李敬華 楊祝輝

(河北省撫寧縣中醫(yī)院糖尿病科，河北 撫寧 066300)

糖尿病腎病是糖尿病自身微血管病變引起的腎臟病變，是糖尿病主要并發(fā)癥之一，也是糖尿病致殘、致死的重要原因之一。隨著糖尿病患病率的增加，糖尿病腎病日益增加，根據(jù)2001年我國住院患者的回顧性分析顯示，2型糖尿病并發(fā)腎病的患病率為34.7%[1]。若得不到規(guī)范診治，隨著病程延長，終將導(dǎo)致腎衰竭。在我國，15%的終末期腎病由糖尿病腎病引起，僅次于腎小球腎炎。糖尿病腎病早期缺少特異性癥狀，進(jìn)入臨床期輕則表現(xiàn)為夜尿頻多、神疲乏力、腰膝痠軟，重則表現(xiàn)為尿少、水腫、食欲減退，屬中醫(yī)學(xué)虛勞、水腫、關(guān)格等范疇，統(tǒng)稱為消渴腎病。

隨著近年來綜合治療理念的確定，中醫(yī)藥積極參與了糖尿病腎病的防治，使總體療效得到進(jìn)一步提高，茲將應(yīng)用健脾補腎化瘀散結(jié)法治療糖尿病腎病體會介紹如下。

1 病因病機

1.1 脾腎兩虛為糖尿病腎病的基礎(chǔ) 糖尿病腎病屬于消渴日久導(dǎo)致的變癥。消渴又有消癉、脾癉等名。早在《靈樞·五變》中就有：“五臟皆柔弱者，善病消癉，”指出素體稟賦不足，“五臟柔弱”，正氣虧虛是發(fā)生消癉的基礎(chǔ)。《靈樞·本臟》指出“脾脆則善病消癉”。脾為后天之本，主飲食精微的運化。飲食失節(jié)，過食肥甘，肥生內(nèi)熱，甘生中滿，二陽結(jié)滯，內(nèi)熱傷陰，陰傷耗氣，脾胃受損，脾氣虛弱，運化無力為本。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，2型糖尿病初始診斷時胰島功能已經(jīng)受損50%，其后胰島功能每年以4%～5%速度持續(xù)下降[2]。腎為先天之本，為生命活動之根，腎為水火之臟，內(nèi)寓真陰真陽，《素問·上古天真論》謂：“腎者主水。”消渴日久，病入下焦，陰損及陽，傷陰耗氣，復(fù)加痰熱郁瘀互相積聚于腎之絡(luò)脈，腎元衰敗，陰陽俱虛。《證治要訣》指出“下消消腎，腎衰不能攝水，故小便雖多而不渴”?！妒傉摗分赋觥跋什【茫I氣受傷，腎主水，腎氣虛衰，氣化失常，開闔不利，水液聚于體內(nèi)而出現(xiàn)水腫”。提示消渴日久傷腎，腎虛氣化不行，則可導(dǎo)致諸癥?！靶爸鶞?，其氣必虛”，“壯人無積，虛人則有之”，正氣虧虛是糖尿病腎病的根本原因，尤以脾腎為重。脾腎虛弱在糖尿病腎病過程中始終能夠見到，是其糖尿病腎病的基本證型和病機特征，脾失健運是糖尿病腎病進(jìn)展的關(guān)鍵因素，腎元虧虛是糖尿病腎病轉(zhuǎn)化及發(fā)展的內(nèi)在基礎(chǔ)和主要矛盾[3]。

1.2 瘀、結(jié)為糖尿病腎病的產(chǎn)物 消渴日久，久病入深，《靈樞·始終》云“久病者邪氣入深”，正氣虧虛，氣虛鼓動乏力，則易變生郁滯。氣為血之帥，氣虛則無力推動血行，氣滯則血行亦不暢，陰液虧涸則血行澀滯而成瘀，久病入絡(luò)，形成血瘀，從而導(dǎo)致腎絡(luò)瘀阻，久之結(jié)為癥瘕積聚。《血證論》指出“瘀血在經(jīng)絡(luò)臟腑間，則結(jié)為癥瘕”?！兜は姆ㄒE》亦指出“積者，有形之邪，或食、或痰、或血積滯成塊”。祝諶予教授最先提出糖尿病血瘀病機，認(rèn)為血瘀是氣陰兩虛所致。呂仁和教授根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗，曾經(jīng)提出糖尿病微血管并發(fā)癥“微型癥瘕”學(xué)說[4]。血瘀、結(jié)聚是消渴久治不愈，演變成消渴腎病過程中的病理產(chǎn)物，是其病機之一。臨床觀察表明2型糖尿病明顯存在著血瘀證[5]。目前根據(jù)患者血流動力學(xué)、血液流變學(xué)、甲皺微循環(huán)等研究發(fā)現(xiàn)患者確實存在高黏滯血癥、血液高凝狀態(tài)和微循環(huán)障礙，糖尿病腎病特征性病理改變?yōu)槟I小球毛細(xì)血管基底膜增厚，系膜基質(zhì)增生，形成K-W結(jié)節(jié)。

2 辨治要點

2.1 健脾補腎治本 糖尿病腎病多數(shù)有神疲乏力，少氣懶言，腰膝痠軟，夜尿頻多，面目無華，重者則食欲減退，尿少，甚則水腫，舌質(zhì)淡，脈弦細(xì)無力等正氣虛弱之象，健脾補腎為之根本，腎為先天之本，脾為后天之本，滋腎陰以下降妄炎之火，補脾氣以助運化之功，使水升火降，中焦健運，氣復(fù)陰回。早在張景岳就指出“無論上中下三消，宜急治腎，必使腎氣漸充，精血漸復(fù)則病自愈”?！秶?yán)氏濟生方》強調(diào)“消渴病以腎為主”。明代李梴《醫(yī)學(xué)入門》指出治消渴初“宜養(yǎng)肺降心，久則滋腎養(yǎng)脾”，“腎暖則氣上升而肺潤”，“養(yǎng)脾則津液自生”。施今墨老先生認(rèn)為，治療消渴有三消者，從脾、肺、腎為重點，尤以脾腎為重點，基本藥物為黨參、麥門冬、白術(shù)、砂仁、生地黃、黃芪、黃精、山藥、蒼術(shù)、金櫻子、芡實等[6]。

2.2 化瘀散結(jié)為輔 久病必瘀，血瘀結(jié)聚為本病之標(biāo)，在治本的基礎(chǔ)上，活血化瘀散結(jié)為輔，應(yīng)抓住時機，及早圖治，活血化瘀散結(jié)貫穿于治療的始末，以阻止徵瘕積聚的形成和進(jìn)展?！笆杵錃庋?，令其條達(dá)”，祝諶予教授提出采用活血化瘀治療糖尿病腎病。常用藥物為丹參、紅花、莪術(shù)、鬼箭羽、夏枯草、山楂、穿山甲珠、大黃、牡蠣等。

3 病案舉例

翟某，女，51歲。2010-04-15初診。主訴：血糖升高 8年，雙下肢輕度水腫 2個月。病史：患者于2002年出現(xiàn)口干多飲多尿，體質(zhì)量下降，查空腹血糖為14.8 mmol/L，口服藥物治療，于2年前血肌酐升高，改為精蛋白生物合成人胰島素注射液(諾和靈30R)早晚餐前30 min皮下注射，飲食控制欠佳，血糖未規(guī)律監(jiān)測。于2個月前出現(xiàn)雙下肢輕度水腫，肢體麻木，偶有針刺樣疼痛，神疲乏力，腰膝痠軟，胃納不佳，夜尿頻多，舌質(zhì)紫黯，脈弦細(xì)，查空腹血糖13.4 mmol/L，尿蛋白(++)，尿糖(+++)，尿微量白蛋白877 mg/L，血肌酐189 μmol/L，尿素氮12.44 mmol/L。西醫(yī)診斷：2型糖尿??；糖尿病腎??；糖尿病周圍神經(jīng)病變。中醫(yī)診斷：消渴；消渴腎病。證屬脾腎陽虛，瘀結(jié)阻絡(luò)。治宜健脾補腎，化瘀散結(jié)。予飲食控制，諾和靈30R早晚餐前30 min皮下注射，監(jiān)測血糖，調(diào)節(jié)胰島素劑量。中藥處方藥物組成：黃芪30 g，黨參12 g，熟地黃20 g，山藥15 g，山茱萸12 g，白術(shù)12 g，茯苓12 g，狗脊15 g，續(xù)斷15 g，杜仲12 g，丹參20 g，紅花15 g，莪術(shù)10 g，山楂10 g，芡實12 g，金櫻子9 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL分早晚2次服，服14劑。2010-04-29二診，患者諸癥改善，雙下肢水腫消退，麻木減輕無疼痛，食欲好轉(zhuǎn)，大便2 d一行，初診方減續(xù)斷、杜仲，加大黃8 g，服14劑。于2010-05-20復(fù)查空腹血糖5.6 mmol/L，尿蛋白(+)，尿糖(-)，尿微量白蛋白185 mg/L，血肌酐151 μmol/L，尿素氮9.12 mmol/L。二診方繼服1個月，諸癥消失，大便通暢。隨訪2年，2年間間斷服用初診方，無不適主訴，血糖4.5～8.2 mmol/L，血肌酐在135 μmol/L左右。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會．中國2型糖尿病防治指南：2010年版[M]．北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2011：3．

[2] 馬學(xué)毅．現(xiàn)代糖尿病診斷治療學(xué)[M]．北京：人民軍醫(yī)出版社，2007：9-11.

[3] 王建萍．126例糖尿病腎病中醫(yī)辨證分析[J]．光明中醫(yī)，2010，25(2)：252-253.

[4] 趙進(jìn)喜，王耀獻(xiàn)．呂仁和臨床經(jīng)驗集：第2輯[M]．北京：人民軍醫(yī)出版社，2010：29-33.

[5] 丁盛梅．Ⅱ型糖尿病的中醫(yī)藥治療近況[J]．現(xiàn)代康復(fù)，2001，5(1)：134-135.

[6] 高彥彬．古今糖尿病醫(yī)論醫(yī)案選[M]．北京：人民軍醫(yī)出版社，2005：62.