劉 霞

劉霞:女，本科，主管護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng)

面部是身體的主要暴露部位，也是常見(jiàn)的外傷部位，日常的跌撞、碰傷及一些交通事故、生產(chǎn)事故中常常被傷及，打架、斗毆者也常常砍傷、擊傷面部。如對(duì)面部外傷急診處理不當(dāng)，往往會(huì)留下較大的瘢痕，這將嚴(yán)重影響患者的容貌和生活質(zhì)量，并增加其心理負(fù)擔(dān)，甚至造成醫(yī)患糾紛。因此，急診科接到此類患者后，通常轉(zhuǎn)至整形外科，期盼美容修復(fù)面部外傷，以達(dá)到理想的美容效果。我院2006年6月～2011年8月對(duì)收治的210 例急診面部外傷患者采用整形外科技術(shù)進(jìn)行治療，取得了滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組患者210 例，男143 例，女67 例。年齡2～64 歲。外傷原因: 銳器刺傷48 例，皮膚軟組織挫裂、撕脫傷、擦傷103 例，咬傷21 例，抓傷38 例。損傷部位: 額部61 例，顴部46 例，面頰部43 例，上下眼瞼部25 例，鼻部21 例，口唇部14例。其中合并腮腺導(dǎo)管損傷7 例，單側(cè)面神經(jīng)損傷18 例。傷口外形各異，主要有直線形、不規(guī)則形、斜形等。受傷時(shí)間:137 例在12 h 以內(nèi)，46 例12～24 h，27 例24～48 h。

2 處理措施

2.1 檢查傷情 對(duì)患者做全面體檢，排除危及生命的重大疾病，仔細(xì)檢查面部損傷部位，制訂詳細(xì)治療方案。面部由于其解剖結(jié)構(gòu)，血運(yùn)豐富、神經(jīng)密布、腔隙多，并與顱底相接近，為呼吸消化器官的入口，與呼吸、咀嚼、吞咽、語(yǔ)言及表情等生理功能有密切關(guān)系［1］。治療上應(yīng)先兼顧全身再局部，確保全身一般狀況穩(wěn)定后，再處理面部的損傷。面部損傷應(yīng)早期清創(chuàng)縫合，預(yù)防感染，促進(jìn)傷口愈合，以達(dá)到理想的效果。當(dāng)局部皮膚軟組織缺損無(wú)法直接縫合時(shí)，應(yīng)根據(jù)受傷部位，與重要器官的相鄰關(guān)系及愈后可能出現(xiàn)的瘢痕情況，合理設(shè)計(jì)局部或鄰位皮瓣［2］，既要達(dá)到封閉創(chuàng)面不留死腔，又要兼顧缺損區(qū)域外觀形態(tài)和功能的恢復(fù)。對(duì)于創(chuàng)傷范圍大、急診修復(fù)困難者，可根據(jù)整形外科功能和外觀兼顧的原則，分析傷情，設(shè)計(jì)最佳、最簡(jiǎn)單的手術(shù)方案，采用分期修復(fù)整形治療，同時(shí)還要防止后期繼發(fā)畸形。

2.2 手術(shù)麻醉 對(duì)于生命體征穩(wěn)定的成年患者可選擇局部浸潤(rùn)麻醉;對(duì)于嬰幼兒采用基礎(chǔ)麻醉輔以局部麻醉;對(duì)嚴(yán)重?fù)p傷者及伴有顱骨骨折、顱腦損傷者或預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)的復(fù)雜手術(shù)患者選擇全身麻醉。

2.3 整形美容技術(shù)修復(fù)創(chuàng)面 先用肥皂水輕輕擦洗傷口周圍皮膚，然后用雙氧水、生理鹽水反復(fù)沖洗創(chuàng)面，徹底清創(chuàng)。對(duì)污染較重的擦傷表面，更應(yīng)該仔細(xì)刮除污物，修整創(chuàng)緣使其平整。清創(chuàng)完成后按照整形外科操作原則對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行修復(fù)。注意根據(jù)無(wú)創(chuàng)原則，消滅死腔，傷口的深部組織在解剖復(fù)位的情況下用5－0 可吸收線分層精細(xì)縫合，減少切口張力。術(shù)中若發(fā)現(xiàn)有神經(jīng)、重要血管、腮腺損傷，則用8－0 無(wú)損傷線縫合。如遇腮腺導(dǎo)管破裂，吻合后要嚴(yán)密縫合腮腺筋膜，并適當(dāng)加壓包扎15 d 左右，以防止出現(xiàn)腮腺瘺?？p合時(shí)有兩點(diǎn)對(duì)于減輕后期瘢痕增生十分重要，一是皮膚傷口兩側(cè)的組織對(duì)合一定要嚴(yán)密，表面皮膚平整;二是將張力分布到皮下組織和真皮深層，真皮淺層和表皮層不應(yīng)有任何張力［3］。傷口用5－0絲線輕輕拉攏縫合，針距為1.5～2.0 mm，線距為3～4 mm。術(shù)后3～4 d 間斷拆線，5～7 d 全部拆線，少數(shù)患者如張力較大，延緩1～2 d 拆線。

3 結(jié) 果

術(shù)后6 個(gè)月～2年隨訪，194 例患者面部切口無(wú)明顯瘢痕增生及組織錯(cuò)位，16 例需Ⅱ期美容整形手術(shù)，術(shù)后外形及功能恢復(fù)滿意。

4 護(hù) 理

4.1 術(shù)前護(hù)理

4.1.1 術(shù)前心理干預(yù) 面部創(chuàng)傷多為突發(fā)意外事件，一旦發(fā)生患者及家屬心理準(zhǔn)備不足，出現(xiàn)恐慌心理，加之傷口疼痛、出血，會(huì)顯得更加煩躁不安。醫(yī)師應(yīng)首先對(duì)傷口進(jìn)行初步處理，判斷傷勢(shì)，護(hù)士應(yīng)對(duì)患者及家屬態(tài)度和藹，耐心解答所提問(wèn)題，并給予適當(dāng)安慰，解除患者的緊張、焦慮情緒，降低對(duì)手術(shù)的恐懼心理和對(duì)疼痛的敏感性，使患者以積極心態(tài)配合醫(yī)護(hù)工作，為手術(shù)成功創(chuàng)造良好條件［4］。各項(xiàng)準(zhǔn)備工作要齊全，操作應(yīng)迅速、準(zhǔn)確、有主有次。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)以高度負(fù)責(zé)的態(tài)度和熟練的操作技能取得患者及家屬的信任和配合。同時(shí)注意保護(hù)患者的隱私，讓患者感到護(hù)士可信可親，以取得其配合［5］。在與患兒交流時(shí)要有耐心，語(yǔ)調(diào)輕柔，語(yǔ)言簡(jiǎn)單、明確，盡量解答患兒提出的問(wèn)題并滿足其要求，與其建立一種良好的朋友關(guān)系，以取得良好的配合。

4.1.2 用物準(zhǔn)備 根據(jù)術(shù)式及麻醉方式準(zhǔn)備床單位，必要時(shí)備吸引器及心電監(jiān)護(hù)，防止口腔分泌物增多及嘔吐引起窒息。

4.2 術(shù)后護(hù)理

4.2.1 傷口護(hù)理

4.2.1.1 預(yù)防傷口感染 密切觀察傷口滲血、滲液情況并保持敷料清潔干燥，防止脫落及污染，敷料污染后要及時(shí)更換。凡污染傷口或傷口較深者，應(yīng)肌內(nèi)注射破傷風(fēng)抗毒素，并遵醫(yī)囑使用抗菌藥物。對(duì)于狗咬傷的患者，應(yīng)注射狂犬疫苗。傷口周圍皮膚合并擦傷，滲液較多時(shí)，用0.1%新潔爾滅清洗擦傷創(chuàng)面，1～2 h 1 次，時(shí)刻保持傷口清潔干燥。

4.2.1.2 預(yù)防傷口裂開(kāi) 指導(dǎo)患者勿做過(guò)多面部表情活動(dòng)，如大口咬食物、大笑、大叫等。嚴(yán)格掌握拆線原則，必要時(shí)間斷拆線。

4.2.1.3 預(yù)防傷口瘢痕增生 術(shù)后要預(yù)防創(chuàng)面組織過(guò)度腫脹和增生。面部傷口盡可能早暴露，待傷口無(wú)明顯腫脹及滲出時(shí)暴露傷口，常規(guī)術(shù)后第2 d 暴露傷口，至傷口拆線。拆線后局部應(yīng)用抗瘢痕藥物，預(yù)防瘢痕增生，持續(xù)抗瘢痕治療3～6 個(gè)月，同時(shí)避免日曬，防止色素沉著，影響美觀。

4.2.2 術(shù)后體位護(hù)理 術(shù)后傷口及面部有不同程度的腫脹，一般術(shù)后患者取半臥位5～6 d，以減輕水腫及切口張力，利于傷口愈合。告知患者術(shù)后會(huì)有3～5 d 的腫脹期，以后會(huì)逐漸消退。

4.2.3 飲食護(hù)理 給予流質(zhì)、半流質(zhì)及易消化的飲食，如米粥、面條等，禁食辛辣、刺激性及煎炸食物，防止因過(guò)度咀嚼牽拉傷口。

4.2.4 口腔護(hù)理 口唇部外傷者，應(yīng)加強(qiáng)口腔護(hù)理，以防感染，可用0.1%洗必泰溶液含漱，4～5 次/d，保持口腔清潔。對(duì)于年齡較小的患兒，每餐后喝少量溫開(kāi)水沖洗口腔內(nèi)的食物殘?jiān)?/p>

4.2.5 并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

4.2.5.1 面神經(jīng)損傷 本組單側(cè)面神經(jīng)損傷18 例，因面部神經(jīng)豐富，傷后患者表現(xiàn)為各分支損傷后相應(yīng)的功能障礙，如額紋變淺、閉眼困難、鼓腮漏氣、口角下垂等。術(shù)中積極行顯微吻合，安慰患者不必憂慮，一般3～6 個(gè)月即可恢復(fù)。囑患者可多食含維生素B1、維生素B12的食物，同時(shí)應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)的藥物，術(shù)后隨訪6～12 個(gè)月均得到恢復(fù)。

4.2.5.2 腮腺瘺 本組7 例合并腮腺導(dǎo)管的損傷，術(shù)中同期給予導(dǎo)管吻合或修補(bǔ)，術(shù)后嚴(yán)密加壓包扎創(chuàng)面。因進(jìn)食會(huì)使涎腺大量分泌唾液，耐心告知患者盡量將食物集中在一日三餐，并告知其重要性，同時(shí)每次進(jìn)食前30 min 口服阿托品0.3 mg，連用15 d，減少涎腺分泌，以防止腮腺瘺發(fā)生。本組病例腮腺涎液排泄功能恢復(fù)良好，無(wú)1 例發(fā)生腮腺瘺。

5 結(jié) 論

面部是反應(yīng)人體容貌和氣質(zhì)的特殊部位，哪怕是很微小的外觀異常，都有可能打擊患者的自信心，影響患者的社交能力，造成較重的心理負(fù)擔(dān)，影響以后的生活和學(xué)習(xí)。因此，當(dāng)患者面部受傷后，由于疼痛、出血、擔(dān)心預(yù)后，患者及家屬都易出現(xiàn)恐慌、煩躁心理。接診后，醫(yī)護(hù)人員要細(xì)心、體貼，安慰患者，同時(shí)立即檢查傷情，并對(duì)全身情況及時(shí)、正確評(píng)估，生命體征穩(wěn)定者，迅速完成各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備，嚴(yán)格按整形外科微創(chuàng)原則進(jìn)行面部外傷美容修復(fù)，即仔細(xì)清洗、嚴(yán)密消毒;仔細(xì)修整、嚴(yán)密止血;仔細(xì)縫合、嚴(yán)密對(duì)位。由于面部皮膚血運(yùn)豐富，抗感染及再生能力強(qiáng)［6］，清創(chuàng)時(shí)盡量保留有活力的組織，以維持面部的形態(tài)。牽涉到眼、鼻、口唇等部位損傷縫合時(shí)應(yīng)注意唇紅緣、眼瞼等解剖標(biāo)志，更應(yīng)力求精細(xì)對(duì)位，以減少組織移位畸形?？p合皮膚前，必須做真皮縫合，要使其形成良好的皮下平臺(tái)，即皮下組織達(dá)到解剖復(fù)位，保證皮下組織平坦，傷口張力全部轉(zhuǎn)移至皮下，使真皮淺層和表皮層在無(wú)張力狀態(tài)下縫合。對(duì)于合并皮膚大面積缺損者可選擇皮瓣或游離植皮進(jìn)行修復(fù)。術(shù)中對(duì)于血管、神經(jīng)損傷可積極及時(shí)行整形顯微外科吻合，以恢復(fù)面部功能形態(tài)。術(shù)后做好傷口護(hù)理，預(yù)防傷口感染、裂開(kāi)、瘢痕形成，正確指導(dǎo)患者飲食、體位護(hù)理，使患者順利度過(guò)創(chuàng)面水腫期，達(dá)到I 期愈合，從而保證最大限度地美容修復(fù)傷口、恢復(fù)面部功能和形態(tài)，并減少術(shù)后傷口瘢痕增生發(fā)生，滿足患者的美容要求。

［1］ 趙桂華主編. 頜面口腔整形外科學(xué)［M］. 長(zhǎng)春: 吉林人民出版社，2003:241.

［2］ 肖建華，劉海潮，常 紅，等.顏面部軟組織外傷的急診美容修復(fù)［J］.中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2010，19(7) :993－995.

［3］ 譚 榮.淺談急診清創(chuàng)縫合手術(shù)中的美學(xué)原則［J］.中華醫(yī)學(xué)美容雜志，2000，6(6) :313－314.

［4］ 杜翠珍，羅 莎. 小耳畸形綜合征耳再造術(shù)圍手術(shù)期的護(hù)理［J］.中國(guó)美容整形外科雜志，2008，19(6) :422.

［5］ 劉曉蔚.面部除皺術(shù)的心理護(hù)理［J］.中國(guó)美容整形外科雜志，2008，19(5) :369.

［6］ 劉元波，徐 軍，穆蘭花，等.整形外科學(xué)原則和技術(shù)在面部外傷處理中的應(yīng)用［J］.中國(guó)美容整形外科雜志，2006，17(3) :161－163.