黃 軒

近些年來，導(dǎo)絲應(yīng)用于逆行胰膽管造影(ERCP)術(shù)已成為臨床診治胰膽管疾病的主要手段之一[1]。在ERCP術(shù)的操作過程中，導(dǎo)絲的作用至關(guān)重要，特別對插管難度大的ERCP患者更加關(guān)鍵，伴隨著導(dǎo)絲的品種不斷增多及質(zhì)量的不斷提高，將導(dǎo)絲應(yīng)用于逆行胰膽管造影可以順利地抵達目標膽管或順利地通過狹窄的膽管或梗阻部位。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院消化內(nèi)科2009年4月～2012年7月收治ERCP患者166例，男108例，女58例。年齡29～81歲，平均(53.8±25.4)歲。其中136例為帶導(dǎo)絲插管者，30例為直接插管者。148例為膽總管結(jié)石，17例為腫瘤導(dǎo)致的膽管狹窄，1例為腹腔鏡下膽囊切除術(shù)后膽漏。

1.2 儀器設(shè)備 TJF－240R型十二指腸鏡及PSD－20高頻電發(fā)生器，不同型號的造影導(dǎo)管，藍、黃斑馬導(dǎo)絲，膽道取石網(wǎng)籃，膽道取石球囊，不同型號的支架推送器，膽道塑料與金屬支架，十二指腸乳頭切開刀，鼻胰管，鼻膽引流管，胰管塑料支架，血氧飽和度監(jiān)測儀，供氧設(shè)備，心電監(jiān)護儀以及DSA等。

1.3 操作方法 乳頭部位存在較大的解剖差別，乳頭旁巨大憩室、顆粒型開口小以及乳頭口結(jié)石嵌頓等情況都使得插管過程較為困難。在傳統(tǒng)導(dǎo)管插管無效后，可選擇導(dǎo)絲引導(dǎo)。按照乳頭的形態(tài)及胰管、膽管的縱向，首先將導(dǎo)管前端與可能的膽總管或胰管開口對準，再在內(nèi)鏡下以及X線的監(jiān)視下將導(dǎo)絲輕輕往復(fù)插入。

1.3.1 導(dǎo)絲插進手法 使用藍、黃斑馬導(dǎo)絲，其前端彈性大，不會對組織造成損傷，在濕潤狀態(tài)下較為光滑，將其插進造影導(dǎo)管，超過導(dǎo)管前端約1～2 mm，通過送進與捻進手法，以手腕抖動確定乳頭開口，通過上述器械提高導(dǎo)絲強度并改變導(dǎo)絲的方向[2]。采用十二指腸乳頭切開刀、膽道取石球囊或造影導(dǎo)管進行插管的手法包括:(1)直接插進的方法。(2)導(dǎo)絲插管困難患者可選擇。①抖動法。前后輕微往復(fù)抖動，同時在抖動時推進導(dǎo)絲，抖動與推進時的速度與力度應(yīng)掌控好，以使導(dǎo)絲尖端沿開口經(jīng)過狹窄部。②捻進法。在導(dǎo)絲尖端完成對位情況下，以順(逆)時針方向緩緩地將導(dǎo)絲捻進，靈活采用輕捻與重捻。合理采用抖動、捻進、出入操作即可完成。③導(dǎo)絲頭端塑形法。將導(dǎo)絲頭端小幅度沿順時針或逆時針方向旋轉(zhuǎn)或通過鑷子將導(dǎo)絲頭端改造成鉤狀等。

1.3.2 導(dǎo)絲應(yīng)用于膽胰管造影 當插管完成后，經(jīng)透視確定導(dǎo)絲在膽管或胰管中的狀況，然后選擇性進入膽管或胰管后再采取造影措施，避免大量對比劑進入胰管內(nèi)，以防止發(fā)生胰腺炎等并發(fā)癥。

1.3.3 插管困難胰管內(nèi)留置導(dǎo)絲 在患者因乳頭旁存在憩室、腫瘤及手術(shù)等原因造成乳頭突出、偏位或柔軟過度而極易移動，向11點方向插管困難，膽總管下段彎曲角度過大造成導(dǎo)絲可以入胰管但不能入膽管時，將導(dǎo)絲置于胰管內(nèi)，以更好地暴露并固定乳頭，便于選擇膽管走向。護理人員按照乳頭大小及形狀，安排適合的造影導(dǎo)管，將乳頭切開，并將導(dǎo)管插進胰管，借助X線監(jiān)視，護理人員一手握住導(dǎo)管尾端“Y”接頭或持十二指腸切開刀的刀柄，另一只手以“捻線”的方式進入導(dǎo)絲內(nèi)，直到抵達合適部位。將導(dǎo)絲置于胰管內(nèi)，將造影導(dǎo)管以及十二指腸切開刀拔出。十二指腸切開刀或者造影導(dǎo)管帶第二條導(dǎo)絲行再次插管，在導(dǎo)管插進膽總管后，再送進造影導(dǎo)管或切開刀抵達膽總管上方，將胰管內(nèi)及膽管內(nèi)的導(dǎo)絲拔除再行造影，護理人員使用導(dǎo)絲使乳頭處于視野中央，控制其活動，再輕輕下壓留置的導(dǎo)絲，然后向胰管側(cè)方牽引膽管及胰管隔膜，分離膽管與胰管開口，將已彎曲的胰膽管拉直，便于十二指腸切開刀或造影導(dǎo)管插進膽管內(nèi)部[3]。

1.3.4 跨過狹窄深處插進胰管或膽管 對胰管梗阻或高位膽管梗阻患者越過狹窄部插進深部插管，或選擇性地插進左或右肝管插管困難，可借助透視將其送至狹窄下端裂口處，對氣囊導(dǎo)管、切開刀以及導(dǎo)絲位置或其間的距離進行調(diào)整，使導(dǎo)絲與開口對正，并將其緩慢推入，應(yīng)嚴格按照順時針或逆時針方向邊捻動邊推入，確保導(dǎo)絲順利插進狹窄處。

1.3.5 實施EST情況下的護理配合 借助導(dǎo)絲的引導(dǎo)實施EST，使十二指腸切開刀沿著乳頭的11點方向?qū)⒁裙芮虚_，能夠避免十二指腸切開刀變化方向;也可沿著導(dǎo)絲方向多次進出十二指腸乳頭，以確定切口的長度及大小，能夠防止發(fā)生出血、穿孔及胰腺炎。

1.3.6 取石時的護理配合 因肝內(nèi)膽管或胰管細小并呈彎曲狀態(tài)，給取石插管帶來一定難度，將導(dǎo)絲越過結(jié)石，然后順著導(dǎo)絲將球囊置入后取出結(jié)石。

1.3.7 狹窄擴張與置支架的護理配合 在導(dǎo)絲越過狹窄以后，使用各種直徑(6－10 Fr)的膽道擴張導(dǎo)管實施逐級擴張，按照擴張后狹窄部位擴張情況挑選支架型號;有時在安置肝移植術(shù)后吻合口狹窄的患者時要求置入多個支架，通常將多根導(dǎo)絲置入到不同的左、右肝管內(nèi)，再經(jīng)每根導(dǎo)絲的引導(dǎo)支架推送器將這些支架逐一地置入越過狹窄部位，以減輕梗阻[4]。

1.3.8 鼻膽引流管置入的護理配合 在膽管結(jié)石取凈、部分取石或過大的結(jié)石不能順利取出時，可將導(dǎo)絲插進鼻膽引流管內(nèi)，將絮狀膽汁、泥沙狀結(jié)石以及滯留的對比劑等導(dǎo)出，以降低膽管內(nèi)壓，避免膽道感染，降低胰腺炎發(fā)生率。

2 結(jié)果

根據(jù)對患者的診斷與相應(yīng)治療要求實施ERCP，對順利結(jié)束操作且達到預(yù)期目標者視為ERCP成功。本組順利完成診斷治療160例，其中出現(xiàn)出血7例，胰腺炎4例。

3 討論

近年來，治療性的ERCP以其創(chuàng)傷性小、療效確切的優(yōu)點，已在臨床上廣泛推廣應(yīng)用，但該項技術(shù)具有較高的難度，其受到患者的乳頭解剖、耐受能力、管道狹窄狀況、配件完善情況及術(shù)者經(jīng)驗水平等諸多因素的制約，因此該技術(shù)存在一定的局限性與并發(fā)癥發(fā)生率[5]。怎樣才能順利地實施插管且又能避免并發(fā)癥的發(fā)生，應(yīng)用導(dǎo)絲非常重要，主要體現(xiàn)在以下幾個方面:(1)導(dǎo)絲被視為ERCP術(shù)的“生命線”，是內(nèi)鏡必不可少的器械，合適的導(dǎo)絲能夠確定造影導(dǎo)管或切開刀在膽總管后實施再造影，防止發(fā)生對比劑過量進入胰管導(dǎo)致壓力增大，造成術(shù)后急性胰腺炎。(2)造影后若需要切開乳頭，可以將導(dǎo)絲插進膽管，確保切開刀不從膽管滑出。(3)應(yīng)用導(dǎo)絲能夠避免發(fā)生胰腺炎，確保插管成功。(4)導(dǎo)絲不能透過X線，可少量使用對比劑，通過導(dǎo)絲游走方向來確定胰膽管走向。(5)導(dǎo)絲具有良好的彈性，能夠調(diào)整十二指腸乳頭方向，防止對憩室邊緣造成損傷，調(diào)節(jié)切開速度并改變切開方向，以順利地實施造影及切開。(6)護理人員熟練地配合運用各種導(dǎo)絲，能夠提高插管與治療的成功率，減少操作時間，避免發(fā)生并發(fā)癥[6]。綜上所述，導(dǎo)絲應(yīng)用于ERCP術(shù)中具有重要作用，特別是對插管困難ERCP患者更為適用。靈活地應(yīng)用導(dǎo)絲操作能夠確保ERCP術(shù)的成功率，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1]唐采白，胡 兵，郭召軍.導(dǎo)絲技術(shù)在ERCP操作中應(yīng)用技巧[J].世界華人消化雜志，2006，14(10):1027 －1029.

[2]孫江陵，成亞農(nóng).LC聯(lián)合EST治療膽囊結(jié)石合并繼發(fā)膽總管結(jié)石的臨床體會[J].實用臨床醫(yī)藥雜志，2010，14(4):99 －100.

[3]陳愛真.經(jīng)內(nèi)鏡ERCP造影術(shù)的圍手術(shù)期護理[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2011，8(4):122 －123.

[4]石 鑫，陳 政，林 斌，等.內(nèi)鏡聯(lián)合腹腔鏡與開腹膽道探查治療膽囊膽總管結(jié)石療效分析[J].實用臨床醫(yī)藥雜志，2010，14(7):49－51.

[5]謝宗貴，張希全，李凡東，等.膽道支架技術(shù)5年回顧(213例隨訪報告)[J].中華肝膽外科雜志，2007，8(10):595 －597.

[6]李運澤，趙景松，覃秀愛.ERCP對壺腹周圍疾病的診斷意義[J].微創(chuàng)醫(yī)學，2007，2(3):193 －194.