周 強 趙錫艷 逄 冰 彭智平 張 宸

(中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院內(nèi)分泌科，北京 100053)

仝小林(1956—)，男，主任醫(yī)師，教授，博士研究生導(dǎo)師，博士后合作導(dǎo)師，中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院副院長。仝教授長期致力于中醫(yī)理論和臨床實踐相結(jié)合，在糖尿病及并發(fā)癥、代謝綜合征、疑難急癥等方面進行了深入研究，提出在臨床辨治中以癥為靶，以證為基，以病為參，結(jié)合現(xiàn)代藥理的研究成果，善用經(jīng)方，靈活運用經(jīng)方“藥少力宏”的特點和“配伍精當”的優(yōu)勢，在劑量上提倡古之1兩=3 g為調(diào)理劑量，1兩=9 g為常用劑量，1兩=15 g為治療急危重癥劑量，用量審時度勢，又根據(jù)疾病和處方配伍用藥等因素，選用合適的劑量。小陷胸湯出自《傷寒論》，由黃連、半夏、瓜蔞組成，為泄熱豁痰之劑，具有清熱化痰、寬胸散結(jié)之功。我們師從仝教授，茲將其應(yīng)用小陷胸湯臨床驗案4則解析如下。

1 慢性萎縮性胃炎

王某，男，29歲。2010-07-05初診。主訴反復(fù)發(fā)作上腹部脹滿、隱痛伴口苦、呃逆4年余。胃鏡檢查示：慢性萎縮性胃炎。查幽門螺桿菌(Hp)(+)。每2個月發(fā)作1次，每次發(fā)作時口服多種抗生素及奧美拉唑腸溶膠囊，不適癥狀1～2周可緩解。平日飲酒量多，近日因勞累、飲酒、飲食不規(guī)律等誘因，發(fā)生上腹脹滿，伴有晨起口苦、干嘔，飯后呃逆，服用奧美拉唑、替硝唑、黃連素、多潘立酮2周余未緩解，故求診。刻診：腹脹，胃脘隱痛，時呃逆，納食少，大便干結(jié)，睡眠尚可，面色紅赤。舌質(zhì)紅，苔膩黃白相間，脈滑數(shù)。西醫(yī)診斷：慢性萎縮性胃炎。中醫(yī)診斷：痞滿。證屬痰熱互結(jié)證。治宜清熱化痰，行氣除滿。予小陷胸湯加減。藥物組成：黃連9 g，清半夏30 g，瓜蔞30 g，蒲公英30 g，白及30 g，紫蘇葉6 g，紫蘇梗6 g，枳實15 g，生白術(shù)30 g，生姜3片。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服，服7劑。2010-07-12二診，患者腹脹、胃脘痛、干嘔癥狀明顯緩解，仍飯后呃逆時作，余無不適。治宜清熱化痰，和胃降逆。藥物組成：黃連9 g，清半夏15 g，瓜蔞30 g，旋覆花(包煎)15 g，赭石30 g，生姜3片，丹參15 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服，服14劑。同時予六味地黃丸(大蜜丸)9 g，每日3次含化。

按：患者以“腹脹、胃脘痛”為主訴就診，治療當以除痞滿、止胃痛為目標。但痞有虛實之分，《景岳全書》指出“有邪有滯而痞者，實痞也；無邪無滯而痞者，虛痞也”，痛亦有“不通則痛”和“不榮則痛”之迥異。故辨證當首辨虛實，患者面色紅赤，舌紅，苔膩黃白，脈滑數(shù)，為一派實熱之象，無虛之求，為實證。因痰熱中阻，氣機阻滯所致諸癥。從疾病的特點看，抗Hp，保護胃黏膜，增強胃腸蠕動，促進胃腸動力，促進腺體的功能恢復(fù)，預(yù)防腸上皮化生是治療目標。

患者平素飲食不節(jié)，飲酒無度，致?lián)p傷脾胃，痰熱中阻，滯于胃腑，氣郁痰阻，不通則痛。《臨證指南醫(yī)案·胃脘痛》指出“胃痛久而屢發(fā)，必有凝痰聚瘀”。痰熱是根源，氣阻是表現(xiàn)。因氣機阻滯而致上逆、中結(jié)諸癥，上逆表現(xiàn)為口苦、干嘔、呃逆；中結(jié)表現(xiàn)為腹脹、胃脘痛、便結(jié)。清·高士宗認為“上逆者，使之下行，中結(jié)者，使之旁達，亦通也。”故立清熱化痰之法，使痰消熱去，中結(jié)乃散，胃氣則和。

小陷胸湯清熱滌痰，方中黃連苦寒清熱燥濕，半夏辛溫為化痰之要藥，半夏、黃連配伍，為辛開苦降的常用藥對。仝教授指出痰熱互結(jié)者，痰源非半夏之辛不開，熱結(jié)非黃連之苦不降，故立辛開苦降法以調(diào)暢氣機、清理痰熱，應(yīng)用于糖尿病等代謝性疾病及消化道疾病中。瓜蔞微苦性寒，善降胃滌痰，又能疏肝泄熱，潤腸通便，為滌痰消濁之佳品。配蘇連飲(黃連、紫蘇葉、紫蘇梗)，紫蘇葉味辛發(fā)散，走上而行氣寬胸止嘔，合黃連之苦寒，亦為辛開苦降以降上逆之胃氣。加入枳術(shù)湯(枳實、白術(shù))行氣健脾消滿，枳實為行氣化痰、調(diào)理氣機之要藥，生白術(shù)健脾調(diào)中，“脾為生痰之源”，健脾以絕痰源，且生白術(shù)亦有通便之功。加入生姜，既可辛溫護胃，防黃連之苦寒直折傷胃，又合黃連為辛開苦降之用；其次又行氣止嘔，合清半夏為止嘔之圣方小半夏湯。加蒲公英清熱解毒，為消胃熱、涼血之佳品。縱觀全方，多處運用辛開苦降之法調(diào)暢氣機，為仝教授治療消化道疾病的常用治法，同時囑患者服用六味地黃丸以防止腸上皮化生。

2 脂肪肝

張某，男，42歲。2012-02-13初診。患者于2004年肝臟B超檢查發(fā)現(xiàn)中度脂肪肝，肝功能異常?；颊咂饺诊嬀屏慷?，飲食多肥甘厚味?？淘\：脅肋脹滿，口干渴，雙目干澀，寐差夢多，納食可。大便黏，臭味重，每日一行，小便調(diào)。舌紅苔黃微膩，脈滑數(shù)。B超檢查示：中度脂肪肝，肝功能：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶122 U/L，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶74 U/L，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶48 U/L。空腹血糖(FPG)5.8 mmol/L，血脂：甘油三酯1.91 mmol/L，膽固醇6.02 mmol/L。體質(zhì)量指數(shù)(BMI)22.86 kg/m2。西醫(yī)診斷：中度脂肪肝；酒精性肝炎；高脂血癥。中醫(yī)診斷：肝痞。證屬痰熱內(nèi)蘊證。治宜清熱滌痰，消痞散結(jié)。予小陷胸湯加減。藥物組成：黃連30 g，清半夏15 g，瓜蔞30 g，生山楂30 g，藏紅花(分沖)2 g，五味子30 g，鬼箭羽30 g，生姜(自備)3片。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服。2012-06-11復(fù)診，患者因工作繁忙未及時在門診就診，連續(xù)服用上方90余劑后就診，查：肝功能正常，血脂基本正常。上方去五味子，加三七(分沖)9 g。繼續(xù)服用3個月后復(fù)查肝臟B超，脂肪肝轉(zhuǎn)為輕度。后以上方制水丸，每次9 g，每日2次服用以善后。

按：患者脅肋脹滿，為肝氣不疏的典型表現(xiàn)，治療當針對其根本原因，以祛除有形實邪為治則，切不可單一用疏肝理氣之法。患者飲酒多，加之飲食多肥甘厚味，皆是生痰、生濕之品，痰濕壅滯中焦，形成土壅。痰濕蘊久化熱形成痰濁，痰濁阻滯經(jīng)脈導(dǎo)致氣滯，又脾土反克肝木而致肝氣郁遏，最終形成土壅木郁。患者伴有血脂、肝功能異常，故當考慮降脂、降轉(zhuǎn)氨酶治療。

以小陷胸湯為基礎(chǔ)方清熱滌痰，加入生山楂、藏紅花活血消癥，消膏降脂，仝教授常用此藥對治療脂肪肝。藏紅花增強活血之功，但價格昂貴，常用紅花30 g替代。生山楂消膏降脂，又開脾胃之氣機而行脾胃之痰濕，又稍有活血之用，故為脂肪肝之首選藥物；藏紅花活血化瘀，清熱涼血，與生山楂配伍，活血消痞，消膏降脂；鬼箭羽清熱解毒，涼血止血；五味子酸以柔肝軟肝。

3 抑郁癥

李某，男，31歲。2009-03-11初診。主訴情志抑郁，心煩易怒7年?；颊?年前因工作壓力大，事業(yè)受挫，并受驚嚇，閉門不出3個月，后出現(xiàn)情志抑郁，心煩易怒，體質(zhì)量增加至110 kg?，F(xiàn)不愿與人交流，閉門不出，待業(yè)在家?？淘\：患者精神萎靡不振，疲乏無力，氣短聲低懶言，咳嗽，咳大量黏痰，時咳痰不暢而胸悶憋氣，大便時干時稀，入睡難，不易醒，睡不解乏。納食可。情志抑郁不舒，心煩易怒，口干渴甚。舌質(zhì)紅絳，苔黃厚膩，舌底瘀。曾診斷為抑郁癥，服用丙戊酸鈉抗抑郁、鹽酸西布曲明膠囊等減肥藥3年余，未見好轉(zhuǎn)，體質(zhì)量仍增加。西醫(yī)診斷：抑郁癥；肥胖癥。中醫(yī)診斷：郁證；肥胖癥。證屬氣郁痰阻，痰熱傷陰。予小陷胸湯合白金丸加減。藥物組成：黃連30 g，清半夏15 g，瓜蔞45 g，郁金30 g，白礬9 g，生牡蠣(先煎)120 g，桃仁15 g，酒大黃(包煎)9 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服。并囑家人對患者進行心理疏導(dǎo)，鼓勵其參加戶外活動。2009-04-27復(fù)診，患者服上方40余劑，體質(zhì)量減少5 kg?？忍得黠@減少，睡眠改善，睡眠質(zhì)量好轉(zhuǎn)。乏力減輕，精神好轉(zhuǎn)。納食可，大便每日1次，通暢。上方加茯苓30 g、生白術(shù)30 g、佛手30 g。后以此方為基本方繼服1年余，體質(zhì)量減輕20 kg，已能出門與人交流，正常工作。

按：患者以“情志抑郁、心煩易怒”為主訴，有明顯情志誘因，并表現(xiàn)為嚴重的肥胖癥，源于抑郁癥所致諸癥，《丹溪心法》指出“郁者，結(jié)聚而不得發(fā)越也。當升者不得升，當降者不得降，當變化者不得變化也。此為傳化失常”?；颊咭詺庥魹檎T因，發(fā)展為痰郁、火郁、血郁。氣郁表現(xiàn)為情志抑郁不舒、氣短聲低懶言、胸悶；痰郁表現(xiàn)為肥胖、痰多、苔黃膩；火郁表現(xiàn)為心煩易怒，為肝郁不疏、氣郁化熱、熱擾厥陰所致，并有舌紅苔黃的表現(xiàn)；血郁表現(xiàn)為舌紅、舌底瘀滯。

患者以氣郁為先，當調(diào)暢氣機為法；又以痰郁為主，當祛痰諸法，可燥痰、化痰、清痰、泄?jié)?；又有火熱之象，火與痰結(jié)，當清熱祛痰；火熱傷陰，當選滋陰而不生痰之品；又兼見瘀郁，則當佐以活血化瘀之用，且行血以助氣運，以防血行緩慢則易致痰生痰聚之弊。處方當仿越鞠丸之效而面面俱到，使氣血沖和，則病不生焉。

小陷胸湯為清熱滌痰之首選方，又味辛之半夏配味苦之黃連，為張仲景辛開苦降常用藥對，辛開苦降以調(diào)暢氣機。瓜蔞為行氣之品，又有通腑泄?jié)嶂?，與酒大黃相伍，使腑氣通則氣機調(diào)暢。白礬配郁金名為白金丸，有行氣開郁、燥痰化瘀之功，仝教授常用此藥對治療痰證、郁證，每收佳效，二藥相合，能開郁化痰，調(diào)暢氣機，通達情志，涼心安神。生牡蠣咸寒質(zhì)重，生用以滋陰，質(zhì)重以潛陽安神。桃仁、酒大黃為去血郁之常用藥對。復(fù)診療效明顯，氣機舒暢，凝痰有所減輕，故加強健脾化痰之功，予生白術(shù)、茯苓健脾益氣以絕痰源，佛手疏肝理氣，行氣開郁。

4 2型糖尿病

王某，男，59歲。2007-08-09初診。患者糖尿病病史12年，原發(fā)性高血壓40年，冠心病20年，1998年行冠狀動脈搭橋術(shù)?？淘\：寐差易醒，胸悶，夜尿2次。舌黯紅，苔黃厚膩，舌下靜脈增粗。檢查：糖化血紅蛋白(HbAlc)8.2%，空腹胰島素(FINS)12.67 mU/L，F(xiàn)PG 5.37 mmol/L，胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)1.7，尿微量白蛋白排泄率24.9 μg/min。西醫(yī)診斷：2型糖尿??；原發(fā)性高血壓；冠心病。中醫(yī)診斷：脾癉；風眩；胸痹。證屬痰熱內(nèi)蘊。予小陷胸湯加減。藥物組成：黃連30 g，清半夏9 g，瓜蔞30 g，生大黃2 g，水蛭粉6 g，知母30 g，炒酸棗仁45 g，五味子15 g。柴胡15 g，黃芩30 g，干姜6 g，天花粉30 g，降香9 g，丹參30 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服。服14劑。同時予降糖藥物瑞格列奈片1.0 mg，每日3次口服。2007-08-23二診，患者寐差易醒，晨起胸悶。舌黯紅，苔黃厚膩。檢查：尿微量白蛋白排泄率13.0 μg/min，F(xiàn)PG 5.4 mmol/L，F(xiàn)INS 8.8 mU/L，HOMA-IR 1.2。予小陷胸湯加味。藥物組成：黃連30 g，清半夏9 g，瓜蔞30 g，生山楂30 g，茯苓30 g，黃柏30 g，知母30 g，干姜6 g，生大黃3 g，水蛭粉6 g，懷牛膝30 g，鉤藤(后下)30 g。服27劑，同時予瑞格列奈片1.0 mg，每日3次口服。2007-09-20三診，患者胸悶好轉(zhuǎn)，失眠好轉(zhuǎn)。血壓：18.62/11.97 kPa(140/90 mmHg)。檢查：HbAlc 5.5%，F(xiàn)PG 5.56 mmol/L，F(xiàn)INS 3.87 mU/L，HOMA-IR 0.5。予小陷胸湯加味。藥物組成：黃連30 g，清半夏30 g，瓜蔞仁45 g，生山楂30 g，鉤藤(后下)30 g，地龍30 g，茯苓60 g，干姜6 g。停用瑞格列奈片2周。2008-01-10四診，檢查：HbAlc 6.4%。以小陷胸湯為主方調(diào)方，停用瑞格列奈片4個月。2008-07-30五診，檢查：HbAlc 6.0%，仍以小陷胸湯為主方調(diào)方，仍未用任何降糖西藥。2009-05-06六診，患者門診堅持就診調(diào)方，檢查：HbAlc 6.5%，尿微量白蛋白排泄率5.87 μg/min。

按：患者以“寐差、胸悶、舌苔黃厚膩”為主證，又伴有肥胖、胰島素抵抗等表現(xiàn)，為中滿內(nèi)熱的表現(xiàn)?！端貑枴て娌≌摗分^：“此人必數(shù)食甘美而多肥也，肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴?！闭f明患者長期過食膏粱厚味，脾胃不能充分運化，膏粱積聚而釀成痰濕，蘊而化熱，形成痰熱。痰熱形成則病火內(nèi)灼，促進胃之受納，加劇膏濁的蘊積，形成惡性循環(huán)?；颊卟【?，“原發(fā)性高血壓40年、冠心病20年、糖尿病12年”病程雖久，但患者大實體質(zhì)未發(fā)生變化，病久而發(fā)展為痰瘀互結(jié)，表現(xiàn)為“舌黯紅、胸悶”。

對痰熱互結(jié)之證，當治以辛開苦降之法，辛以開氣散結(jié)，苦以降氣瀉火。仝教授指出，在2型糖尿病肥胖患者的治療中，辛開苦降調(diào)暢氣機以消中滿、清內(nèi)熱是重要治法。辛溫與苦寒同用，宣暢中焦氣機，促進中焦運化之功，使邪有去路而不壅阻，又可解除苦寒藥的不利作用。順氣則以辛開之，治火以苦降之，故辛開苦降之法為治療痰熱內(nèi)蘊、斡旋中州之要法。又痰瘀互阻，則予生大黃、水蛭通絡(luò)泄?jié)?。降香、丹參活血通絡(luò)，為治療冠心病的常用藥對，丹參活血養(yǎng)血，降香行氣導(dǎo)滯；酸棗仁、五味子寧心安神；柴胡、黃芩清肝熱而舒暢肝氣；干姜味辛而增加辛開之力，又性溫而佐制苦寒之性；牛膝、地龍、鉤藤平肝熄風降壓；知母、天花粉養(yǎng)陰清熱；茯苓健運中州；生山楂消膏降脂。經(jīng)過治療，患者HOMA-IR由1.7下降到0.5，HbAlc由8.2%逐漸達標，并經(jīng)過長期門診調(diào)方而血糖控制平穩(wěn)，其中減去西藥瑞格列奈片后尿微量白蛋白排泄率也由少量升高變?yōu)檎?，長期隨訪未見異常改變，早期糖尿病腎病得到有效控制。2007-9-20三診時已停西藥，則加大清半夏、瓜蔞的劑量以增強滌痰之功。