馮下芝

馮下芝:女，本科，副主任護師，護理部主任

新生兒窒息是產(chǎn)科常見的危象，如果處理不當可導(dǎo)致智力障礙、行為異常等后遺癥，甚至?xí)l(fā)生新生兒死亡，尤其重度窒息是新生兒出生后24 h 內(nèi)死亡的重要原因之一，窒息新生兒死亡率為無窒息的45 倍［1］。新生兒窒息的死亡率受重度窒息發(fā)生率及復(fù)蘇條件等因素影響，死亡率為3.0%～16.0%［2］。朱小瑜［3］認為新生兒窒息死亡或致殘主要不是疾病本身，而多是復(fù)蘇不當或復(fù)蘇不力所致。據(jù)統(tǒng)計全世界每年死亡的500 萬新生兒中約20%死于新生兒窒息［4］。窒息搶救的成敗在于技術(shù)復(fù)蘇的正確應(yīng)用。因此，及時正確搶救新生兒窒息提高搶救成功率是降低新生兒死亡，預(yù)防并發(fā)癥的關(guān)鍵。不少學(xué)者對有關(guān)新生兒重度窒息的搶救措施進行了研究，現(xiàn)將新生兒重度窒息的搶救研究進展綜述如下。

1 氣管插管

氣管插管是搶救新生兒窒息最有效的措施之一，有學(xué)者報道［5］，氣管插管復(fù)蘇成功率為84.15%，過去未插管復(fù)蘇成功率多為65.24%，不采用氣管插管復(fù)蘇新生兒窒息死亡率為10.7%，采用氣管插管復(fù)蘇死亡率降至5.4%。因此快速準確判斷插管指征尤為重要。

1.1 指征 高月琴［5］認為，氣管內(nèi)有羊水、胎糞、黏液吸入及需較長時間加壓給氧人工呼吸、應(yīng)用氣囊面罩復(fù)蘇器人工呼吸無效、需氣管內(nèi)給藥、擬診膈疝者需進行氣管插管復(fù)蘇。李亞杰［6］認為除以上指征外，需要進行胸外按壓、羊水有胎糞、新生兒無活動力也應(yīng)行氣管插管復(fù)蘇。王祿平等［7］則指出，Apgar 評分≤3 分及4～6 分者，經(jīng)給氧處理仍低氧窒息甚至加重者及出生后評分為7～10 分，經(jīng)1～5 min 評分值迅速下降者以及呼吸道吸入羊水者則應(yīng)立即施行氣管插管復(fù)蘇，否則容易發(fā)生胎糞吸入癥侯群，一旦發(fā)生，病死率達30%，后果不堪設(shè)想。而趙月霞等［8］認為新生兒重度窒息復(fù)蘇時無論羊水有無糞染都應(yīng)該氣管插管，以提高窒息復(fù)蘇成功率，降低圍期死亡率。氣管插管后是否需要吸引決策于對患兒的個體評估。吸引指征包括氣管導(dǎo)管內(nèi)可見分泌物，聞及痰鳴音，胸廓起伏幅度減小，呼吸音粗糙或減弱，血氧飽和度下降，血氣分析值改變，呼吸頻率與節(jié)律改變，心率減慢，呼吸機近正常，氣道壓力升高等。

1.2 時機 新生兒重度窒息心肺復(fù)蘇的成功率與氣管插管時機密切相關(guān)［9］。目前，有關(guān)新生兒重度窒息氣管插管時機觀點不一，有專家指出［10］，在新生兒出生后10 min 內(nèi)進行氣管插管，而且插管的早與遲效果不同，插管越早，效果越好，而插管越遲惡化及出現(xiàn)后遺癥越多。另有專家認為［10］，新生兒出生后給氧仍無反應(yīng)，且心率反而下降，則應(yīng)立即氣管插管。高月琴［5］通過對36 例重度窒息的新生兒搶救總結(jié)后指出，當清理分泌物后，呼吸仍未建立，心率＜100 次/min 者，立即進行氣管插管，不僅安全，而且成功率高。趙月霞［8］將41 例重度窒息新生兒分為出生后立即插管組和未插管組進行了對比分析，結(jié)果出生后立即插管組復(fù)蘇成功率優(yōu)與非插管組，圍產(chǎn)兒死亡率低于非插管組。但對有1 例過期兒出生后評分為3分，經(jīng)清理呼吸道5 min Apgar 評分仍為3 分，再行氣管插管，但始終無自主呼吸，搶救無效死亡［11］。因此，目前普遍認為，要提高重度窒息新生兒復(fù)蘇成功率必須做到早插管，而且越早越好，最好是出生后立即進行氣管插管。

1.3 導(dǎo)管大小 高月琴［5］總結(jié)了36 例新生兒重度窒息氣管插管的經(jīng)驗后認為，氣管插管所需導(dǎo)管大小應(yīng)根據(jù)新生兒體重選用: ＜1000 g 選用內(nèi)徑為2～2.5 mm，1000～2500 g 為3 mm，2600～4000 g 為3.5 mm。而李亞杰［6］指出，氣管導(dǎo)管大小的選擇除了根據(jù)不同體重選用外，還需要根據(jù)妊娠周數(shù)選用，＜1000 g 且＜28 周，選用內(nèi)徑為2.5 mm，1000～2000 g 且28～34 周為3 mm，2000～300 g 且34～38 周為3.5 mm，＞3000 g 內(nèi)鏡為＞4 mm。倪飛英［12］通過對350 例羊水胎糞污染的新生兒進行氣管插管搶救，指出氣管導(dǎo)管大小，根據(jù)新生兒體重選用，依據(jù)與李亞杰一致。

1.4 深度 高月琴［5］認為，氣管插管的深度根據(jù)是否足月決定:早產(chǎn)兒8～9 cm，足月兒10～12 cm。喉鏡片應(yīng)用:早產(chǎn)兒選用70 號，足月兒90 號。劉勇勝［13］通過對60 例重度窒息新生兒行氣管插管認為其插管深度為導(dǎo)管插入聲門1.5～2.0 cm。李永蓮等［14］指出氣管插管深度是導(dǎo)管插入聲門1.5 cm。范真等［4］通過對32 例新生兒尸體解剖得出結(jié)論: 新生兒插管前可以其身長或上部量為依據(jù)估算插管長度，插入不能過深，自口腔插管長度約7～9 cm，自鼻腔插管長度約8～10 cm，管徑以0.25～0.40 cm 為宜。插入時要充分注意喉口平面與聲帶平面的銳角。范真等［4］認為，經(jīng)口氣管插管的插入從上中切牙至聲門下2 cm 處的長度為7～9 cm，經(jīng)鼻氣管插管的插入，從鼻前孔至聲門下2 cm 處的長度為8～10 cm，為避免氣管導(dǎo)管進入右主支氣管，最好應(yīng)用帶套中的氣管導(dǎo)管更利于固定導(dǎo)管于正中位。

1.5 體位 在進行氣管插管時，體位擺放至關(guān)重要。范真等［4］認為，氣管插管的體位要頭后仰，讓口－咽－氣管軸形成一直線，利于暴露聲門，如頸部過度仰伸，則聲門高于視線，易使氣管變狹窄;如頭過分屈曲，則貼近胸部將會看到會厭，而且無法直視聲門。何玉敏等［2］指出，新生兒的解剖特點是頭大頸短頸肌軟，舌大口小易呼吸道梗阻，故氣管的體位要適當，平臥、頭稍向后仰，使氣管伸直，但不用過度，否則會引起氣管塌陷。

2 喉罩通氣

2.1 適應(yīng)證 2000年及2005年國際心肺復(fù)蘇與心血管急救指南中，對面罩通氣失敗而難以氣管插管的新生兒均推薦使用喉罩通氣進行復(fù)蘇［15，16］。美國麻醉醫(yī)師協(xié)會還將喉罩通氣列為“無法通氣，無法插管”時建立通氣道的首選急救方法［3］。目前世界范圍內(nèi)已應(yīng)用1 億人次以上［15，16］。對上呼吸道畸形的新生兒喉罩復(fù)蘇有其獨特的作用［3］。

2.2 與氣管插管比較［3］氣管插管要求操作者技術(shù)嫻熟，插管迅速(20 s) 位置準確，否則反而延誤復(fù)蘇，加重新生兒缺氧，若插管不當可致聲帶水腫出血，危及生命。而喉罩無需喉鏡即可直接盲插，使用方便，迅速，初學(xué)人員應(yīng)用難度小，經(jīng)培訓(xùn)后一次放置成功率高，避免了氣管內(nèi)黏膜損傷且復(fù)蘇效果不遜于氣管插管。de Jange 等［16］的研究中喉罩均一次放置成功，平均8.6 s 可開放氣道，其中20 例成功復(fù)蘇，1 例需氣管插管予腎上腺素治療。

2.3 局限性 雖然喉罩有諸多優(yōu)勢，但具有一定局限性:(1) 氣道密封性稍差。由于喉罩未直接進入氣管，施行正壓通氣時存在輕度泄漏可能，使得氣道壓偏低，故用于肺順應(yīng)性差的新生兒效果較差。(2) 胃內(nèi)容物的反流與誤吸。由于喉罩分離氣管與食道不夠充分，發(fā)生胃內(nèi)容物反流或氣體進入胃誘發(fā)嘔吐時，胃液進入喉罩內(nèi)可引起誤吸。極少量的液體流入罩內(nèi)時頸部可聽到明顯聲音，因此，在通氣時要頸部聽診，一旦發(fā)生反流和誤吸應(yīng)立即拔除喉罩，改氣管插管通氣并清理呼吸道。在麻醉研究中其發(fā)生率0.04%～5%［3］。(3)喉罩不能用于氣管內(nèi)吸引及氣管內(nèi)用藥。因此在羊水糞污需氣管抽吸、重度窒息需氣管用藥以及肺出血時不能使用喉罩進行復(fù)蘇。

3 藥物應(yīng)用

關(guān)于新生兒重度窒息藥物應(yīng)用的時機意見不一。林秀玲等［1］認為，為促進自主呼吸和心跳恢復(fù)，在心臟按壓和人工呼吸的同時按醫(yī)囑及時而準確應(yīng)用復(fù)蘇藥物，如臍靜脈注射0.1%腎上腺素0.5 ml，4%碳酸氫鈉糾酸，呼吸興奮劑，應(yīng)用血管活性藥物等措施搶救15 例重癥新生兒成功14 例，1 例失效。而何玉敏等［2］指出，先進行胸外心臟按壓30 s 無好轉(zhuǎn)，則應(yīng)用藥物治療，搶救65 例重度窒息的新生兒，成功60例，搶救成功率為92.4%。高月琴［5］認為，對何時應(yīng)用藥物治療的意見與何玉敏相同，并認為，對于重度窒息新生兒，在未建立良好通氣情況下，忌用堿性藥物，以免加重呼吸性酸中毒;對于Apgar 評分2 分者，經(jīng)加壓給氧病情仍不穩(wěn)定，呼吸嚴重抑制，心跳過緩，pH ＜7.25 者，須使用堿性藥物，并以血氣分析作指標，產(chǎn)婦分娩前使用鎮(zhèn)靜劑或麻醉藥引起新生兒呼吸抑制可用納洛酮0.12 mg/kg 快速靜脈注射。

總之，新生兒重度窒息的搶救需要醫(yī)務(wù)人員掌握嫻熟的氣管插管技術(shù)及扎實的理論基礎(chǔ)，準確掌握插管指征及敏銳地判斷插管的時機，才提高新生兒重度窒息搶救的成功率。

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