血液灌流治療急性中毒患者的護理

胡梅仙

胡梅仙:女，本科，主管護師

血液灌流是通過穿刺等方法將患者的血液從體內引出進行體外循環(huán)，利用體外循環(huán)灌流器中吸附劑的吸附作用清除外源性和內源性毒物、藥物以及代謝廢產物等，從而達到凈化血液的目的［1］。我院2011年1月～2012年6月對20 例中毒患者進行血液灌流治療，取得了顯著療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組患者20 例，男9 例，女11 例。年齡15～81 歲，平均(50.2 ±20.3) 歲。其中有機磷農藥中毒14例，安眠藥中毒3 例，氯氮平中毒1 例，富馬酸奎硫平片1 例，不明藥物中毒1 例。入院時均處于不同程度的意識不清狀態(tài)，其中7 例合并呼吸衰竭。入院后予以洗胃、解毒、復能、護胃、補液利尿、促醒、維持水電解質平衡、呼吸機輔助呼吸等內科綜合治療，同時給予血液灌流。

1.2 方法 采用血液灌流機1 臺HA230 灌流器、血透管路1套。預沖液準備: 5% 葡萄糖500 ml(選用) ，含肝素10～15 mg/500 ml 的生理鹽水2500 ml，含肝素100 mg 的生理鹽水500 ml，不含肝素的生理鹽水500 ml。依次用5%葡萄糖500 ml(選用) 、含肝素10～15 mg/500 ml 的生理鹽水2500 ml自下而上預沖灌流器和管路，泵速為100 ml/min。預沖過程中輕輕拍打、轉動以排凈空氣，接著用含100mg的生理鹽水500 ml 以不超過50 ml/min 的流速緩慢預沖，最后使用不含肝素的生理鹽水500 ml 沖入管路、灌流器中，排出其中含肝素的生理鹽水。預沖完畢，即可將灌流器動脈端朝下靜脈端向上垂直固定于支架上準備引血上機。治療時血流量可180～200 ml/min，灌流時間2～2.5 h。全身肝素化可使用普通肝素，首劑量1～1.5 mg/kg，以后每30 min 追加8～10 mg。血液灌流結束時均采用空氣回血。

2 結 果

1 例百草枯中毒患者行血液灌流治療后搶救無效死亡1，例重度有機磷農藥中毒伴呼吸衰竭患者自動離院，放棄治療，18 例患者搶救成功。其中11 例在首次HP 治療后神志轉清，7 例行2～3 次HP 后由昏迷逐漸清醒，住院治療4～18 d 均治愈出院。

3 護 理

3.1 治療前的護理

3.1.1 患者及家屬的準備 了解患者的一般情況，根據(jù)病情輕重在血液灌流前備好急救設備及藥物，同時向患者或家屬做好解釋工作，取得配合和支持。

3.1.2 護理人員的準備 必須熟練掌握血液灌流的操作技術和操作規(guī)范以及治療過程中報警的處理。

3.1.3 體外循環(huán)通路的準備 因不同廠家提供的灌流器根據(jù)材質的不同預沖的方法略有區(qū)別，因此針對性地按照操作說明進行預充非常重要。充分預沖是預防凝血、空氣栓塞、過敏反應等的關鍵。

3.1.4 嚴格掌握無菌技術操作原則 連接體外循環(huán)通路與深靜脈置管時，應嚴格掌握無菌技術操作原則，妥善固定導管，防止發(fā)生扭曲、折疊、脫落。

3.2 治療中的護理

3.2.1 生命體征的監(jiān)護 維持呼吸、循環(huán)相對穩(wěn)定是治療的前提［2］。持續(xù)心電監(jiān)護，密切觀察患者神志、面色、瞳孔、生命體征、尿量的變化并認真做好記錄。安置患者于平臥位頭偏向一側，保持呼吸道通暢。血液灌流無加溫裝置，環(huán)境溫度低時患者易出現(xiàn)低體溫，加重血流動力學的不穩(wěn)定［3］。因此，在氣溫低時可用加熱裝置在血液回輸端加溫，注意保暖，防止寒戰(zhàn)。本組患者中7 例發(fā)生呼吸衰竭，均予以機械通氣。人工氣道建立后加強呼吸道管理，做好管道固定、呼吸道濕化，及時吸痰，保持呼吸道通暢。密切觀察血壓變化，引血時注意速度由50～80 ml/min 逐漸增至150～200 ml/min。如發(fā)生血壓下降，應立即減慢血泵速度，保持患者頭低腳高位，擴充血容量，必要時加用升壓藥。對于由心功能不全、重度休克等引起的低血壓，若經相應處理沒有好轉，應及時停止灌流，改用其他治療方法［1］。

3.2.2 出血的預防及監(jiān)護 血液灌流全身肝素化后患者血液黏稠度降低，灌流時活性炭可以吸附血小板及纖維蛋白原，使得血小板減少，凝血功能下降［4］。因此，治療中密切觀察置管部位敷料有無滲血，觀察口鼻腔黏膜及消化道、尿液有無出血情況。一旦發(fā)現(xiàn)有出血傾向，立即通知醫(yī)師調整肝素用量，做好搶救準備。

3.2.3 凝血的預防及監(jiān)護 灌流前灌流器充分肝素化是預防凝血的首要環(huán)節(jié)，否則樹脂顆粒不能充分吸濕膨脹或顆粒抱團，吸附效果差且容易造成灌流器內凝血［5］。由于吸附劑表面粗糙與血液接觸的面積增加，因此血液灌流時的肝素用量一般為1.0～2.0 mg/kg，以后每小時追加8～10 mg，但是個體差異不同，最好根據(jù)APTT 或試管凝血時間調節(jié)肝素用量，使體外循環(huán)不至于發(fā)生凝血［1］。密切觀察體外循環(huán)血液的顏色、動靜脈端以及跨膜壓的變化，如果跨膜壓及靜脈壓增大均提示血流不暢有發(fā)生凝血的危險，及時打開動脈端預沖側管用生理鹽水200 ml 快速沖洗，必要時更換灌流器。動脈端負壓增加提示血流量不足，也容易導致凝血，妥善固定患者的體位防止管路扭曲，或者通過調整置管的位置大多能夠改善血流不足。

3.2.4 空氣栓塞的預防及監(jiān)護 充分預沖是預防空氣栓塞的關鍵，密切觀察體外循環(huán)管路中有無小氣泡，保證各管路接口連接緊密。治療中如果需要通過循環(huán)管路補液或是沖洗應該注意防止過快補液導致大量空氣進入管路循環(huán)。灌流結束回血一般采用空氣回血，避免使用生理鹽水，以免被吸附的物質重新釋放入血。因此，操作時密切觀察，血流速度不超過100 ml/min，觀察患者有無胸悶、呼吸困難及肢端腫脹、發(fā)紺，防止空氣栓塞。

3.2.5 過敏反應的預防及監(jiān)護 充分預沖是預防過敏反應的關鍵。吸附劑的生物相容性差或致熱反應的出現(xiàn)，患者可出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱、胸悶及呼吸困難癥狀，因此，需密切觀察，如有發(fā)生及時匯報醫(yī)師給予地塞米松等相應處理。

3.3 治療后護理

3.3.1 預防出血 血液灌流后繼續(xù)觀察局部及全身有無出血，復查凝血時間、血常規(guī)等，盡量避免在短時間內進行穿刺等侵入性操作。

3.3.2 預防感染 加強基礎護理，保持病室空氣流通，保持深靜脈置管局部敷料干燥，每天換藥1 次，如果有污染立即更換。

3.3.3 飲食護理 大多數(shù)患者由于采用催吐、洗胃等內科綜合治療方法，胃黏膜在一定程度上受損傷。因此，待患者病情穩(wěn)定后應該給予易消化、高蛋白質富含維生素的食物。對于重癥患者可鼻飼流食，也可靜脈營養(yǎng)提供熱量。

3.3.4 心理護理 中毒患者中大多是由于家庭糾紛導致的，不同程度上有一定的心理障礙，心理護理尤為重要，醫(yī)護人員應主動安慰患者，注意傾聽患者的敘述，做好患者及家屬的溝通協(xié)調工作。對于重癥患者，要消除其恐懼心理，建立起戰(zhàn)勝疾病的信心。

4 小 結

血液灌流是借助體外循環(huán)灌流器中吸附劑的吸附作用清除外源性和內源性毒物、藥物以及代謝廢產物等，從而達到凈化血液的一種方法，是目前搶救治療藥物及毒物中毒的有效手段，及早行血液灌流可取得滿意效果，一般服藥后6～12 h內應用，重癥患者應立即灌流。但是應該注意到內科綜合治療洗胃、解毒劑的使用、強有力的生命支持是必不可少的。做好血液灌流治療前、中、后的護理，及時發(fā)現(xiàn)并處理各種并發(fā)癥，保證血液灌流安全順利的完成是提高中毒患者搶救成功的關鍵。

［1］ 王質剛主編.血液凈化學［M］. 第2 版. 北京: 北京科學技術出版社，2005:346－356.

［2］ 馬俊杰，馮會玲.血液灌流治療重度中毒32 例臨床護理［J］.齊魯護理雜志，2010，16(9) :69－71.

［3］ 李麗景，張應謙，任志萍.血液灌流在救治小兒急性中毒的護理體會［J］.護理實踐與研究，2011，8(14) :72－73.

［4］ 肖東星，李艷榮，王 革.血液灌流后出血和血小板減少的相關因素分析及對策［J］.寧夏醫(yī)學雜志，200，27(1) :35－36.

［5］ 王 靜.床旁血液灌流搶救重度有機磷農藥中毒療效觀察及護理［J］.齊魯護理雜志，2006，12(10) :1857－1858.