孫華朋，張娜，廖曉鋒

（湖北文理學院附屬襄陽市中心醫(yī)院普外科，湖北襄陽441021）

·臨床經(jīng)驗·

原發(fā)性肝癌自發(fā)性破裂出血選擇性動脈栓塞治療臨床觀察

孫華朋，張娜，廖曉鋒

（湖北文理學院附屬襄陽市中心醫(yī)院普外科，湖北襄陽441021）

目的探討介入治療原發(fā)性肝癌自發(fā)性破裂出血的臨床價值。方法對38例原發(fā)性肝癌自發(fā)性破裂出血患者采用急診介入栓塞止血，并觀察治療效果。結果本組38例患者均得以有效止血。所有病例無復發(fā)出血，未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，無一病例死亡。結論肝動脈栓塞是治療肝癌破裂大出血安全、有效的方法，值得臨床推廣應用。

肝癌；自發(fā)破裂出血；栓塞

肝癌自發(fā)性破裂出血是中晚期肝癌的嚴重并發(fā)癥，發(fā)生率為8%～14.5%，如果治療搶救不及時，多數(shù)患者常因失血性休克而死亡，約占肝癌死亡率的10%[1]。既往肝癌破裂出血多于急診剖腹探查行肝動脈結扎或肝切除治療，甚至是紗布填塞止血，但存在較高的并發(fā)癥及病死率。近年來隨著介入醫(yī)學的快速發(fā)展，經(jīng)肝動脈超選擇栓塞治療肝癌破裂出血逐漸被人們重視，并取得了較好的療效。我們于2007年1月至2011年8月對38例自發(fā)性肝癌破裂大出血患者急診實施超選擇肝動脈栓塞(Therapeutic arterial embolization，TAE)治療，療效滿意，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料本組38例患者中，男25例，女13例。年齡32～61歲，平均46歲。彌漫型8例，巨塊型16例，多發(fā)結節(jié)型14例。合并門脈癌栓6例，肺轉移3例。肝功能Child分級，A級11例，B級18例，C級9例。患者起病均以突然急性上腹痛為主，其中伴休克16例，腹部飽滿或膨隆27例，有腹膜刺激征25例。均經(jīng)診斷性腹穿、腹部B超、CT或MRI確診。

1.2 方法經(jīng)積極輸液輸血等搶救，保證患者生命體征穩(wěn)定，在密切監(jiān)護下我們將38例患者送介入室。在局麻下行改良Seldinger技術經(jīng)股動脈穿刺插管，將5F導絲首先送入腸系膜上動脈造影，以了解門靜脈通暢情況。再插入肝總、肝固有動脈造影，明確腫瘤供血動脈及出血部位，用微導管超選插入腫瘤供血動脈，經(jīng)導管注入適量大小明膠海棉顆粒及碘化油，行腫瘤供血動脈及出血動脈栓塞，直至數(shù)字減影血管造影證實出血停止。

2 結果

本組所有病例經(jīng)肝動脈栓塞后均得到有效止血(止血率為100%)，血壓回升,癥狀改善。所有病例未有出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，無一例死亡。5例患者經(jīng)過栓塞后，獲得第二次手術根治機會。其余病例經(jīng)急診栓塞止血挽救患者生命，后期多次再行介入化療,腫瘤均見不同程度的縮小。

3 討論

肝癌自發(fā)性破裂出血是肝癌的嚴重并發(fā)癥，約占肝癌死因的10%，如果治療搶救不及時，大多數(shù)患者會因失血性休克而迅速死亡，有報道臨床死亡率甚至高達100%。以往多數(shù)學者認為，肝癌自發(fā)性破裂出血一經(jīng)確診應立即剖腹探查，手術方法包括肝切除、肝動脈結扎，無法確切處理肝癌破裂則只能行紗布填塞，術后3～5 d后才能取出紗布，該治療可能出現(xiàn)膿毒癥、膽瘺和繼發(fā)性再出血等嚴重并發(fā)癥。同時手術對于肝功能要求高，因此人們對肝外傷急診手術提出了質(zhì)疑。因此目前越來越多學者主張對肝癌自發(fā)性破裂出血應首選非手術治療，這是肝癌自發(fā)性破裂出血的重要進展之一[2]。

目前肝癌自發(fā)性破裂出血非手術治療包括止血、輸液、輸血及介入栓塞治療。近年來，由于經(jīng)肝動脈介入栓塞治療技術的迅速發(fā)展，肝癌自發(fā)性破裂出血非手術治療出現(xiàn)一種新的治療方法并逐步被多數(shù)學者重視和接受。對于肝癌自發(fā)性破裂出血的患者，介入栓塞治療優(yōu)點如下：1)原發(fā)性肝癌的血供90%～99%來自肝動脈，只有少部分由門靜脈供血，而肝癌自發(fā)性破裂出血常常由動脈破裂所致[3]。血管造影超選擇性栓塞腫瘤破裂出血供血動脈，效果確切、有效；2）除栓塞出血動脈外，還可栓塞相應腫瘤動脈，從而達到既達到控制出血的目的，又能抑制腫瘤生長[4]；3)正常肝臟80%的血供由門靜脈提給，因此超選擇性肝動脈栓塞后的肝組織不會引起栓塞部分肝臟缺血缺氧性不可逆性損傷。同時門靜脈及肝靜脈壓力低，由于肝周臟器及韌帶限制，血凝塊多可壓迫血管，而無需特殊處理能自行止血。最大程度地保留正常肝組織，對于患者的肝功能影響程度最小，因此對于肝功能要求相比手術治療更低；4）該治療僅在局麻下便可操作，即使在患者休克的狀態(tài)下也可施用，而且止血迅速可靠，手術創(chuàng)傷小、經(jīng)濟、適應性廣；5）肝動脈栓塞(TAE)后如腫瘤縮小，部分患者可獲得二期切除[5]。因此介入術治療逐漸被學者所重視，并成為治療該病的主要手段。

有學者提出門靜脈癌栓是TAE和肝動脈結扎的禁忌證，可以造成患者急性肝功能衰竭。但在實踐中TAE前應均行腸系膜上動脈造影以了解門靜脈情況，在充分觀察門靜脈通暢的同時選擇相應的血管栓塞。實踐證明門靜脈癌栓并不是TAE的絕對禁忌證。筆者認為選擇性動脈造影栓塞治療適應于絕大多數(shù)肝癌自發(fā)性破裂出血的患者，甚至是肝功能為C級的患者。但選擇性動脈造影栓塞治療起到止血作用，由于肝癌自發(fā)性破裂出血腹腔存在大量積血，可能引發(fā)腹腔感染、腹腔粘連等并發(fā)癥，因此我們加用了腹腔穿刺引流，其能充分引流出腹腔積液，同時無相關并發(fā)癥發(fā)生。本組13例患者均在積極抗休克、止血的同時進行選擇性動脈造影栓塞治療得以有效止血(止血率為100%)，同時行腹腔穿刺引流術，可充分引流出腹腔積血，減少后期并發(fā)癥發(fā)生。所有病例未有出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，無一病例死亡。其中門靜脈癌栓7例，均進行了栓塞，均未出現(xiàn)肝功能衰竭。5例患者經(jīng)過栓塞后，獲得第二次手術根治機會。其余病例腫瘤均有不同程度縮小。

綜上所述，我們認為肝癌自發(fā)性破裂出血，采用選擇性動脈造影栓塞治療及腹腔穿刺引流治療效果確切，避免了開腹對傷者帶來的創(chuàng)傷和第二次打擊，符合現(xiàn)代損傷控制理論，提高肝癌自發(fā)性破裂出血的搶救成功率，為患者康復提供更有利的條件，明顯降低了肝癌自發(fā)性破裂出血的死亡率，具有臨床推廣應用價值。

[1]吳孟超,吳在德.黃家駟外科學[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社, 2008:1696.

[2]Battula N,Madanur M,Priest O,et al.Spontaneous rupture of hepatocellular carcinoma:a Western experience[J].Am J Surg,2009, 197(2):164-167.

[3]張同軍,薛棟,王建強,等.肝癌自發(fā)性破裂出血的診斷和治療[J].中國現(xiàn)代普通外科進展,2012,15(3):196-199.

[4]李久澄,張東生.原發(fā)性肝癌導致肝破裂出血診治體會[J].中國當代醫(yī)藥,2011,18(2):23-24.

[5]羅永香,李川,文天夫,等.原發(fā)性肝癌破裂出血的治療選擇[J].華西醫(yī)學,2011,26(1):85-86.

R735.7

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1003—6350(2013)01—0076—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2013.01.0034

2012-06-19）

廖曉鋒。E-mail：xfliao@medmail.com.cn