何 英 王玉如 胡玉芳 周 燕 陳桂花 殷雪梅 張鳳祥

何英:女，本科，主管護師

心房顫動(簡稱房顫)是臨床最常見的心律失常之一，輕者影響生活質(zhì)量，重者致殘、致死。導(dǎo)管消融是治療房顫最有效的措施之一，環(huán)肺靜脈電學(xué)隔離是房顫消融最重要、最基本的環(huán)節(jié)，可調(diào)彎鞘與固定彎鞘是肺靜脈隔離時必要的工具之一。由于不同患者肺靜脈口部存在解剖變異，固定彎度鞘管有時由于貼靠不良，可能導(dǎo)致消融不良，造成透壁損傷，增加手術(shù)時間及術(shù)后房顫復(fù)發(fā)可能［1］。有研究報道，可調(diào)彎鞘能增加導(dǎo)管貼靠，使導(dǎo)管容易到達解剖部位，提高消融效率，縮短手術(shù)時間［2］，增加遠(yuǎn)期導(dǎo)管消融成功率。目前我院已在22例環(huán)肺靜脈電隔離術(shù)中使用可調(diào)彎鞘，本文對術(shù)中使用可調(diào)彎鞘的護理要點進行總結(jié)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2012年12月～2013年5月我院對22例房顫患者采用可調(diào)彎鞘進行環(huán)肺靜脈電學(xué)隔離術(shù)，其中男20例，女2例。平均年齡(57.95±9.45)歲。陣發(fā)性房顫11例，持續(xù)性房顫11例?；颊咝g(shù)前均經(jīng)多種抗心律失常藥物治療效果不佳或不能耐受長期藥物治療而選擇接受導(dǎo)管消融治療。術(shù)前24 h內(nèi)經(jīng)食管超聲證實左心房內(nèi)無血栓。

1.2 研究方法 常規(guī)局麻下穿刺左鎖骨下靜脈及左股靜脈，置入冠狀靜脈竇及右心室電極。穿刺右側(cè)股靜脈，送入8 F固定彎鞘，用房間隔穿刺針成功穿刺房間隔后，保留導(dǎo)引鋼絲于左心房內(nèi)，退出固定彎鞘，經(jīng)原鋼絲送可調(diào)彎鞘管至左心房，后使用固定彎鞘管再次穿刺房間隔后注射肝素，保持活化凝血時間250～300 s。肺靜脈造影后，經(jīng)固定彎鞘管置入肺靜脈環(huán)狀電極，可調(diào)彎鞘管置入4 mm肝素鹽水灌注消融導(dǎo)管，在Ensite Velocity三維標(biāo)測系統(tǒng)指導(dǎo)下構(gòu)建左心房－肺靜脈幾何模型，然后在雙側(cè)肺靜脈前庭進行線性消融，消融終點為肺靜脈至左心房的電學(xué)傳導(dǎo)雙向阻滯。

1.3 結(jié)果22例患者均完成4根肺靜脈電學(xué)隔離。平均手術(shù)時間(163.41±31.40)min。無1例患者術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)血栓栓塞、心包填塞等并發(fā)癥。但3例患者出現(xiàn)迷走神經(jīng)反應(yīng)，經(jīng)快速補液及靜脈注射阿托品1 mg后癥狀緩解。穿刺部位血腫1例，未給予特殊處理自行吸收。

2 術(shù)中護理

2.1 可調(diào)彎鞘的選擇和預(yù)處理 可調(diào)彎鞘有小、中、大彎三種型號，根據(jù)待消融肺靜脈口的大小及形態(tài)而選擇適合的彎度。鞘管的取放應(yīng)保持平直狀態(tài)，手術(shù)醫(yī)師將可調(diào)彎內(nèi)鞘與外鞘分離，導(dǎo)絲仍置于保護圈中，用稀釋好的肝素鹽水(生理鹽水500 ml+肝素500 U)充分沖洗并灌注。處理好后，再將內(nèi)鞘與外鞘安裝在一起，安置于手術(shù)車上備用。

2.2 鞘管的留置 患者取仰臥位，局麻后穿刺右股靜脈，抽吸回血，確定通暢后左手固定穿刺針，右于持導(dǎo)絲推進裝置［3］，從穿刺針尾部將導(dǎo)絲緩慢送入約30 cm，如遇有阻力應(yīng)在X線透視下送入導(dǎo)絲至上腔靜脈，固定導(dǎo)絲，去除穿刺針，沿導(dǎo)絲將鞘管經(jīng)股靜脈送入上腔靜脈(導(dǎo)絲露出尾部)。穿刺和送鞘過程中做好患者的心理護理，可陪伴患者，以交談的方式告知患者操作過程，緩解其緊張與焦慮。密切觀察患者生命體征變化，若出現(xiàn)心率減慢、血壓下降、面色蒼白、出冷汗等迷走反應(yīng)癥狀，應(yīng)及時靜脈推注射阿托品等急救處理。

2.3 鞘管置入后的護理 鞘管進入左心房后，用注射器在鞘管的三通處抽吸回血，通暢后再向鞘管內(nèi)推注10 ml肝素鹽水。同時靜脈給予肝素100 U/kg，隨后每小時監(jiān)測活化凝血時間，根據(jù)活化凝血時間結(jié)果給予肝素，維持活化凝血時間至250～300 s。整個手術(shù)過程采用肝素鹽水(生理鹽水50 ml+肝素500 U)以5 ml/h灌注可調(diào)彎鞘以防鞘管內(nèi)血栓形成。術(shù)者操縱可調(diào)彎鞘，在進退、轉(zhuǎn)動調(diào)節(jié)旋鈕時動作應(yīng)輕柔，避免用力過度造成左心房穿孔。密切觀察穿刺點有無滲血，如患者有疼痛感，可沿鞘管周圍注射利多卡因。

3 拔管的護理

手術(shù)結(jié)束即可拔可調(diào)彎鞘。由于房顫消融患者術(shù)中肝素化，且可調(diào)彎鞘管直徑較粗(8.5 F)，因此拔管應(yīng)與拔除動脈內(nèi)留置鞘的方法相同。采用術(shù)后手工的方法在穿刺點上方1 cm處逐漸加壓，拔出鞘管。調(diào)整壓力，按壓的力度以切口不出血為準(zhǔn)，壓迫10～15 min至穿刺點無出血;加蓋敷料后用2條優(yōu)潤寧繃帶以十字交叉狀加壓包扎，1 kg沙袋壓迫穿刺部位6 h。沙袋解除后仍保留繃帶施壓2 h，拔管后8 h可在嚴(yán)密觀察無出血傾向時指導(dǎo)患者下床活動。

4 并發(fā)癥的護理

(1)迷走神經(jīng)反應(yīng)。本組3例患者于穿刺時發(fā)生迷走神經(jīng)反射，表現(xiàn)為突然心率減慢、血壓下降、面色蒼白、出冷汗，立即予以阿托品1 mg靜脈注射，補液，必要時多巴胺升壓治療，同時安慰患者，減輕焦慮、緊張情緒，經(jīng)上述治療患者不適癥狀很快緩解。(2)出血和血腫。應(yīng)提高護士的穿刺技巧，穿刺時如誤入動脈應(yīng)立即拔出穿刺針并按壓，直至無出血。術(shù)中發(fā)現(xiàn)的血腫可根據(jù)血腫大小采取措施，小血腫如不擴大可暫時不處理，只需在操作鞘管時動作輕柔即可;大血腫可局部加壓，將淤血擠出，如血腫持續(xù)增大，應(yīng)拔出鞘管，按壓直至不出血，并于對側(cè)重新穿刺。(3)血栓和栓塞。房顫患者雖然術(shù)前已行溶栓治療，心臟食道超聲證實左心房無游離血栓［4］。但術(shù)中仍應(yīng)先遵醫(yī)囑給予患者肝素化;可控鞘管、導(dǎo)絲在進入患者體內(nèi)前應(yīng)用肝素鹽水沖洗灌注，鞘管進入體內(nèi)，拔出內(nèi)鞘管后應(yīng)使用肝素鹽水(生理鹽水50 ml+肝素500 U)持續(xù)灌注，嚴(yán)禁空鞘操作。(4)心包填塞。術(shù)中密切觀察患者生命體征，發(fā)現(xiàn)血壓或血氧飽和度下降應(yīng)立即匯報手術(shù)醫(yī)師，X線片透視心影證實心包填塞后立即行心包穿刺引流、快速補液等搶救措施，以緩解填塞癥狀，必要時與胸外科聯(lián)合搶救。本組無1例患者發(fā)生心包填塞。

5 小結(jié)

環(huán)肺靜脈電隔離術(shù)是目前經(jīng)導(dǎo)管消融治療房顫的方法之一，已成為射頻消融治療房顫的主要方法［5］。采用可調(diào)彎鞘可有效對患者進行肺靜脈隔離，術(shù)中對可調(diào)彎鞘的灌注等護理非常重要，不僅能提高手術(shù)效率，縮短手術(shù)時間，還能減少心包填塞等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率。

［1］Brunelli M，Raffa S，Groβe A，et al.Influence of the anatomic characteristics of the pulmonary vein ostium，the learning curve，and the use of asteerable sheath on success of pulmonary vein isolation with a novel multielectrode ablation catheter［J］.Europace，2012，14(3):331－340.

［2］Rajappan K，Baker V，Richmond L，et al.A randomized trial to compare atrial fibrillation ablation using a steerable vs.a non－steerable sheath［J］.Europace，2009，11(5):571－575.

［3］胡惠賢，方艷雅，陳彩娣.股靜脈穿刺置管在腦血管病的應(yīng)用［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2012，33(15):3322－3323.

［4］裴 祺，顏 雯.Carto指導(dǎo)下環(huán)肺靜脈消融治療心房顫動患者的術(shù)中護理［J］.中國實用護理雜志，2011，27(20):19－20.

［5］Oral H，Schad C，Chugh A，et al.CatheteI ablation for paroxysmal atrial fibrillation:segmental pulmonary vein OS tial ablation versus left atrial ablation［J］.Circulation，2003，108(19):2355－2360.