盧昌均 王潔瓊

(廣西壯族自治區(qū)柳州市中醫(yī)院腦病科，廣西 柳州 545001)

1 概 述

卒中是一種突然起病的腦血液循環(huán)障礙性疾病。在中國(guó)，卒中是僅次于癌癥的第2位殺手[1]，是威脅中老年人生命健康及致殘的常見神經(jīng)系統(tǒng)疾病，其造成的后遺癥給患者帶來(lái)心理、生理上的障礙[2]。卒中以其高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率、高復(fù)發(fā)率嚴(yán)重影響人們的身心健康，其較高的醫(yī)療費(fèi)用使諸多家庭不堪重負(fù)甚至影響社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)關(guān)于卒中三級(jí)預(yù)防主要是針對(duì)發(fā)生卒中的危險(xiǎn)因素進(jìn)行控制管理，內(nèi)容尚不完善。中醫(yī)學(xué)在卒中預(yù)防方面以“治未病”為理論指導(dǎo)，倡導(dǎo)中醫(yī)文化、養(yǎng)生和健康生活方式，古代治療疾病很少提及用藥，而是教導(dǎo)我們“法于陰陽(yáng)，和于術(shù)數(shù)”，即在認(rèn)識(shí)自然的基礎(chǔ)上順應(yīng)自然，與自然和諧相處，在卒中三級(jí)預(yù)防方面，將中醫(yī)文化、養(yǎng)生貫穿于現(xiàn)代健康生活方式中，這便體現(xiàn)了“天人相應(yīng)、形神合一、正氣為本”的養(yǎng)生文化。如何對(duì)卒中患者實(shí)施全面系統(tǒng)的健康教育，促進(jìn)患者康復(fù)，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，提高患者的生活質(zhì)量，在卒中的預(yù)防、治療和康復(fù)過(guò)程中尤為重要，已成為當(dāng)前卒中防治工作的一項(xiàng)重要戰(zhàn)略任務(wù)。我們秉承中醫(yī)文化、中醫(yī)養(yǎng)生，將中醫(yī)“治未病”思路貫穿于整個(gè)過(guò)程中，根據(jù)唐代孫思邈“未病”、“欲病”、“已病”的疾病三級(jí)分法，結(jié)合中西醫(yī)健康教育各自的優(yōu)勢(shì)，宣傳卒中的三級(jí)預(yù)防知識(shí)，使其內(nèi)容更加完善。

2 卒中三級(jí)預(yù)防知識(shí)

2.1 卒中一級(jí)預(yù)防 一級(jí)預(yù)防相當(dāng)于“未病”階段，主要是針對(duì)低危人群，研究各種危險(xiǎn)因素的發(fā)病機(jī)制和防治措施，如年齡、性別、種族地區(qū)、遺傳、高血壓、心臟疾病、糖尿病、高膽固醇、高脂血癥、無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈疾病、吸煙及酗酒、其他(如肥胖、口服避孕藥)。具體應(yīng)用八段錦運(yùn)動(dòng)聯(lián)合低危因素管理措施來(lái)進(jìn)行預(yù)防。多年來(lái)倡導(dǎo)八段錦運(yùn)動(dòng)，在卒中的一級(jí)預(yù)防方面取得良好效果，明顯降低了卒中發(fā)生率，主要是通過(guò)功法來(lái)強(qiáng)健五臟，改善五臟功能，起到調(diào)整人體不良情緒、調(diào)節(jié)心理亞健康狀態(tài)的作用。從而讓卒中低危患者在運(yùn)動(dòng)中“戶樞不蠹”。在飲食上，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)提倡低鹽(<6 g/d)、低脂肪和低熱量飲食[3]。另外，我們認(rèn)為食療、藥膳飲食療法亦對(duì)卒中一級(jí)預(yù)防尤為重要，中醫(yī)有其獨(dú)特的藥膳食療方法。結(jié)合當(dāng)年五運(yùn)六氣、自身體質(zhì)辨證、地理因素、先天因素、食物生克關(guān)系對(duì)卒中低危人群進(jìn)行中醫(yī)飲食指導(dǎo)，養(yǎng)生宣傳，既杜絕了“病從口入”，又達(dá)到了以食治病之目的。其次，提倡戒煙限酒。Lynch JK等[4]研究表明，吸煙者的卒中風(fēng)險(xiǎn)為不吸煙者的2倍。乙醇可通過(guò)升高血壓、導(dǎo)致血液高凝狀態(tài)、心律失常、降低腦血液流量等引起卒中?！毒霸廊珪ぬ摀p》也有記載：“酒本狂藥，大損真陰，惟少飲之未必?zé)o益，多飲之難免無(wú)傷，而耽飲之則受其害者十之八九矣。”《飲膳正要》謂酒：“少飲為佳，多飲傷形損壽，易人本性，其毒甚也。飲酒過(guò)度，喪生之源?！币３至己玫纳罘绞?，定期進(jìn)行健康體檢，提倡對(duì)工作壓力及緊張心理進(jìn)行自我調(diào)整，努力做到心理平衡，生活規(guī)律。經(jīng)常向?qū)I(yè)人員進(jìn)行咨詢，征求他們的具體指導(dǎo)。通過(guò)宣傳五運(yùn)六氣理論指導(dǎo)四時(shí)養(yǎng)生原則，結(jié)合低危因素管理以及倡導(dǎo)八段錦運(yùn)動(dòng)對(duì)卒中一級(jí)預(yù)防起到了不可忽視的作用。通過(guò)多年隨訪調(diào)查，卒中發(fā)病率、復(fù)發(fā)率、致殘率明顯降低。

2.2 卒中二級(jí)預(yù)防 二級(jí)預(yù)防相當(dāng)于“欲病”階段，主要是預(yù)防或降低再次發(fā)生卒中的危險(xiǎn)，減輕殘疾程度。針對(duì)發(fā)生一次或多次腦血管意外的患者，應(yīng)積極尋找發(fā)生意外的原因，治療可逆性病因，糾正所有可干預(yù)的危險(xiǎn)因素，以預(yù)防再次復(fù)發(fā)。加強(qiáng)開展社區(qū)人群相關(guān)疾病如短暫性腦缺血、頸動(dòng)脈狹窄、高血壓動(dòng)脈硬化、高脂血癥、心臟病和糖尿病等干預(yù)、監(jiān)控和治療。

2.2.1 高血壓、糖尿病與卒中 資料表明，經(jīng)系統(tǒng)抗高血壓治療后，所有卒中患者減少38%，重度卒中患者減少34%[5]。糖尿病患者發(fā)生卒中的危險(xiǎn)性比血糖正常的同齡人高出1倍[5]，積極防治高血壓、糖尿病，在醫(yī)生指導(dǎo)下長(zhǎng)期堅(jiān)持服用降壓藥、降糖藥，不要隨意停藥，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)電話訪談[7]與家庭隨訪相結(jié)合。

2.2.2 心臟病與卒中 器質(zhì)性心臟病，容易形成贅生物或形成血栓，這些贅生物或血栓脫落，阻塞腦血管，發(fā)生腦栓塞。

2.2.3 高膽固醇與卒中 研究顯示，膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇的升高是卒中最危險(xiǎn)因素之一，使用降低膽固醇的藥物可以使心肌梗死后卒中的風(fēng)險(xiǎn)率降低30%[8]。

2.2.4 炎癥與卒中 研究表明，炎癥很可能與卒中的發(fā)病有關(guān)[9]，最常見的如梅毒引發(fā)的腦血管炎，帶狀皰疹感染引發(fā)的血管炎。

2.2.5 其他因素 黃久儀等[10]研究發(fā)現(xiàn)，頸動(dòng)脈狹窄或閉塞的患者，當(dāng)出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)損害跡象時(shí)，其卒中的風(fēng)險(xiǎn)明顯增高，是目前較為理想的卒中危險(xiǎn)度評(píng)估和高危個(gè)體篩選指標(biāo)。隨著對(duì)卒中危險(xiǎn)因素研究的不斷深入，高同型半胱氨酸血癥成為卒中的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素[11]。體力活動(dòng)是影響卒中單獨(dú)的危險(xiǎn)因素[12]，缺乏體力活動(dòng)造成心肺功能的適應(yīng)性下降，是卒中可控制的危險(xiǎn)因素。即使是中等強(qiáng)度的體力活動(dòng)也可以對(duì)卒中起到保護(hù)作用[13]。

因此，針對(duì)該人群提倡八段錦運(yùn)動(dòng)療法聯(lián)合中藥干預(yù)進(jìn)行卒中二級(jí)預(yù)防，總體針對(duì)虛、瘀、痰等不同體質(zhì)因素與卒中易感性，結(jié)合老年多虛、老年多瘀、老年多痰的特點(diǎn)，進(jìn)行辨證施治預(yù)防。通過(guò)多年來(lái)臨床觀察和電話隨訪證實(shí)明顯降低了卒中復(fù)發(fā)率和發(fā)展率。

2.3 卒中三級(jí)預(yù)防 三級(jí)預(yù)防要有“時(shí)間就是大腦”的觀念。相當(dāng)于“已病”階段，主要是卒中早期針灸康復(fù)介入干預(yù)治療。早期康復(fù)介入可顯著降低病死率及致殘率，使患者最大限度地從身心障礙中恢復(fù)，重返社會(huì)[14]。來(lái)自循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)表明，卒中單元治療是卒中患者最佳選擇[15]。急性期護(hù)理工作不容忽視，既要重視急性期的康復(fù)護(hù)理，也要關(guān)注心理疏導(dǎo)、預(yù)防性和對(duì)癥性康復(fù)護(hù)理以及肢體康復(fù)護(hù)理體位等。這些護(hù)理工作對(duì)患者的身心恢復(fù)尤為重要。而恢復(fù)期康復(fù)訓(xùn)練倡導(dǎo)及時(shí)、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)、適當(dāng)。同時(shí)給予患者及家屬用藥、飲食、防病指導(dǎo)，進(jìn)而達(dá)到穩(wěn)定斑塊和抗栓的目的。另外，要給患者適當(dāng)?shù)慕忉屩笇?dǎo)藥物的不良反應(yīng)，減輕患者的心理壓力。通過(guò)多年觀察，早期針灸介入治療對(duì)卒中的發(fā)展及預(yù)后轉(zhuǎn)歸至關(guān)重要，在卒中發(fā)生早期行針灸介入干預(yù)，同時(shí)聯(lián)合藥物指導(dǎo)，如通竅活血膠囊、通脈樂(lè)口服液等取得良好療效。

3 對(duì)卒中患者進(jìn)行健康教育的意義

由于我國(guó)卒中患者的健康教育起步較晚，人們對(duì)健康教育知識(shí)了解較少，對(duì)卒中患者實(shí)施全面系統(tǒng)的健康教育，將卒中患者進(jìn)行分階段、分期健康教育，達(dá)到健康教育個(gè)體化、群體化以及量化。同時(shí)結(jié)合家庭隨訪與電話訪談，并建立健康教育網(wǎng)絡(luò)制度等，對(duì)卒中患者及其家屬進(jìn)行指導(dǎo)宣教[16]，進(jìn)而促進(jìn)患者的康復(fù)，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，提高患者的生活質(zhì)量。

4 結(jié) 語(yǔ)

綜上所述，在卒中三級(jí)預(yù)防方面，我們提出八段錦運(yùn)動(dòng)聯(lián)合低危因素管理措施進(jìn)行一級(jí)預(yù)防，八段錦運(yùn)動(dòng)聯(lián)合中藥治療進(jìn)行二級(jí)預(yù)防，早期針灸康復(fù)介入治療進(jìn)行三級(jí)預(yù)防。結(jié)合中西醫(yī)健康教育模式各自優(yōu)勢(shì)來(lái)預(yù)防卒中將是今后腦血管病預(yù)防及護(hù)理領(lǐng)域的趨勢(shì)。該模式秉承了中醫(yī)文化、養(yǎng)生觀，以中醫(yī)“治未病”為理論指導(dǎo)，結(jié)合針灸康復(fù)、介入、中藥等多重因素的預(yù)防管理模式，與中醫(yī)“治未病”理論揭示的“未病先防，既病防變，病后防止復(fù)發(fā)，防患于未然”的思想不謀而合，相互印證。該模式對(duì)于預(yù)防腦血管疾病的發(fā)生、發(fā)展有著重要的現(xiàn)實(shí)和臨床指導(dǎo)意義。

在實(shí)施健康教育過(guò)程中尚存在一些問(wèn)題：我國(guó)現(xiàn)階段卒中的治療還遠(yuǎn)未達(dá)到令人滿意的水平，具有可操作性的規(guī)范化治療指南尚未普及，許多健康教育內(nèi)容較適于單一的卒中病例，對(duì)于伴發(fā)其他疾病的復(fù)雜卒中病例，存在局限性，宣教效果不明顯。目前尚未形成一個(gè)具有可操作性、可復(fù)制性相統(tǒng)一的健康教育管理模式。同時(shí)，健康教育的人力資源不足，健康教育的實(shí)施范圍目前局限于住院患者，因此應(yīng)加強(qiáng)專業(yè)人員的培訓(xùn)，開發(fā)多渠道、多形式、可操作、可復(fù)制的健康教育策略，以增強(qiáng)全民健康意識(shí)，提高人們生活質(zhì)量。將中醫(yī)“治未病”思路貫穿于現(xiàn)代健康教育模式中，并運(yùn)用中醫(yī)辨證論治的特點(diǎn)來(lái)進(jìn)行中西醫(yī)結(jié)合健康教育，是否制訂一套完善的可操作性、可復(fù)制性相統(tǒng)一的健康教育模式，對(duì)卒中人群防治探索一條更有效的途徑是下一步研究的重點(diǎn)方向。

[1] 杜秀花．早期功能訓(xùn)練和康復(fù)護(hù)理對(duì)卒中偏癱的影響[J]．河北中醫(yī)，2012，34(2)：290-291．

[2] Roberts SE，Goldacre MJ．Case fatality rates after admission to hospital with stroke：linked database study[J]．BMJ，2003，326(7382)：193-194.

[3] 張世洪，周斌，吳波．膳食與腦卒中一級(jí)預(yù)防關(guān)系的研究進(jìn)展[J]．實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2006，22(23)：2813-2814．

[4] Lynch JK，Nelson KB．Epidemiology of perinatal stroke[J]．Curr Opin Pediatr，2001，13(6)：499-505.

[5] 韓仲巖．實(shí)用腦血管病學(xué)[M]．上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1994：51．

[6] 周曉娜，車媛．卒中后吞咽障礙的康復(fù)訓(xùn)練及護(hù)理[J]．河北中醫(yī)，2011，33(10)：1566-1567．

[7] 王穎．談康復(fù)護(hù)理在腦卒中的應(yīng)用[J]．甘肅中醫(yī)，2010，23(9)：54-55．

[8] Derdeyn CP，Grubb RL Jr，Powers WJ．Indications for cerebral revascularization for patients with atherosclerotic carotid occlusion[J]．Skull Base，2005，15(1)：7-14.

[9] 高慶利，劉克明．急性缺血性卒中與炎癥反應(yīng)[J]．國(guó)外醫(yī)學(xué)：腦血管疾病分冊(cè)，2001，9(2)：83-85．

[10] 黃久儀，王桂清，郭吉平，等．腦血管血流動(dòng)力學(xué)積分變化與卒中風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系[J]．國(guó)際腦血管病雜志，2008，16(4)：273-276．

[11] 談曉牧，劉建國(guó)，劉懷翔，等．高同型半胱氨酸血癥與腦梗死復(fù)發(fā)率關(guān)系的隨訪研究[J]．中華神經(jīng)科雜志，2006，39(9)：591-594．

[12] Gordon NF，Gulanick M，Costa F，et al．Physical activity and exercise recommendations for stroke survivors：an American Heart Association scientific statement from the Council on Clinical Cardiology，Subcommittee on Exercise，Cardiac Rehabilitation，and Prevention; the Council on Cardiovascular Nursing; the Council on Nutrition，Physical Activity，and Metabo lism; and the Stroke Council[J]．Circulation，2004，109(16)：2031-2041.

[13] Wendel-Vos GC，Schuit AJ，F(xiàn)eskens EJ，et al．Physical activity and stroke.A meta-analysis of observational data[J]．Int J Epidemiol，2004，33(4)：787-798.

[14] 潘霞．中風(fēng)護(hù)理改良方案的前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)[J]．國(guó)外醫(yī)學(xué)：護(hù)理學(xué)分冊(cè)，2001，20(3)：128．

[15] Jorgensen HS，Kammersgaard LP，Houth J，et al．Who benefits from treatment and rehabilitation in a stroke Unit？ A community-based study[J]．Stroke，2000，31(2)：434-439.

[16] Phillips SJ，Eskes GA，Gubitz GJ，et al．Description and evaluation of an acute stroke unit[J]．CMAJ，2002，167(6)：655-660.