尿毒癥患者血液透析中反超濾一例

胡白瑛

(柳州市柳鐵中心醫(yī)院腎內科，廣西 柳州 545007)

血透機的主要功能為清毒、脫水以及糾正電解質和酸堿失衡，血透機脫水功能的準確與否是透析患者關心的一個重要指標，因為患者通過上下機體重對比就能清楚知道，脫水主要是靠超濾作用來實現(xiàn)的[1]。血透時從血漿中分離出積水的過程稱為超濾。反超濾主要是指血液透析過程中水從透析液側流向血液側。血透時在透析器入口處血液側壓力大于透析液側壓力，水份超濾；在出口處血液側壓力可能低于透析液側則出現(xiàn)反超濾。反超濾是否發(fā)生取決于跨膜壓，提高跨膜壓可以防止反超濾。國外一些著名品牌機是在透析液側加負壓以增加跨膜壓，保證超濾防止反超濾的[2]。一般在血透中是嚴禁反超濾的，若患者不需要脫水，可在透析中補液以增加超濾量從而防止反超濾。因為腎衰患者少尿或無尿，體內水份無法排出體外，每天進食的水量積累在體內，體重增加，依靠2～3 d/次的血透將水份排出體外。尿毒癥患者血透中反超濾是一件很可怕的事情，可引起肺水腫、腦水腫、左心衰等危及生命。我科搶救過1例血透中出現(xiàn)反超濾的患者，報道如下：

1 病例簡介

患者男性，64歲，因尿毒癥在某醫(yī)院血透室規(guī)則血透，3次/周。2012年2月11日常規(guī)透析后轉入病房。7：30由陪人扶入血透室，自訴氣緊，測體重55.4 kg(患者干體重49 kg)。體查：神清，精神較差，呼吸稍促，半臥體位，全身浮腫，心率(HR)68次/min，血壓(BP)180/95 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。8：00 開始血透，血透機為某國產(chǎn)品牌機，機器自檢正常，透析器用威高一次性透析器F14，右頸內靜脈置管為血管通路，普通肝素抗凝，設定超濾為5 000 ml，透析時間4 h，透析液流量500 ml/min，血流量200 ml/min。透析1 h后患者心率80次/min，BP 190/100 mmHg，仍感氣緊，考慮患者體內水份過多，超濾不夠，繼續(xù)透析。透析2 h后患者BP 200/100 mmHg，心率82次/min，血透機顯示脫水量達2 600 ml，無任何報警提示，但患者仍覺氣緊不緩解，雙肺可及濕啰音，當時測體重為62.4 kg。立即停止血透，將血液回收體內，準備更換血透機重新血透，約回收1/3血液時，患者出現(xiàn)神志模糊，繼而意識喪失，紫紺明顯，口角有血性分泌物出現(xiàn)，心音消失，呼吸停止，擬左心衰、肺水腫、呼吸心跳驟停立即進行搶救。治療方法：①心肺復蘇術：立即對患者進行胸外心臟按壓，腎上腺素靜推，約10 min后患者心跳恢復，偶有自主呼吸2～3次/min，BP 230/110 mmHg，予呼吸機輔助呼吸，硝普鈉泵入降壓。②腦水腫的治療：患者神志無恢復，雙瞳孔等大等圓，直徑2～3 mm，對光反射遲鈍，搶救過程中反復出現(xiàn)四肢抽搐，考慮腦水腫所致繼發(fā)性癲癇，先后予地西泮、苯巴比妥、丙泊酚、咪達唑侖抗癲癇對癥處理，甘露醇、白蛋白等脫水處理。③繼續(xù)血透超濾：患者于另一臺血透機繼續(xù)血透，到第二天凌晨1：00已超濾11 000 ml液體，全身水腫基本消退，但球結膜仍水腫，雙側瞳孔不等大，頻繁抽搐不緩解，提示腦水腫無改善，繼續(xù)連續(xù)性血液凈化治療。④防治肺部感染：先后用頭孢曲松(進口)、比阿培南等抗生素。⑤結果：最后患者終因腦水腫不能緩解，繼發(fā)癲癇持續(xù)狀態(tài)，肺水腫，肺部感染，Ⅱ型呼衰，繼發(fā)肝功損害等多臟器功能衰竭在治療2周余后搶救無效死亡。

2 討論

該患者干體重49 kg，透析前體重55.4 kg，體重增加6.4 kg，已超標(一般不超過5 kg為宜)，透析2 h后體重不但不減反而增加到62.4 kg，比透析前又增加了7 kg，雙肺濕啰音，血壓升高，在回血更換透析機的過程中出現(xiàn)左心衰、肺水腫，繼而出現(xiàn)腦水腫，很明顯，這是出現(xiàn)了反超濾，也就是說水份從透析液側流到了血液側，后經(jīng)廠方檢測證實系機器故障導致反超濾。該患者雖經(jīng)積極搶救終因病情過重多臟器衰竭而亡，教訓是慘痛的。雖然血透中反超濾的報道極少，但一例足以引起我們的重視，因為這是不應該發(fā)生的。

筆者通過此病例體會到：①對于透析前體重增加較多的病人可以先單超去除部分多余水份后再常規(guī)透析。②今后遇到這種透析后氣緊不緩解，血壓升高，肺部啰音的患者要及時測體重及早發(fā)現(xiàn)及時處理。③對機器要定時檢修，發(fā)現(xiàn)情況及時更換，尤其是對新近上市的國產(chǎn)機更應重視。

[1]李朝偉,王振州,賀建林.血透機超濾原理分析[J].中國醫(yī)學裝備,2011,8(4)：74-75.

[2]李 輝,張祖進,郭召平,等.Gambro血透機超濾測量單元工作原理及典型故障[J].醫(yī)療衛(wèi)生裝備,2010,31(12)：125-126.