張建鋒 馬洪慶 高相鑫 米陽 張振亞 武雪亮 王貴英

1河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院外二科（石家莊050000）；2河北省保定市第一中心醫(yī)院普外四科（石家莊050011）；3河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院普通外科（石家莊050011）；4河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院胃腸外科（石家莊050011）

在我國，大腸癌是一種常見的胃腸道惡性腫瘤，其中直腸癌的發(fā)病率占所有大腸癌的70%～80%［1］。隨著外科技術(shù)的發(fā)展和器械的改進(jìn)，絕大部分的直腸癌可以行保肛手術(shù)［2］。吻合口瘺是低位直腸癌保肛手術(shù)后較常見的并發(fā)癥，吻合口瘺發(fā)生率約為10%，亞臨床瘺可達(dá)40%［3］。有文獻(xiàn)報(bào)道，低位吻合是直腸癌術(shù)后發(fā)生吻合口瘺的一個(gè)獨(dú)立高危因素［4］。為降低低位直腸癌保肛患者吻合口瘺的風(fēng)險(xiǎn)，常同期選擇預(yù)防性回腸造口。傳統(tǒng)預(yù)防性回腸造口常規(guī)行逐層縫合以固定造瘺口，操作繁瑣且手術(shù)時(shí)間較長，增加了患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，文獻(xiàn)報(bào)道傳統(tǒng)回腸造口術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率約21%～70%，造口回縮是常見的造口并發(fā)癥之一［5］。部分外科醫(yī)生為防止造口回縮放置支撐材料，但有研究表明放置支撐材料會(huì)增加腸造口壞死的風(fēng)險(xiǎn)，且在臨床中發(fā)現(xiàn)放置支撐材料會(huì)增加造口的護(hù)理難度從而降低患者術(shù)后的舒適度［6］。自2019年6月起我科采用皮橋造口方法行預(yù)防性回腸造口，該術(shù)式手術(shù)操作簡單、方便，與常規(guī)造口方法相比未增加造口并發(fā)癥，并且可以替代造口支撐材料從而降低腸造口壞死發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，提高造口患者術(shù)后舒適度?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年6-10月在河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院外二科收治的74 例行預(yù)防性回腸造口患者的資料，其中皮橋造口組：男24 例，女14 例，年齡20～88 歲，中位年齡65 歲；常規(guī)造口組：男20 例，女16 例，年齡37～89 歲，中位年齡66 歲。隨訪至2020年3月20日。共有4 例患者未行還納手術(shù)，其中1 例因術(shù)后復(fù)查過程中發(fā)現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移，其余3 例因?yàn)榫嗄┐屋o助放化療時(shí)間不足1 周，尚未進(jìn)行還納手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法皮橋造口的位置選擇同常規(guī)造口的方法，術(shù)前應(yīng)由造口師和/或手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行定位，并于皮膚上做相應(yīng)標(biāo)記。皮橋造口主要分以下3步進(jìn)行：（1）皮膚切口設(shè)計(jì)：呈“8”字形縱向切開皮膚，切口長以5 cm 左右為宜，最寬處以2 cm 左右為宜，在切口中間部分向兩側(cè)分別保留寬約0.5 cm的皮膚作為皮橋，切開皮膚后依次向下切除皮下組織至進(jìn)入腹腔（圖1A）；（2）縫合皮橋：將欲造瘺腸管提出腹壁外，于腸系膜近腸管側(cè)切開約0.5 cm 小口，保持造口腸管走形方向與切口長徑一致，即回腸系膜方向與皮橋指向相垂直。將一側(cè)皮橋穿過腸系膜切口與另一側(cè)皮橋進(jìn)行皮下縫合（圖1B、C）；（3）縫合造口：沿造口一周采用間斷縫合法或連續(xù)縫合法縫合腸管與皮下組織，完成造口（圖1D）。

手術(shù)操作過程中注意事項(xiàng)：（1）制作皮橋時(shí)要注意不要過度去除皮橋下方的脂肪組織，防止皮橋壞死；（2）皮橋不宜過寬，防止系膜嵌頓造成腸缺血，也不宜過窄，防止皮橋斷裂，一般皮橋?qū)挾纫?.5 cm 為宜；（3）切開系膜裂孔時(shí)注意避開血管弓，防止系膜出血、形成血腫以及出現(xiàn)腸缺血；（4）皮橋縫合時(shí)要注意縫合確切，避免皮橋愈合不良，一般間斷縫合兩針即可。

圖1 皮橋造口方法Fig.1 Skin bridge ostomy

1.3 觀察指標(biāo)比較兩組患者造口手術(shù)時(shí)間、術(shù)后第1 天NRS 疼痛評分、術(shù)后造口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率、還納手術(shù)造口切除時(shí)間及還納手術(shù)造口切除出血量，其中術(shù)后造口相關(guān)并發(fā)癥包括造口周圍皮炎、造口水腫、造口出血、造口回縮、造口狹窄、造口脫垂、造口皮膚黏膜分離、造口旁疝等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，兩組的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行比較；計(jì)數(shù)資料用例（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本病例資料比較74 例行預(yù)防性回腸造口的患者按造口方式的不同，分為皮橋造口組（38例）和常規(guī)造口組（36 例）。兩組患者之間的基本病例資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 回腸造口相關(guān)指標(biāo)比較74 例預(yù)防性回腸造口患者均于術(shù)后1～3 d出現(xiàn)造口排氣，并逐步開始進(jìn)食，常規(guī)于術(shù)后2～3 個(gè)月行回腸造口還納術(shù)，行術(shù)后輔助放化療的患者于術(shù)后4～7 個(gè)月行回腸造口還納術(shù)，皮橋造口組和常規(guī)造口組各有2 例患者未行還納手術(shù)。

表1 兩組患者基本資料比較Tab.1 Comparison of basic case data between the two groups

38 例皮橋造口患者的手術(shù)時(shí)間為11～27 min，平均（19.2±3.9）min；術(shù)后第1 天NRS 疼痛評分為1～5 分，平均（2.2±1.0）分。36 例常規(guī)造口患者的手術(shù)時(shí)間為16～40 min，平均（24.6±5.9）min；術(shù)后第1 天NRS 疼痛評分為1～6 分，平均（2.4±1.0）分。36 例皮橋造口患者的還納手術(shù)造口切除時(shí)間為10～25 min，平均（16.4±3.8）min；還納手術(shù)造口切除出血量為5～20 mL，平均（11.6±4.4）mL。34 例常規(guī)造口患者的還納手術(shù)造口切除時(shí)間為11～39 min，平均（20.5±5.8）min；還納手術(shù)造口切除出血量為5～25 mL，平均（14.4±5.3）mL。

兩組患者在造口手術(shù)時(shí)間、還納手術(shù)造口切除時(shí)間及還納手術(shù)造口切除出血量方面的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），在術(shù)后第1 天NRS 疼痛評分的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者回腸造口相關(guān)指標(biāo)比較Tab.2 Comparison of ileostomy related indexes between the two groups ±s

表2 兩組患者回腸造口相關(guān)指標(biāo)比較Tab.2 Comparison of ileostomy related indexes between the two groups ±s

組別皮橋造口組常規(guī)造口組t 值P 值造口手術(shù)時(shí)間（min）19.2±3.9 24.6±5.9 4.563＜0.001術(shù)后第1 天NRS 疼痛評分（分）2.2±1.0 2.4±1.0 0.733 0.466還納手術(shù)造口切除時(shí)間（min）16.4±3.8 20.5±5.8 3.579 0.001還納手術(shù)造口切除出血量（mL）11.6±4.4 14.4±5.3 2.391 0.020

2.3 造口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較74 例預(yù)防性回腸造口患者術(shù)后隨訪5～9 個(gè)月，中位隨訪7.8 個(gè)月。隨訪期間9 例患者出現(xiàn)造口相關(guān)并發(fā)癥，總體發(fā)生率為12.1%。皮橋造口組4 例（10.5%）患者出現(xiàn)造口相關(guān)并發(fā)癥，其中造口周圍皮炎1 例，造口狹窄1 例，造口皮膚黏膜分離1 例，3 例患者均經(jīng)保守治療后痊愈。1 例患者因術(shù)后3 個(gè)月發(fā)生造口旁疝即時(shí)行造口還納手術(shù)，術(shù)后患者恢復(fù)良好。常規(guī)造口組5 例（13.9%）患者出現(xiàn)造口相關(guān)并發(fā)癥，其中造口周圍皮炎2 例，造口狹窄1 例，造口水腫1 例，均經(jīng)保守治療后痊愈。1 例患者術(shù)后1 個(gè)月發(fā)生造口回縮，隨即行造口還納手術(shù)，術(shù)后患者恢復(fù)良好。兩組患者在造口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者造口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較Tab.3 Comparison of the incidence of complications with ileostomy between the two groups 例（%）

3 討論

直腸癌前切除術(shù)后發(fā)生吻合口瘺的相關(guān)因素較多，主要有男性、吸煙、肥胖、術(shù)前放化療、腫瘤位置低、術(shù)中出血量多、手術(shù)時(shí)間長、切斷直腸時(shí)使用大于2 個(gè)直線切割閉合器等［7-8］。直腸癌前切除術(shù)是否應(yīng)同時(shí)行預(yù)防性造口仍存在爭議［9-10］。目前學(xué)者普遍認(rèn)為：中低位直腸癌手術(shù)施行預(yù)防性造口，雖然對吻合口瘺發(fā)生率的影響無差異，但是可以顯著降低吻合口瘺患者的二次手術(shù)率及嚴(yán)重的感染性休克等并發(fā)癥［11-13］。此外，預(yù)防性造口可以加速患者術(shù)后的康復(fù)過程，減少住院時(shí)間，間接為術(shù)后早期開展放化療爭取了最佳窗口時(shí)間［14-16］。預(yù)防性腸造口可以選擇橫結(jié)腸造口或回腸造口，陳杰等［17］比較結(jié)直腸吻合術(shù)后預(yù)防性回腸造口與結(jié)腸造口的Meta 分析結(jié)果顯示回腸造口相比結(jié)腸造口發(fā)生造口脫垂和由造口還納引起切口感染的風(fēng)險(xiǎn)較小，對于其他并發(fā)癥分析結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，相對于結(jié)腸造口而言，更支持回腸造口。此外，由于橫結(jié)腸造口發(fā)生造口脫垂、回縮、壞死和造口旁疝的機(jī)會(huì)明顯增多，手術(shù)操作較回腸造口復(fù)雜且流出物氣味大，同時(shí)回腸造口還可以降低腹膜炎性反應(yīng)對低位吻合口的影響，有較強(qiáng)的愈合及抗感染能力，二期手術(shù)回腸吻合口瘺極少發(fā)生等原因，預(yù)防性回腸造口在中低位直腸癌保肛手術(shù)中得到越來越廣泛的臨床應(yīng)用［14］。

傳統(tǒng)回腸造口縫合方法為分層縫合，需要關(guān)閉腹膜、腹直肌前鞘和皮膚3 層。該方法的優(yōu)點(diǎn)為：造口與腹壁之間間隙封閉牢固，降低了造口旁疝的發(fā)生率。缺點(diǎn)主要為：行造口或是行造口還納，均需要進(jìn)行各層操作，還納時(shí)需分離腹壁與腸管之間的復(fù)雜粘連，手術(shù)時(shí)間明顯延長，創(chuàng)面出血增多。有學(xué)者提出三針法造口縫合術(shù)和一針法造口縫合術(shù)，簡化了縫合步驟，但有可能增加造口脫垂等造口并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，且存在一定的適用范圍，確切效果仍有待深究［18］。另外，在臨床中為防止造口回縮，不少外科醫(yī)生采用支撐棒或其它材料放置于造口腸袢與皮膚之間，并于術(shù)后約2 周時(shí)間去除，然而其有效性并沒有得到確認(rèn)，同時(shí)造口支撐材料的應(yīng)用可能會(huì)增加造口周圍皮炎、造口皮膚黏膜分離等造口相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，且影響造口袋與皮膚的貼合，伴有造口護(hù)理困難的增加［19］。

近些年，我科逐步開始采用皮橋造口，這種造口方法具有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）造口手術(shù)所需時(shí)間明顯縮短，手術(shù)操作簡便，尤其對于腸系膜較短、腹壁較厚的患者，傳統(tǒng)造口深部縫合暴露困難，而皮橋造口避開了這一缺點(diǎn)；（2）皮橋造口便于還納，傳統(tǒng)造口逐層縫合導(dǎo)致還納時(shí)腹壁與造口腸管及系膜粘連嚴(yán)重，游離腸管操作困難，皮橋造口還納時(shí)腹壁與腸管及系膜粘連較輕，降低了還納時(shí)腸管損傷的風(fēng)險(xiǎn)，減少了還納手術(shù)造口切除時(shí)間及出血量；（3）采用皮橋代替橡膠或者其它材質(zhì)的支撐材料，降低了發(fā)生術(shù)后造口相關(guān)并發(fā)癥的可能性，也提高了患者的舒適度，降低了術(shù)后造口護(hù)理難度；（4）皮橋造口并未增加患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，其美觀程度也與傳統(tǒng)造口無明顯差別。

皮橋造口的局限性或者不足如下：（1）如果皮膚切口設(shè)計(jì)不恰當(dāng)，可能會(huì)增加術(shù)后造口狹窄的風(fēng)險(xiǎn)；（2）相比常規(guī)造口方法，術(shù)后發(fā)生造口旁疝的風(fēng)險(xiǎn)增加；（3）皮橋貫穿于回腸系膜中，可能會(huì)受到造口排泄物的侵蝕，長期受到侵蝕可導(dǎo)致皮橋局部的皮炎、感染甚至壞死，因此不適用于永久性腸造口。

綜上所述，皮橋造口在技術(shù)上是安全、可行的，與常規(guī)造口方法相比，縫合簡單方便，操作耗時(shí)短，便于術(shù)后還納，且造口并發(fā)癥無明顯差異；相比于使用支撐棒等支撐材料的造口，術(shù)后造口護(hù)理更加方便。因此，皮橋造口在臨床應(yīng)用上具有一定的優(yōu)勢，是一種值得推薦的新術(shù)式，但需充分掌握手術(shù)技巧，以減少并發(fā)癥的出現(xiàn)。