李國(guó)棟 李樹(shù)霞

李國(guó)棟:男，大專(zhuān)，主治醫(yī)師，主任

經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)(Miles 手術(shù)) 是治療低位直腸癌的主要手術(shù)方式，在我國(guó)每年約有10 余萬(wàn)人因低位直腸癌行結(jié)腸造口手術(shù)，累計(jì)造口患者100 余萬(wàn)例［1］。腸造口術(shù)挽救了患者的生命，延長(zhǎng)了患者的生存期，但是由于手術(shù)改變了排便途徑，患者術(shù)后不能隨意控制糞便的排出，而且并發(fā)癥發(fā)生率很高，患者的身心承受著巨大的壓力，生活質(zhì)量明顯下降。2009年1月～2011年1月我院對(duì)35 例直腸癌患者實(shí)施了Miles 手術(shù)，圍手術(shù)期制訂了嚴(yán)格的護(hù)理管理方案，促進(jìn)了患者的康復(fù)，使患者的生存質(zhì)量明顯提高，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組患者35 例，其中男24 例，女11 例。年齡35～72歲。術(shù)后發(fā)生造瘺口狹窄1 例，缺血壞死1 例，造口周?chē)[出血2 例，造口周?chē)? 例，經(jīng)對(duì)癥處理，均康復(fù)出院。

2 圍手術(shù)期護(hù)理管理

2.1 心理護(hù)理 癌癥患者得知病情后會(huì)產(chǎn)生恐懼、焦慮、憤怒甚至絕望心理，在意識(shí)到造口要永久使用后，感覺(jué)身體形象發(fā)生了改變，嚴(yán)重傷害了患者的自尊，更會(huì)產(chǎn)生一系列的抑郁、自卑等不良情緒，不利于疾病的康復(fù)和預(yù)后。心理護(hù)理目的在于提高患者對(duì)永久性結(jié)腸造口的認(rèn)識(shí)和理解，提高患者自我護(hù)理的能力［2］，是其他各項(xiàng)治療護(hù)理的基礎(chǔ)和前提，具體如下:(1) 建立親切及相互信任的醫(yī)患、護(hù)患關(guān)系。通過(guò)熱情細(xì)致的入院宣教，科學(xué)客觀且通俗易懂的圍手術(shù)期健康教育，讓患者盡快熟悉醫(yī)院環(huán)境，消除消極情緒，與醫(yī)護(hù)人員建立指導(dǎo)合作型的醫(yī)患關(guān)系，積極地投入到自身的康復(fù)治療中。(2) 保證患者的治療環(huán)境安靜整潔，適宜修養(yǎng)，使患者身心始終處于舒適狀態(tài)。(3) 尊重患者的隱私，介紹疾病及造口的專(zhuān)業(yè)知識(shí)，請(qǐng)已經(jīng)康復(fù)的患者現(xiàn)身說(shuō)法，讓患者建立正確的知識(shí)體系，消除自卑、恐懼的消極心理，增強(qiáng)治愈疾病的自信心。(4) 建立健全的家庭及社會(huì)支持系統(tǒng)。家庭社會(huì)的理解、支持和幫助，可有效減少患者的恐懼、焦慮、自卑等社交障礙，增強(qiáng)患者重返社會(huì)的信心，使其盡快接近正常的生活和工作。(5) 教會(huì)患者造口護(hù)理技能，培養(yǎng)患者的自理能力，讓患者盡快回歸社會(huì)，重返工作崗位。

2.2 飲食指導(dǎo) 患者術(shù)后腸功能恢復(fù)后，即開(kāi)始進(jìn)食，從流食、半流食、軟食逐步過(guò)渡到普食，要營(yíng)養(yǎng)均衡，規(guī)律飲食，干濕分開(kāi)，細(xì)嚼慢咽，多進(jìn)高蛋白質(zhì)、高熱量、高維生素的飲食，如豆制品、蛋、魚(yú)及新鮮的水果蔬菜等，以加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，盡快恢復(fù)體質(zhì)。忌食辛辣、刺激性強(qiáng)、易產(chǎn)氣及粗纖維食物，如杏仁、瓜子、花生、馬鈴薯、山芋或甘薯及各種汽水、啤酒、洋蔥、大蒜、韭菜、大蔥等。還可進(jìn)食酸奶，以調(diào)節(jié)腸道菌群，并注意飲食衛(wèi)生，避免腹瀉、便秘的發(fā)生。合理的飲食，可使大便成形，并培養(yǎng)規(guī)律的排便習(xí)慣，有利于日常工作和生活。

2.3 造瘺口管理 患者造瘺口開(kāi)放后，即可使用造口袋。理想的造口用品應(yīng)具備感覺(jué)舒適、安全可靠、除臭、隱蔽及容易使用等特點(diǎn)。目前臨床上多使用粘貼式一件式或兩件式透明造口袋，以便于觀察造口黏膜、傾倒糞便。由專(zhuān)業(yè)的腸造口治療師或?qū)I(yè)的醫(yī)務(wù)人員在日常治療護(hù)理工作中，逐步詳細(xì)耐心的講解并示范換袋技能與注意事項(xiàng)，指導(dǎo)患者清洗和測(cè)量造口大小的方法，教會(huì)患者和家屬選擇合適的造口袋，并熟練掌握拆除造口底板、裁剪和粘貼造口袋的技巧和注意事項(xiàng)，指導(dǎo)患者家屬每日觀察結(jié)腸造口黏膜顏色及周?chē)つw情況，認(rèn)識(shí)及判斷正常與異常造口并指導(dǎo)患者處理結(jié)腸造口常見(jiàn)問(wèn)題，如臭味、腹瀉、便秘及造口周?chē)つw損傷或潰瘍等。讓患者逐步獨(dú)立完成換袋過(guò)程，并予以評(píng)估與糾正。出院前評(píng)估患者及家屬對(duì)造口的認(rèn)識(shí)及判斷能力、使用造口袋的操作技能，對(duì)患者和家屬操作中出現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)給予糾正，在出院當(dāng)天再次強(qiáng)化講解。從演示到參與再到獨(dú)立操作，使患者或家屬出院前至少獨(dú)立完成一次造口袋更換，使其在短時(shí)間內(nèi)具備一定的造口護(hù)理能力［3］。自我護(hù)理能力對(duì)患者適應(yīng)結(jié)腸造口及身心康復(fù)起著舉足輕重的作用［4］。

2.4 并發(fā)癥處理 造瘺口開(kāi)放后要注意觀察造瘺口的顏色、形狀，周?chē)つw，排泄物性狀，以預(yù)防或早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，及時(shí)處理。(1) 造瘺口出血水腫多為局部淋巴結(jié)回流障礙導(dǎo)致，要減少切口敷料及衣物的摩擦，用5%硫酸鎂及10%鹽水濕敷即可，若出血量較大，要及時(shí)與醫(yī)師聯(lián)系，對(duì)癥處理，必要時(shí)結(jié)扎止血。(2) 造瘺口缺血壞死是早期嚴(yán)重的并發(fā)癥，術(shù)后早期要嚴(yán)密觀察造口顏色，如發(fā)現(xiàn)造口黏膜發(fā)紺甚至黑色，并帶有惡臭分泌物，要立即與醫(yī)師聯(lián)系，對(duì)癥處理，嚴(yán)重者需再次手術(shù)。(3) 造瘺口狹窄是術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥，術(shù)后1 周即開(kāi)始手?jǐn)U造口，操作時(shí)要佩戴指套并涂潤(rùn)滑油，防止再次損傷造口黏膜。(4) 造口周?chē)ぱ妆憩F(xiàn)為皮膚充血紅腫，嚴(yán)重者糜爛形成潰瘍，主要為排泄物的刺激及對(duì)造口制品過(guò)敏及使用不當(dāng)導(dǎo)致。指導(dǎo)患者選擇合適的造口袋，正確操作，科學(xué)護(hù)理，日常注意暴露，并涂氧化鋅軟膏保護(hù)。(5) 造口旁瘺較少發(fā)生，多與手術(shù)有關(guān)，應(yīng)以預(yù)防為主，一旦發(fā)生要有效引流，應(yīng)用濕性敷料，促進(jìn)創(chuàng)面愈合［5］。

2.5 出院指導(dǎo)及健康教育 由腸造口治療師或者醫(yī)務(wù)人員給予造口患者日常生活指導(dǎo)?；颊叱鲈汉?，要注意定期隨訪。囑患者日常衣著應(yīng)寬松柔軟，避免過(guò)緊或腰帶壓迫造口;洗浴以淋浴為宜，禁忌泡澡;身體恢復(fù)后大約半年可恢復(fù)工作，但應(yīng)避免重體力勞動(dòng)及過(guò)度增加腹壓的動(dòng)作，適當(dāng)參加體育活動(dòng)，如散步、慢跑、打太極拳等。參加社交活動(dòng)時(shí)，注意檢查造口袋是否滲漏、排空，確保造口袋粘貼穩(wěn)妥，或使用造口栓，背包內(nèi)另備造口袋等，并且教會(huì)患者人工擴(kuò)肛，避免造口狹窄。

3 小 結(jié)

永久性結(jié)腸造瘺患者是一個(gè)特殊的群體，患者在心理、生理康復(fù)的同時(shí)，必須伴有社會(huì)功能的康復(fù)，才能算是真正的康復(fù)［6］。因此，醫(yī)務(wù)人員要為患者提供連續(xù)、系統(tǒng)、科學(xué)、個(gè)性化的專(zhuān)科護(hù)理管理，幫助患者解決問(wèn)題，順利康復(fù)出院，并盡快適應(yīng)社會(huì)生活，回歸社會(huì)，達(dá)到治愈疾病、提高生存質(zhì)量的目的。

［1］ 喻德洪. 我國(guó)腸造口治療的現(xiàn)狀與展望［J］. 中華護(hù)理雜志，2005，40(6) :415 -417.

［2］ 鄧君紅.82 例直腸癌永久性結(jié)腸造口患者心理護(hù)理體會(huì)［J］.中外醫(yī)學(xué)研究，2012，10(16) :102 -104.

［3］ 朱守林.68 例經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)患者切口及造口的護(hù)理［J］.中華護(hù)理雜志，2011，46(12) :1162 -1163.

［4］ 薛盈川，劉曉鴻，陸 薇，等.自我管理教育對(duì)永久性結(jié)腸造口患者自我護(hù)理能力的影響［J］.中華護(hù)理雜志，2011，46(8) :753-755.

［5］ 黃漫容，肖 萍，李敏宜，等.腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)后造口旁瘺的護(hù)理［J］.中華護(hù)理雜志，2012，47(3) :265 -266.

［6］ 王春美，王曉敏.永久性結(jié)腸造口的護(hù)理進(jìn)展［J］.中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2009，25(2) :72 -74.