蘇景強(qiáng)，羅邦軍，林桂儀

(廣州市番禺中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣東廣州511400)

·臨床經(jīng)驗(yàn)·

胺碘酮聯(lián)合利多卡因治療心室電風(fēng)暴16例療效評(píng)價(jià)

蘇景強(qiáng)，羅邦軍，林桂儀

(廣州市番禺中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣東廣州511400)

目的觀察當(dāng)胺碘酮治療心室電風(fēng)暴效果不佳時(shí)，聯(lián)合利多卡因治療的安全性與療效。方法2009年6月至2012年6月在我院重癥醫(yī)學(xué)科住院的發(fā)生心室電風(fēng)暴且均使用胺碘酮治療但效果不佳的16例患者，在使用胺碘酮的基礎(chǔ)上聯(lián)合使用利多卡因治療，分析其安全性及療效。結(jié)果有9例(56.3%)患者轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律后未再出現(xiàn)室性心動(dòng)過(guò)速(室速)或心室顫動(dòng)(室顫)。3例(18.8%)患者仍有短陣室速發(fā)作，但室速對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響不大。2例(12.5%)患者仍有室顫發(fā)作1次，再次電復(fù)律后無(wú)室速或室顫發(fā)作，2例(12.5%)患者反復(fù)室顫發(fā)作不能控制而死亡。胺碘酮聯(lián)合利多卡因治療心室電風(fēng)暴總有效率為87.5%(14/16)。16例病例中，1例(6.3%)病例出現(xiàn)竇性心動(dòng)過(guò)緩，1例(6.3%)病例出現(xiàn)低血壓。結(jié)論對(duì)胺碘酮治療效果不佳的心室電風(fēng)暴，應(yīng)用胺碘酮聯(lián)合利多卡因治療安全有效。

胺碘酮；利多卡因；心室電風(fēng)暴

心室電風(fēng)暴(Ventricular electrical storm，VES)又稱室速風(fēng)暴、交感風(fēng)暴、電風(fēng)暴[1]。2006年ACC/ AHA/ESC《室性心律失常的診療和心源性猝死預(yù)防指南》[2]首次對(duì)VES做出定義，其臨床本質(zhì)特征是血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的室速或室顫反復(fù)發(fā)作，24 h內(nèi)發(fā)生兩次或以上，需要緊急電復(fù)律或電除顫[3]。發(fā)生心室電風(fēng)暴患者死亡率高，臨床處理非常棘手。為此，我們進(jìn)行胺碘酮聯(lián)合利多卡因治療此類患者并作分析研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料2009年6月至2012年6月在我院重癥醫(yī)學(xué)科住院的因各種原因出現(xiàn)心室電風(fēng)暴16例患者。年齡45～72歲，平均(60±11)歲，男性9例，女性7例。其中，冠心病急性心肌梗死12例，擴(kuò)張型心肌病2例，風(fēng)濕性心臟病換瓣術(shù)后2例。以上患者NYHA心功能為4級(jí)，其中8例患者合并心源性休克。以上病例均使用內(nèi)科綜合治療和胺碘酮治療，具體用法如下：所有患者在持續(xù)心電監(jiān)護(hù)下出現(xiàn)心室電風(fēng)暴后均使用電復(fù)律或電除顫治療，復(fù)律成功后給予靜脈推注胺碘酮(Amiodarone，商品名：可達(dá)龍，杭州塞諾非圣德拉堡民生制藥有限公司生產(chǎn))150 mg，溶于5%葡萄糖液20 ml中，10 min注完，繼而以1.0 mg/min持續(xù)靜脈微泵推注6 h。然后以0.5 mg/min持續(xù)靜脈微泵推注。以上病例用藥期間仍有室速或室顫發(fā)作，重復(fù)追加胺碘酮150 mg，用法同前，共追加兩次。經(jīng)上述處理，用藥期間仍有室速和(或)室顫發(fā)作。以上病例均無(wú)應(yīng)用胺碘酮及利多卡因的禁忌證，即無(wú)低鉀血癥基礎(chǔ)，無(wú)預(yù)激綜合征、嚴(yán)重心傳導(dǎo)阻滯(包括竇房、房室及心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯)、甲狀腺功能異常等。

1.2 方法16例患者在出現(xiàn)心室電風(fēng)暴時(shí)予電除顫并重復(fù)追加胺碘酮靜脈推注及胺碘酮靜脈微泵推注維持，用法見(jiàn)上。但此16例患者仍出現(xiàn)心室電風(fēng)暴。遂在再次出現(xiàn)電風(fēng)暴時(shí)再次電復(fù)律或電除顫治療，并在胺碘酮維持的基礎(chǔ)上加用利多卡因治療。利多卡因具體用法如下：靜脈注射1～1.5 mg/kg體重(一般用50～100 mg)做首次負(fù)荷量靜注2～3 min，必要時(shí)5 min后重復(fù)靜脈注射1次，繼而以5%葡萄糖注射液配成2～4 mg/ml藥液以1～2 mg/min速度用輸液泵維持滴注給藥。

1.3 觀察指標(biāo)與療效判斷觀察應(yīng)用胺碘酮聯(lián)合利多卡因治療心室電風(fēng)暴的療效與不良反應(yīng)。觀察期24 h。用藥期間持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，用藥后12 h記錄12導(dǎo)聯(lián)心電圖1次，測(cè)量QRS波群、Q-T間期。觀察心律失常治療有效率、心率血壓變化及其他的副作用。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效16例患者經(jīng)胺碘酮聯(lián)合利多卡因治療后，有9例(56.3%)患者轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律后無(wú)再出現(xiàn)室速或室顫，但有偶發(fā)室早發(fā)作。3例(18.8%)患者在胺碘酮聯(lián)合利多卡因治療后仍有短陣室速發(fā)作，但室速對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響不大。2例(12.5%)仍有室顫發(fā)作1次，再次電復(fù)律后無(wú)室速或室顫發(fā)作。2例(12.5%)患者反復(fù)室顫發(fā)作不能控制而死亡。胺碘酮聯(lián)合利多卡因治療心室電風(fēng)暴總有效率為87.5%(14/16)。

2.2 不良反應(yīng)在靜脈用藥期間，有1例(6.3%)病例轉(zhuǎn)復(fù)竇律后出現(xiàn)竇性心動(dòng)過(guò)緩(55～60次/min)；有1例(6.3%)病例出現(xiàn)血壓進(jìn)一步下降[78/46 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)，應(yīng)用多巴胺后好轉(zhuǎn))。用藥期間未見(jiàn)明顯Q-T間期延長(zhǎng)，未見(jiàn)甲狀腺功能異常及肺功能、肝功能損害。

3 討論

心室電風(fēng)暴可以發(fā)生在各種情況下，包括器質(zhì)性心臟病、非器質(zhì)性心臟、遺傳性心律失常及植入ICD后。主要病因有：心肌缺血、原發(fā)性心臟缺陷性電疾病、心肌病、外科手術(shù)(尤其是器官移植術(shù)后)、藥物誘發(fā)等[4]。電風(fēng)暴可發(fā)生在任何時(shí)候，考慮與心電不穩(wěn)定性增強(qiáng)密切相關(guān)。大多數(shù)患者存在病因或誘因，有報(bào)道認(rèn)為低鉀血癥是常見(jiàn)的誘發(fā)因素[5]。在非器質(zhì)性心臟患者中，重度酸中毒及重度血鉀過(guò)高或過(guò)低也極易誘發(fā)電風(fēng)暴。本研究病例發(fā)生電風(fēng)暴的主要原因有心肌缺血、心肌病及心臟換瓣手術(shù)后。本研究病例有2例存在低鉀血癥，治療過(guò)程中已及時(shí)糾正。心室電風(fēng)暴發(fā)生機(jī)制比較復(fù)雜，目前尚未完全明確，可能與交感神經(jīng)過(guò)度激活、希浦系統(tǒng)傳導(dǎo)異常、β-受體的反應(yīng)性增高及其他因素引起心肌電活動(dòng)異常有關(guān)。

心室電風(fēng)暴的救治包括發(fā)作期的搶救、穩(wěn)定期的治療及病因誘因的治療。發(fā)作期需緊急電除顫和電復(fù)律，但頻繁電復(fù)律容易導(dǎo)致心肌損傷，導(dǎo)致進(jìn)行性心力衰竭，加重心律失常的發(fā)作，所以必須將電復(fù)律與藥物治療結(jié)合起來(lái)。藥物治療方面，靜脈注射β-受體阻滯劑是治療心室電風(fēng)暴的有效方法，但由于β-受體阻滯劑有明顯的負(fù)性肌力及降壓作用，故限制了其在心力衰竭、心源性休克患者中的應(yīng)用。發(fā)生于器質(zhì)性心臟病患者的非持續(xù)性室速，如果患者有明顯左心功能不全或電生理檢查誘發(fā)出伴有血流動(dòng)力學(xué)障礙的持續(xù)性室速或室顫，應(yīng)該首選ICD。沒(méi)有條件置入ICD者用藥物治療，首選胺碘酮[6]。本研究的病例，在電風(fēng)暴發(fā)作期使用緊急電復(fù)律或電除顫，藥物應(yīng)用方面，存在應(yīng)用β-受體阻滯劑禁忌證，無(wú)條件行ICD治療，故首先胺碘酮治療。但使用胺碘酮治療后，仍有反復(fù)室速和(或)室顫發(fā)作，遂在胺碘酮應(yīng)用的基礎(chǔ)上聯(lián)合利多卡因治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)大多數(shù)患者的心室電風(fēng)暴得到控制?？紤]其原因與胺碘酮及利多卡因的藥理作用密切相關(guān)。胺碘酮是以Ⅲ類藥作用為主的心臟離子多通道阻滯劑，兼具Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ類抗心律失常藥物的電生理作用，同時(shí)具有輕度非競(jìng)爭(zhēng)性阻斷α和β受體，擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，改善心肌缺血。胺碘酮的電生理作用主要表現(xiàn)在抑制竇房結(jié)和房室交界區(qū)的自律性，減慢心房、房室結(jié)和房室旁路傳導(dǎo)，延長(zhǎng)心房肌、心室肌的動(dòng)作電位時(shí)程和有效不應(yīng)期，延長(zhǎng)旁路前向和逆向有效不應(yīng)期，因此它可抗心房顫動(dòng)和心室顫動(dòng)[6]。利多卡因?yàn)橐种柒c通道的Ⅰ類抗心律失常藥物，在低劑量時(shí)，可促進(jìn)心肌細(xì)胞內(nèi)K+外流，降低心肌的自律性發(fā)揮抗室性心律失常作用。利多卡因通過(guò)選擇性地作用于缺血的心肌組織發(fā)揮其抗室性心律失常作用，與胺碘酮合用，具有協(xié)同性。

胺碘酮的藥理學(xué)特征復(fù)雜，作用多樣，故可引起多種不良反應(yīng)[7]。但不良反應(yīng)發(fā)生率低且癥狀較輕，經(jīng)過(guò)減量或停藥后可以緩解。靜脈使用胺碘酮的主要副作用是低血壓和心動(dòng)過(guò)緩。減慢靜脈推注速度、補(bǔ)充血容量、使用升壓藥或正性肌力藥物可以預(yù)防[6]。利多卡因可作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，引起嗜睡等，也可引起低血壓及心動(dòng)過(guò)緩。血藥濃度過(guò)高，可引起心房傳導(dǎo)速度減慢、房室傳導(dǎo)阻滯以及抑制心肌收縮力和心輸出量下降。在本研究中，有1例出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩，1例低血壓，但均不嚴(yán)重。經(jīng)處理后好轉(zhuǎn)。

胺碘酮聯(lián)合利多卡因可提高心室電風(fēng)暴的治療療效，但同時(shí)可能不良反應(yīng)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增加，包括可能增加竇房結(jié)和房室結(jié)抑制作用。但通過(guò)本研究，我們發(fā)現(xiàn)胺碘酮聯(lián)合利多卡因治療心室電風(fēng)暴是安全有效的。但由于病例有限，故存在一定的局限性，今后將收集更多病例進(jìn)一步探討。

[1]Vemla A,Kilicaslan F,Marrouche NF,et al.Prevalence,predictors, and mortality significance of the causative arrhytlunia in patients with electrical storm[J].J Cardiovasc Electrophysiol,2004,15(11): 1265-1270.

[2]Zipes D,Camm AJ,Borggrefe M,et al.ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of suddenc ardiac death[J].JACC,2006,48(5): 1088-1132.

[3]盧轉(zhuǎn)娣,張松文,吳繼雄.電風(fēng)暴的發(fā)生率和預(yù)后及治療的研究進(jìn)展[J].心血管病學(xué)進(jìn)展,2012,33(5):654-655.

[4]范曉霞,柳茵,劉維軍,等,心室電風(fēng)暴的認(rèn)識(shí)及其臨床進(jìn)展[J].心血管病學(xué)進(jìn)展,2011,32(2):257-259.

[5]杜子軍,陳漠水,吳淼.12例電風(fēng)暴患者的處理體會(huì)[J].海南醫(yī)學(xué),2011,22(3):67.

[6]中國(guó)生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會(huì)心律分會(huì),中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì),胺碘酮抗心律失常治療應(yīng)用指南工作組.胺碘酮抗心律失常治療應(yīng)用指南[J].中國(guó)心臟起搏與心電生理雜志,2008,22(5):377-382.

[7]Miller JM,Zipes DP.Therapy for cardiac arrhythmias.In:Zipes DP, Libby PBRO Braunwald E.eds.Braunwald’s heart disease：a textbook of cardiovascular medicine[M].7thed.Philadelphia:WB Saunders.2005:730-731.

Clinical analysis of amiodarone combined with lidocaine in the treatment of ventricular electrical storm.

SU Jing-qiang,LUO Bang-jun,LIN Gui-yi.Intensive Care Unit(ICU),Guangzhou Panyu Central Hospital,Guangzhou 511400,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo evaluate the curative effect and security of amiodarone combined with lidocaine in the treatment of ventricular electrical storm.MethodsSixteen patients with ventricular electrical storm were subjected to the treatment of amiodarone from June 2009 to June 2012,but the treatment were found to be inefficacious.The 16 patients were then treated with lidocaine on basis of amiodarone.the clinical effect and security of the treatment were analyzed.ResultsAmong the 16 patients,9(56.3%)were converted into sinus rhythm and there was no ventricular tachycardia or ventricular fibrillation occurred anymore.Three patients(18.8%)had paroxysmal ventricular tachycardia and had no influence on hemodynamic.Two patients(12.5%)had ventricular fibrillation,but they were converted into sinus rhythm by electric cardioversion.Two patients(12.5%)died because of ventricular fibrillation frequently.The total effective rate reached 87.5%.Among the 16 patients,one(6.3%)occurred sinus bradycardia,and another one(6.3%)occurred hypotension.ConclusionWhen amiodarone is found to be not efficacious for the patients with ventricular electrical storm,treatment of amiodarone combined with lidocaine can be safe and effective.

Amiodarone;Lidocaine;Ventricular electrical storm

R54

A

1003—6350（2013）19—2894—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2013.19.1204

2013-01-28)

蘇景強(qiáng)。E-mail：lanjiji2007@126.com