組織尚未達到要求，則更換VSD敷料再次吸引，至創(chuàng)面新鮮后行植皮手術。

2 結果

本組15例患者使用VSD封閉引流后平均7 d拆除，另有3例因肉芽生長緩慢應用2次，治療后肉芽組織生長良好，創(chuàng)面新鮮，無膿性分泌物及滲液，為植皮手術修復提供了良好的基礎。隨訪6個月～1年發(fā)現(xiàn)，傷足植皮區(qū)外觀質地良好，骨折愈合可，未發(fā)生骨髓炎，無皮膚破潰及竇道形成，療效滿意，患者對足部的功能恢復均滿意，見圖1。

圖1 應用VSD結合結合抗生素灌洗治療前后對比

3 討論

3.1 足部皮膚軟組織缺損的修復意義近年來，隨著交通運輸業(yè)和工業(yè)的發(fā)展，高能量創(chuàng)傷所致的足部皮膚軟組織缺損病例日益增多，其共同特點包括損傷范圍大，軟組織破壞嚴重，多伴有開放性骨折。第一軍醫(yī)大學南方醫(yī)院骨科對足部軟組織缺損的區(qū)域劃分為六區(qū)，Ⅰ區(qū)：踝前區(qū)；Ⅱ區(qū)：踝后區(qū)；Ⅲ區(qū)：足背區(qū)；Ⅳ區(qū)足底區(qū)；Ⅴ區(qū)：趾背區(qū)；Ⅵ區(qū)趾底區(qū)[2]。無論哪一區(qū)出現(xiàn)損傷，首先要解決的就是缺損的修復問題，但因足部血運較差，一旦發(fā)生較大面積的皮膚軟組織缺損，以往伴隨而來的經常就是創(chuàng)面修復緩慢甚至進行性壞死。另外，足部是人體最重要的支撐區(qū)域，依據足部皮膚軟組織的功能要求，對于足部皮膚軟組織缺損的修復要充分考慮到軟組織的厚度、耐磨性與耐壓性，在此基礎上，有一定的感覺存在，并有良好的外觀才會使患者更加滿意。既要修復好，又要保證一定的功能，這對臨床醫(yī)生提出了很高的要求。

3.2 VSD結合抗生素灌洗方法的優(yōu)點①全程采用VSD負壓吸引，簡化了創(chuàng)面的處理，減輕了醫(yī)務人員的工作量，明顯加快了組織腫脹消退[3-4]，持續(xù)的負壓吸引將乳酸及滲液可以有效去除，進一步保證了創(chuàng)面在愈合時所需的營養(yǎng)成分，促進血流與新生血管的形成，改變局部循環(huán)，促進肉芽組織的生長。②以往，局部應用抗生素并不被提倡，但隨著醫(yī)務人員的認識深入，局部應用抗生素的療效已被逐漸認可，王東霞等[5]局部外用抗生素治療超過8 h的軟組織外傷收到了良好效果。③經過不斷地臨床實踐，VSD技術現(xiàn)已成為治療軟組織缺損的有效方法[6]，陳川等[7]認為，VSD技術治療中，抗厭氧菌感染不應忽視。雖然VSD特殊的結構保證了滲出液能夠得到充分引流，但足部損傷后滲出較多，有可能對敷料造成堵塞，形成一個厭氧的環(huán)境，且負壓環(huán)境本身對于厭氧菌的生長來說也是有利的，有可能造成負壓吸引失效，導致需立即更換VSD，延長抗生素使用時間及住院時間。將VSD技術與抗生素封閉灌洗技術相結合后，則可避免此種情況發(fā)生。④局部高濃度的抗生素可對感染起到有效地控制作用，并且可以避免長期全身應用抗生素的不良反應，更有針對性，而灌洗液的沖洗過程中，也能夠促進炎性物質的引流，避免堵塞敷料，延長了VSD的使用時間。

3.3 VSD結合抗生素灌洗的注意事項①粘貼半透膜之前需預置抗生素灌洗管，每次灌洗前需對管口進行嚴格消毒；②一次性負壓引流瓶需每日進行更換，因此引流瓶具有抗返流特性，故更換時不會造成逆行感染。將引流液留取標本，連續(xù)3 d送檢細菌培養(yǎng)及藥敏試驗，并結合血象等結果，可對創(chuàng)面情況行進一步評估，對下一步進行抗生素灌洗起到重要作用；③抗生素灌洗前應先夾閉負壓吸引管，再將抗生素溶液沿預置引流管灌注，觀察敷料內溶液充滿，表明抗生素已對創(chuàng)面達到充分浸潤，此時再開啟負壓，調節(jié)負壓維持在較低壓力，約70 mmHg，便可達到持續(xù)封閉灌洗的目的。每日灌洗一次，并繼續(xù)監(jiān)測血象及引流液性質。

VSD結合抗生素灌洗技術可以有效控制足部創(chuàng)面的感染，對肉芽組織的生長有一定的促進作用，也為后期進行軟組織修復更能創(chuàng)造了良好條件，是治療足部皮膚軟組織缺損的良好方法，更好地把握技術要點和細節(jié)處理方法有助于提高治愈率。

[1]裘華德.負壓封閉引流技術[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2003: 54-57.

[2]周圍,周廣恒.足部創(chuàng)面區(qū)域性劃分及臨床修復[J].中華顯微外科雜志,1997,20(4):251-252.

[3]劉海蔭.局部和全身抗生素的聯(lián)合應用[J].戰(zhàn)傷參考資料,1992, (2):44.

[4]韓遵華,姚山川,蔡鵬.持續(xù)負壓封閉引流在大面積皮膚缺損中的應用[J].海南醫(yī)學,2009,20(9):77-79.

[5]王東霞,韓濤.超8小時傷口清創(chuàng)縫合合并抗生素局部外用療效觀察[J].臨床急診雜志,2007,8(4):245.

[6]孫士錦,姚元章,麻曉林,等.負壓封閉治療特殊部位創(chuàng)面42例療效分析[J].重慶醫(yī)學,2007,36(22):2257-2259.

[7]陳川,孫士錦,姚元章,等.負壓封閉引流聯(lián)合反植皮法治療嚴重創(chuàng)傷后大面積皮膚撕脫傷[J].重慶醫(yī)學,2010,5(39):1069-1073.

Clinial effect of vacuum sealing drainage combined with antibiotic perfusion in the treatment of soft tissue defect of foot.

YANG Yong1,DONG Yun2.Department of Orthopedic Surgery and Hand Surgery1,Intensive Care Unit2, Xingtai People's Hospital,Xingtai 054031,Hebei,CHINA

ObjectiveTo observe the clinical effect of vacuum sealing drainage combined with antibiotic perfusion in the treatment of soft tissue defect of foot.MethodsVacuum sealing drainage combined with antibiotic perfusion was applied to treat 18 patients with soft tissue defect in foot.The growing status of the wound granulation was observed,the key points of treatment were summarized,and the corresponding measures were proposed.ResultsThe patients'wound granulation grew well.Free skin grafts were performed to repair the wound.The recovery was satisfactory.ConclusionVacuum sealing drainage combined with antibiotic perfusion can further reduce the infection rate and promote wound healing,which is an effective way to treat soft tissue defect in foot.Good grasping of the key technique points and treatment details would improve the curative rate.

Vacuum sealing drainage;Antibiotic perfusion;Soft tissue defect;Skin grafts

R658.3

A

1003—6350（2013）03—0355—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2013.03.0156

2012-08-21)

河北省邢臺市科技支撐計劃項目（編號：2012ZC083）

楊勇。E-mail:coffee1981@126.com