洪宏喜 孔怡琳 李柳寧

(廣東省中醫(yī)院腫瘤科，廣東 廣州 510120)

徐凱教授為全國(guó)老中醫(yī)藥專家朱良春教授學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人，師從朱良春教授深入學(xué)習(xí)中醫(yī)藥臨床實(shí)踐技能，繼承和發(fā)揮名老中醫(yī)的學(xué)術(shù)思想和經(jīng)驗(yàn)，擅長(zhǎng)腫瘤的中醫(yī)藥和中西醫(yī)結(jié)合治療，尤長(zhǎng)于使用蟲類藥辨證治療各類惡性腫瘤。我們有幸隨師學(xué)習(xí)，受益匪淺，獲益良多，臨證中徐凱教授應(yīng)用蟲類藥辨治肺癌晚期，同時(shí)配合扶正祛邪藥物，每獲良效，體會(huì)如下。

1 守蟲類藥之共性，以毒攻毒

《靈樞·百病始生》曰：“若內(nèi)傷于憂怒，則氣上逆，氣上逆則六輸不通，溫氣不行，凝血蘊(yùn)里而不散，津液澀滲，著而不去，而積皆成也?！敝嗅t(yī)學(xué)認(rèn)為，肺癌的發(fā)生主要是由于正氣虛損，陰陽(yáng)失調(diào)，六淫之邪乘虛而入，邪滯于肺，致肺臟功能失調(diào)，肺氣阻郁，宣降失司，氣機(jī)不利，血行受阻，津液失于輸布，津聚為痰，痰凝氣滯，氣滯血瘀，瘀阻絡(luò)脈，痰氣瘀毒膠結(jié)，日久形成肺部積塊。治當(dāng)遵《素問(wèn)·至真要大論》“堅(jiān)者削之，客者除之……結(jié)者散之，留者攻之”的原則。綜合古今醫(yī)家之說(shuō)，徐凱教授認(rèn)為，盡管肺癌病因多端，病情變化錯(cuò)綜復(fù)雜，但邪毒結(jié)于體內(nèi)卻是病之根本，“毒”往往貫穿于疾病的始終。蓋有形之積，以攻為是。因此，肺癌各個(gè)階段的治療均離不開攻毒。蟲類毒藥以攻病，借蟲藥血中搜逐，以攻通邪結(jié)、行滯氣、破瘀消積，乃治療積聚之要法。正如呂志連所言：“治癥瘕，草木遠(yuǎn)不如靈感之物為猛，欲逐瘀消堅(jiān)，通絡(luò)散結(jié)，水蛭、虻蟲、蟲等蟲類藥不可少?！?葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中以“藉蟲蟻血中搜逐以攻通邪結(jié)”為指導(dǎo)，通常選用全蝎、蜂房、蜣螂、地龍等蟲類藥，取其“飛者升，走者降，靈動(dòng)迅速，追拔沉混氣血之邪”的特性，療諸久痛為病、久病邪痼。張錫純?cè)凇夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》中指出“蝎子……專善解毒，消除一切瘡瘍”，并認(rèn)為“蜈蚣，走竄之力最速，內(nèi)而臟腑，外而經(jīng)絡(luò)，凡氣血凝聚之處皆能開之……凡一切瘡瘍諸毒，皆能消之”。諸論同源，證實(shí)了臨床治療邪毒內(nèi)聚、氣滯痰瘀阻結(jié)為癥瘕痞塊，常選用善于解毒散結(jié)、破血祛瘀、搜剔通絡(luò)之力較強(qiáng)的蟲類藥，以達(dá)到破瘀血、消腫塊、通經(jīng)絡(luò)的目的。朱良春教授認(rèn)為，全蝎、蜈蚣等蟲類藥乃血肉有情之品，既可直達(dá)病所，消堅(jiān)破結(jié)，解毒化瘀，在攻伐的同時(shí)亦有強(qiáng)壯身體、提高機(jī)體抗病能力的作用?，F(xiàn)代藥理研究證實(shí)，蟲類中藥有良好的抗腫瘤作用，能抑制或殺滅癌細(xì)胞，提高機(jī)體抗癌能力[1]。因此，徐凱教授在各期肺癌的辨治上必選用蟲類藥，最常用的為全蝎、蜈蚣。全蝎能熄風(fēng)定痙，開瘀解毒，通絡(luò)止痛；蜈蚣可搜風(fēng)舒攣，祛瘀解毒。二者合用，共奏開瘀解毒散結(jié)、搜剔通脈之功，故常借其峻力猛之毒性以攻邪[2]?，F(xiàn)代藥理研究表明，全蝎提取物能抑制小鼠Lewis肺癌的生長(zhǎng)及轉(zhuǎn)移，其機(jī)制可能與抑制骨橋蛋白(OPN)和基質(zhì)金屬蛋白酶-9(MMP-9)的表達(dá)有關(guān)[3]；蜈蚣提取物對(duì)多種癌細(xì)胞增殖均有明顯的抑制作用，其作用機(jī)制與抑制腫瘤細(xì)胞增殖、改變細(xì)胞DNA周期、促進(jìn)凋亡及調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能等有關(guān)[4-5]。結(jié)合辨證及藥理，用兩藥治療肺癌可收到較好的療效。

2 揚(yáng)蟲類藥之個(gè)性，因證施治

徐凱教授臨床所診肺癌患者多屬晚期，多已出現(xiàn)腦、骨、肝等部位轉(zhuǎn)移。認(rèn)為其乃因臟腑氣血功能虛衰，痰、瘀、毒邪乘虛流竄，進(jìn)犯肝腦，侵筋蝕骨，致變證百出。病至此時(shí)，非蟲類藥之走竄搜剔所能除。然而，因肺癌轉(zhuǎn)歸的不同階段，痰、瘀、毒邪互結(jié)的病機(jī)及輕重程度等不盡相同，蟲類藥的具體運(yùn)用也各有變化，故徐凱教授臨證時(shí)在重視蟲類藥解毒散結(jié)、破血祛瘀、搜剔通絡(luò)等共性的同時(shí)，根據(jù)不同藥物的個(gè)性特征，針對(duì)肺癌各期的病機(jī)及特點(diǎn)進(jìn)行不同的配伍，以提高療效。

2.1 肺癌腦轉(zhuǎn)移 腦為肺癌最常見的轉(zhuǎn)移部位之一。徐凱教授認(rèn)為，此乃痰隨風(fēng)動(dòng)，風(fēng)、痰、毒邪阻滯腦府，蒙蔽清竅而致。治療多從風(fēng)痰論治，常以全蝎配僵蠶、蟬蛻，取其“飛者升，走者降，靈動(dòng)迅速，追拔沉混氣血之邪”特性?！侗静菥V目》載“蝎乃治風(fēng)要藥，俱應(yīng)加以用之”，凡驚風(fēng)、抽搐，必不可少。而僵蠶、蟬蛻兩藥氣味俱薄，引藥上行，功能散風(fēng)清熱，化痰軟堅(jiān)，解毒鎮(zhèn)痙，兩者相須為用，散風(fēng)定痙、化痰軟堅(jiān)之力尤著，臨證時(shí)常配伍天麻、石決明、鉤藤、白附子等施治，以加強(qiáng)熄風(fēng)滌痰定眩之功，對(duì)緩解肺癌腦轉(zhuǎn)移所致的頭痛、偏癱、口眼斜、抽搐等有良效。

2.2 肺癌骨轉(zhuǎn)移 徐凱教授認(rèn)為“久痛入絡(luò)”。肺癌骨轉(zhuǎn)移的疼痛常因邪毒入絡(luò)、瘀血凝滯、脈絡(luò)閉阻所致，故疼痛劇烈，停著不移，拒按，入夜尤甚。此類頑固性疼痛若采用一般草木之藥?kù)钚靶院茈y獲得療效，而蜈蚣、全蝎等蟲類通絡(luò)藥，搜剔穿透，能使毒去凝開，經(jīng)行絡(luò)暢，邪去正復(fù)。蜈蚣走竄性猛，能搜除潛伏在絡(luò)脈中的風(fēng)痰、頑痰，且能祛瘀解毒。全蝎《本草綱目》謂其“穿筋透骨”。兩藥合用，相得益彰，外通經(jīng)絡(luò)，內(nèi)走筋骨，止痛之效最好。臨證時(shí)多從小劑量起用，逐漸加量，全蝎最大可用至15 g，蜈蚣最大可加至20條，臨床發(fā)現(xiàn)不僅耐受性好，且久用能強(qiáng)壯身體。然蟲類藥其性走竄，易耗動(dòng)陰液，故在大劑量使用時(shí)宜配伍女貞子、熟地黃等養(yǎng)陰之品，且加用仙鶴草、骨碎補(bǔ)、紫河車等扶正補(bǔ)虛，填精益髓，以確保攻邪不傷正。朱良春教授擅用蟲藥治頑痹，并巧于與他藥配伍，以協(xié)同增效，頗有心得。徐凱教授習(xí)其經(jīng)驗(yàn)[6]，將其辨證思路用于治肺癌骨轉(zhuǎn)移所致疼痛，如選用咸溫之蘄蛇(或?yàn)跎疑?祛風(fēng)通絡(luò)，配以制川烏頭、桂枝治寒濕盛者；取咸寒之地龍瀉熱通絡(luò)，配以黃柏、澤瀉治濕熱盛者；僵蠶長(zhǎng)于熄風(fēng)化痰，配以膽南星、芥子治痰濁阻于關(guān)節(jié)者；土鱉蟲善于消瘀破結(jié)，配以桃仁、紅花療瘀阻經(jīng)脈者。關(guān)節(jié)疼痛劇烈者常增用守宮，《本草綱目》載其“治中風(fēng)癱瘓，手足不舉或歷節(jié)風(fēng)痛……”可加強(qiáng)祛風(fēng)定痛之功，多收通絡(luò)起廢之佳效。氣滯凝阻背部，背部疼痛劇烈者，用九香蟲溫陽(yáng)理氣，配以葛根、羌活祛風(fēng)除濕；病變?cè)谘拐?，合用蜂房、土鱉蟲溫腎行瘀，配以補(bǔ)骨脂、獨(dú)活補(bǔ)腎通脈；經(jīng)脈拘攣活動(dòng)不利者，用穿山甲通經(jīng)舒攣，配以雞血藤、伸筋草活血舒筋。病證合參，用之多獲效，對(duì)肺癌骨轉(zhuǎn)移患者尤為適合。

2.3 肺癌肝轉(zhuǎn)移 肺癌肝轉(zhuǎn)移常因邪毒郁結(jié)肺臟，病久致虛，肺氣失攝，推動(dòng)過(guò)亢，引邪毒流竄，乘犯肝木，著而受病，邪毒郁久，耗傷陰血，肝陰不足，虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)，或因肝氣失疏，氣有郁滯，則血亦隨之停積，變?yōu)轲鲅?，瘀血阻滯，脈絡(luò)為之不暢，致使津液不布，水濕停滯不化，聚為痰涎，與瘀血相并。唐容川云：“瘀血積久，亦能化為痰水?！惫侍叼鏊疂窕ソY(jié)成為本病病機(jī)演變中的突出矛盾。臨床見肝、脾大，脅痛隱隱，肝功能異常，面色晦滯，病情纏綿，久而不愈。朱良春教授根據(jù)“久痛多瘀，久病多虛”及肝郁氣滯、血瘀癖積的病機(jī)，擬訂以土鱉蟲為主的“復(fù)肝丸”(藥物組成：土鱉蟲、紅參各30 g，紫河車24 g，姜黃、郁金、三七、炮穿山甲、雞內(nèi)金各18 g，共研細(xì)末，另用虎杖、石見穿、糯稻須根各120 g煎取濃汁，與上藥粉泛丸如綠豆大，每服3 g，每日3次飯前服用)治療肝硬化見此癥者。方中土鱉蟲起到活血消癥、和營(yíng)通絡(luò)的作用，《神農(nóng)本草經(jīng)》載其“方心腹寒熱洗洗，血積癥瘕，破堅(jiān)，下血閉”，為不可或缺之品，再配以炮穿山甲，《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》載其“凡血凝、血聚為病皆能開之”。兩藥合用，共奏消腫散瘀、通絡(luò)鎮(zhèn)痛之功。徐凱教授遵此方義，將此二主藥移用以治療肺癌肝轉(zhuǎn)移并見上癥者，多增用龜版，因《本草綱目》載其能“補(bǔ)心、補(bǔ)腎、補(bǔ)血……觀龜甲所主諸病，皆屬陰虛血弱”。辨證用之，以滋陰潛陽(yáng)，扶正補(bǔ)虛。同時(shí)選疏肝健脾(如柴胡、白術(shù)、茯苓、黃芩、茵陳、田基黃)、行氣化痰散結(jié)(如浙貝母、半夏、厚樸、枳殼、枳實(shí))之品配合用之，不僅能緩解肝區(qū)疼痛，并可穩(wěn)定甚至縮小病灶，促進(jìn)肝功能恢復(fù)，升高血漿蛋白總量，調(diào)整白蛋白與球蛋白的倒置，對(duì)于緩解臨床癥狀、改善患者生活質(zhì)量及延緩病情有一定療效。

3 重視后天之本，攻補(bǔ)相兼

《素問(wèn)·咳論》曰：“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也?！狈伟┩砥?，因病情發(fā)展，形成全身多發(fā)轉(zhuǎn)移，其病位雖在肺，但侵及其他四臟，與心、肝、脾、腎密切相關(guān)，其傳變與五臟生克有關(guān)。徐凱教授認(rèn)為其機(jī)制為癌毒犯肺，久則金病涉及脾土，子盜母氣，致脾失健運(yùn)，清濁之氣不能納吐，則壅盛之邪勢(shì)內(nèi)熾，傷及陰血，肝陰不足，虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)；肺為腎之母，肺虛則母不蔭子，肺虛及腎而成肺腎兩虛。心脈通于肺，肺朝百脈，宗氣貫心脈而行呼吸；腎脈上絡(luò)于心，心陽(yáng)根于命門之火，心之陽(yáng)氣的盛衰與肺、腎關(guān)系密切，肺腎之虛可致心陽(yáng)亦虛，形成虛實(shí)夾雜重證，為病之極期[7-8]。治療上，徐凱教授較重視后天之本，尤其注重脾虛為病的觀點(diǎn)，正如《脾胃論·脾胃勝衰論》所云：“肺金受邪，由脾胃虛弱不能生肺，乃所生受病也?！睆垵嵐拧ぁ痘罘C(jī)要》云：“壯人無(wú)積，虛人則有之，脾胃怯弱，氣血兩衰，四時(shí)有感，皆能成積。”故以培土法為扶正固本之要，臨床多從中焦脾胃論治，“脾氣宜升，胃氣宜降”，常以香砂六君子湯培補(bǔ)中焦，二至丸顧護(hù)后天腎精，加柴胡、升麻、黃柏、澤瀉以升清降濁，此為基本治法。若體質(zhì)狀態(tài)尚可，耐受攻伐者，在扶正補(bǔ)虛基礎(chǔ)上，結(jié)合辨病，蜈蚣、全蝎、水蛭、守宮、烏梢蛇、穿山甲等蟲類藥均可適量引用，常可起到頓挫病勢(shì)之效。若體質(zhì)較差，難以耐受猛攻者，以緩攻為妥，常取蜂房、土鱉蟲溫腎行瘀，續(xù)筋接骨；鱉甲滋陰潛陽(yáng)，軟堅(jiān)散結(jié)；蛤蚧溫補(bǔ)肺腎。此外臨床還常配合大黃蟲丸內(nèi)服祛瘀生新，緩消之；或取蟲類藥入丸散劑，是以“祛邪不傷正”，“扶正不助邪”。

4 主張辨證與辨病相結(jié)合

《素問(wèn)·玉機(jī)真臟論》中“大骨枯槁，大肉陷下，胸中氣滿，喘息不便，內(nèi)痛引肩頸”的描述極似肺癌晚期疼痛。此時(shí)毒陷邪深，痰瘀、癌毒久羈膠固，導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)閉塞不通而痛。因此，臨床上徐凱教授常在辨病使用協(xié)定抗癌方(主要由全蝎、蜈蚣、白花蛇舌草、半枝蓮組成)基礎(chǔ)上，借用蟲類藥之搜剔走竄、破瘀行血、通絡(luò)止痛、搜風(fēng)拔毒、抑制癌細(xì)胞生長(zhǎng)等功效，選用蜂房、烏梢蛇、水蛭、土鱉蟲、僵蠶、地龍、守宮等藥，取其熄風(fēng)止痙、鎮(zhèn)靜止痛之效而能明顯緩解肺癌晚期患者疼痛、抽搐及煩躁等不適。還常同時(shí)配伍使用穿山甲、鱉甲、生牡蠣等介類藥物，取其能軟堅(jiān)散結(jié)、活血破瘀之功，加強(qiáng)蟲類藥走竄通絡(luò)的力量，二者聯(lián)合使用有協(xié)同增效之功。此外，考慮蟲、介類藥物走竄通絡(luò)、散結(jié)破瘀，容易耗散正氣，故常辨證配伍黃芪、黨參、白術(shù)等以益氣扶正；且因蟲類藥物大多辛溫燥烈而易耗損陰血，故常辨證配伍生地黃、麥門冬、玉竹、沙參等養(yǎng)陰生津潤(rùn)燥之品，以制其燥傷營(yíng)血之弊。

結(jié)語(yǔ)綜上所述，徐凱教授通過(guò)繼承朱良春教授學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合自身多年臨床實(shí)踐及探索，在應(yīng)用蟲類藥辨證治療肺癌晚期方面總結(jié)出了一套行之有效的中醫(yī)藥綜合治療方法，在很大程度上改善了患者生活質(zhì)量，延長(zhǎng)了其生存期，值得進(jìn)一步總結(jié)、發(fā)掘和臨床推廣應(yīng)用。

[1] 單厚昌，馬偉光，高中祖.我國(guó)天然抗腫瘤藥物的研究進(jìn)展[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2005，14(6)：825-827.

[2] 朱步先.朱良春用藥經(jīng)驗(yàn)集(修訂版)[M].長(zhǎng)沙：湖南科學(xué)技術(shù)出版社，2007：180-184.

[3] 徐林，張維東，王兆朋，等．蝎毒多肽提取物對(duì)小鼠Lewis肺癌生長(zhǎng)轉(zhuǎn)移的抑制作用[J]．山東大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2010，48(1)：82-85．

[4] 劉國(guó)清，田秉漳，皮執(zhí)民，等．蜈蚣油性提取液對(duì)肝癌細(xì)胞增殖的影響[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2002，12(4)：55-56．

[5] 周永芹，韓莉.蜈蚣提取物對(duì)宮頸癌Caski細(xì)胞增殖的抑制效應(yīng)[J].中國(guó)組織工程研究與臨床康復(fù)，2007，11(34)：6805-6807．

[6] 潘峰.朱良春教授運(yùn)用蟲類藥經(jīng)驗(yàn)點(diǎn)滴[J].江蘇中醫(yī)藥，2007，39(7)：16-17.

[7] 張?chǎng)?肺癌晚期病機(jī)演變規(guī)律探討[J].吉林中醫(yī)藥，2007，27(3)：1-2.

[8] 張?chǎng)?肺癌轉(zhuǎn)移病機(jī)探析[J].山西中醫(yī)，2007，23(1)：76-77.