孫 飛 彭海燕 張曉春

(南京中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院2006級本碩連讀班，江蘇 南京 210029)

循證醫(yī)學作為臨床醫(yī)學研究的新領域，是臨床各學科發(fā)展的共同趨勢，中醫(yī)腫瘤學亦不例外，因此循證中醫(yī)腫瘤學的構(gòu)建是該學科向前發(fā)展的歷史必然。Meta分析作為循證醫(yī)學核心的研究方法，必然在循證中醫(yī)腫瘤學的構(gòu)建中占有重要地位。

1 Meta分析、系統(tǒng)評價與循證醫(yī)學的相互關系

循證醫(yī)學被定義為“慎重、準確和明智地應用當前所能獲得的最好的研究依據(jù)，同時結(jié)合臨床醫(yī)生的個人專業(yè)技能和臨床經(jīng)驗，考慮患者的價值和愿望，將三者完美結(jié)合制定出患者的治療措施”[1]。從宏觀上來說，循證醫(yī)學是遵循證據(jù)的醫(yī)學活動；從特性或本質(zhì)上來說，循證醫(yī)學是遵循證據(jù)的醫(yī)學方法學；從通俗角度來說，循證醫(yī)學是遵循證據(jù)進行醫(yī)學決策的方法學，或解讀醫(yī)學知識的方法學，或在醫(yī)學決策或認識解讀過程中，遵循證據(jù)的方法學[2]。循證醫(yī)學時代的到來標志著醫(yī)學模式由生物—心理—社會醫(yī)學模式向重視證據(jù)的循證醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變，是現(xiàn)代醫(yī)學的主流思想。它對現(xiàn)今臨床醫(yī)學的各個領域產(chǎn)生了廣泛而深刻的影響，臨床各學科的發(fā)展無可避免地要走循證醫(yī)學的道路。

系統(tǒng)評價是一種臨床科學研究方法，針對特定的問題，全面搜集符合納入標準的所有相關臨床研究，嚴格評價和分析每個研究，必要時進行定量合成的統(tǒng)計學處理(即Meta分析)，得出綜合結(jié)論的研究，從而提供真實可靠的證據(jù)給衛(wèi)生決策和臨床醫(yī)療實踐。系統(tǒng)評價包括定性和定量分析。

Meta分析于1955年由Beecher最先提出，于1976年由Glass首次命名，國內(nèi)通常翻譯為薈萃分析。不少學者都對其下過定義，但都傾向于“Meta 分析是對以往的研究結(jié)果進行系統(tǒng)定量綜合的統(tǒng)計學方法”[3]這一含義。它的目的在于提高統(tǒng)計檢驗效能；解決單個研究結(jié)果間的矛盾，修正以往的結(jié)果；改進對效應的估計，評價結(jié)果的一致性；解決以往研究未考慮的新問題。Meta分析是系統(tǒng)評價的最后一個步驟，是循證醫(yī)學核心的研究方法。

系統(tǒng)評價和Meta分析均是循證醫(yī)學最佳證據(jù)的重要來源和重要的研究方法。系統(tǒng)評價常與Meta分析交叉使用，意義相同?，F(xiàn)多認為系統(tǒng)評價不一定是Meta分析，但Meta分析是系統(tǒng)評價的一種類型[4]。

2 中醫(yī)腫瘤學的發(fā)展現(xiàn)狀與循證醫(yī)學

2.1 發(fā)展機遇 循證醫(yī)學的興起給中醫(yī)藥治療腫瘤帶來了解決問題的新思路和新方法，必將對中醫(yī)腫瘤學的現(xiàn)代化、國際化進程起到積極的促進作用。中醫(yī)學理論體系的兩大基本特點是整體觀念和辨證論治，同樣也是中醫(yī)腫瘤學的理論核心。理論指導臨床實踐，這就使得中醫(yī)腫瘤學具有注重生存質(zhì)量和“帶瘤生存”的治療特色，顯著區(qū)別于西醫(yī)學因片面追求最大程度地殺滅腫瘤卻造成過度治療，給患者帶來醫(yī)源性損害的治療特點。這種充分“考慮患者的價值和愿望”的中醫(yī)腫瘤治療模式以及西醫(yī)學治療腫瘤的局限性給中醫(yī)腫瘤學的發(fā)展帶來了廣闊的發(fā)展前景和歷史機遇，并受到國內(nèi)外西醫(yī)學者的高度關注。如2006年、2009年美國國立癌癥研究所針對“中醫(yī)藥與癌癥研究”現(xiàn)狀及一些研究關鍵問題在美國國立衛(wèi)生研究院召開了專題會議，我國中醫(yī)腫瘤專家受邀參加上述會議[5]。

2.2 存在問題 循證醫(yī)學給中醫(yī)腫瘤學帶來發(fā)展機遇的同時，也使其面臨嚴峻的挑戰(zhàn)。雖然中醫(yī)藥在腫瘤的治療上取得了很大成就，但是也存在著諸多問題，這就限制了中醫(yī)腫瘤學在國際學術界取得更多的話語權及獲得更廣泛的認可。如診斷上辨證分型難以統(tǒng)一，且缺乏可重復性；療效評價指標照搬西醫(yī)學的評判標準，缺乏能真實反映中醫(yī)藥治療腫瘤的生存量表及標準；在中醫(yī)腫瘤臨床研究方法學的設計上，很少能夠做到多中心、大樣本、隨機、安慰劑對照及雙盲，使得研究結(jié)果的證據(jù)強度大大降低，也就缺乏說服力。

2.3 應對舉措 不足之處即是今后努力的方向，中醫(yī)腫瘤學學者應自覺接受循證醫(yī)學的指導，設計周密合理、方法科學的臨床研究，嚴格遵守操作規(guī)范，統(tǒng)一辨證標準，建立中醫(yī)腫瘤學的臨床療效評價體系等措施，使得研究結(jié)果真實可信，以便對中醫(yī)藥治療腫瘤的有效性做出客觀評價，以利于臨床決策，促使中醫(yī)腫瘤學獲得國際學術界的廣泛認可。

3 Meta分析在中醫(yī)腫瘤學中的研究狀況

作為循證醫(yī)學核心的研究方法，近年來關于中醫(yī)藥治療惡性腫瘤的較高質(zhì)量的Meta分析研究證據(jù)不斷涌現(xiàn)。周阿高等[6]運用Meta分析的研究方法統(tǒng)計了我國近10年來運用中醫(yī)藥聯(lián)合化療治療胃癌，并以單純化療作為隨機對照的文獻13篇，累計病例1 505例。結(jié)果聯(lián)合組的病灶緩解率是單純化療組的2.02倍[比值比(Odds Ratio，OR)=2.02]，聯(lián)合組的生存質(zhì)量改善率是單純化療組的3.06倍(OR=3.06)，聯(lián)合組的3年生存率是單純化療組的2.33倍(OR=2.33)，聯(lián)合組的5年生存率是單純化療組的1.84倍(OR=1.84)。喬蓓等[7]用Meta分析方法研究了我國2010-03以前中藥復方[益氣養(yǎng)陰、清熱活血方(YYQHD]，聯(lián)合放療治療鼻咽癌，并以單純常規(guī)放射治療作為對照的文獻9篇，累計病例795例。結(jié)果顯示，與單純常規(guī)放射治療相比較，中藥復方Y(jié)YQHD聯(lián)合常規(guī)放射治療能顯著提高腫瘤近期療效及患者生存率，并且能顯著減少放射治療常見的毒副反應的發(fā)生，從而提高放射治療按時完成率，確保放射治療的療效。鄧華[8]采用Meta分析法，系統(tǒng)分析了我國1997—2006年中醫(yī)藥治療中晚期非小細胞肺癌，以單純化療作為對照的文獻7篇，共納入病例459例。結(jié)果化療組的瘤體有效率明顯優(yōu)于中醫(yī)藥組(Z=4.14，P<0.05)，中醫(yī)藥組與化療組在瘤體穩(wěn)定率方面無差別(Z=1.72，P=0.09)，中醫(yī)藥組1年生存率相比化療組有優(yōu)勢(Z=2.65，P<0.05)，卡氏評分穩(wěn)定率優(yōu)于化療組(Z=5.22，P<0.05)。范禎禎等[9]觀察了巖舒注射液在乳腺癌化療中的臨床療效及安全性，對我國2011-06以前巖舒注射液聯(lián)合化療，并以單純化療作為對照研究的文獻6篇，總計病例496例進行評價。結(jié)果顯示，與單純化療方案相比，巖舒注射液聯(lián)合化療方案可以提高乳腺癌患者的近期療效(P<0.001)，改善生活質(zhì)量(P<0.001)，緩解癌痛(P=0.001)，降低惡心嘔吐等胃腸道反應(P<0.001)。

總而言之，上述系統(tǒng)評價或Meta分析的研究證據(jù)顯示了中醫(yī)藥治療腫瘤注重生存質(zhì)量，倡導與腫瘤和平共處的顯著特點，有別于西醫(yī)學“趕盡殺絕”的治療理念，使得中醫(yī)藥在惡性腫瘤的綜合治療中具有獨特優(yōu)勢，為中醫(yī)腫瘤治療方法的推廣提供了有力佐證；不斷出現(xiàn)的Meta分析的研究證據(jù)也為循證中醫(yī)腫瘤學的構(gòu)建提供了大量的素材。

4 Meta分析在循證中醫(yī)腫瘤學發(fā)展中存在的問題

中醫(yī)藥治療惡性腫瘤的作用日益受到國內(nèi)外學者的關注，但其療效缺乏高質(zhì)量的證據(jù)支撐，嚴重阻礙了其發(fā)展和國際化進程。作為循證醫(yī)學核心研究方法的Meta分析，在中醫(yī)腫瘤學臨床領域的應用存在不均衡現(xiàn)象，如肺癌、乳腺癌、胃癌等領域的隨機對照試驗提供給Meta分析的證據(jù)相對較多，而一些罕見腫瘤如惡性黑色素瘤、平滑肌肉瘤等臨床證據(jù)則相對較少。與西醫(yī)腫瘤學相比，目前中醫(yī)腫瘤學領域的Meta分析產(chǎn)生的高質(zhì)量的臨床證據(jù)比較缺乏，這也是循證中醫(yī)腫瘤學臨床實踐存在的最主要問題，究其原因，主要有以下幾個方面：①中醫(yī)腫瘤學研究人員缺乏Meta分析的方法學訓練，其設計的臨床研究不夠科學合理，技術操作欠規(guī)范，沒有相應的質(zhì)控標準；②中醫(yī)腫瘤學研究重中醫(yī)文獻的挖掘及名老中醫(yī)經(jīng)驗的總結(jié)、輕客觀證據(jù)的固有觀念，對臨床證據(jù)熟視無睹，不予采納；③既懂中醫(yī)腫瘤證治規(guī)律，又懂Meta分析的復合型人才缺乏，臨床科研經(jīng)費不足，使得能夠提供高質(zhì)量的可供Meta分析的證據(jù)來源缺乏；④某些經(jīng)濟利益的驅(qū)使在一定程度上也妨礙了循證處方的實施。

5 Meta分析在循證中醫(yī)腫瘤學發(fā)展中的展望

循證的中醫(yī)腫瘤學要想取得發(fā)展，就必須具有高質(zhì)量的Meta的研究證據(jù)，使得研究結(jié)果的可信度增強，而這又基于科學、嚴謹?shù)闹嗅t(yī)腫瘤臨床隨機對照試驗研究。設計合理的中醫(yī)腫瘤臨床隨機試驗研究又有賴于制訂符合中醫(yī)特色的生存質(zhì)量和臨床療效標準，摒棄不顧國內(nèi)腫瘤發(fā)病特點而照搬國外的“指南”、“規(guī)范”和“共識”的研究方法。對于中醫(yī)典籍記載以及名老中醫(yī)的腫瘤診治臨床經(jīng)驗，也應該接受循證醫(yī)學的指導，進行Meta分析研究，這樣得出的結(jié)果才是高質(zhì)量的臨床證據(jù)，可用于推廣。2007年，中國循證醫(yī)學中心在天津中醫(yī)藥大學設立分中心，為中醫(yī)循證醫(yī)學進行系統(tǒng)評價，尤其是大規(guī)模隨機對照試驗開展Meta分析提供了廣闊的平臺。中醫(yī)腫瘤學者應把握歷史契機，積極開展中醫(yī)腫瘤的大規(guī)模隨機對照試驗，為進行Meta分析提供良好的條件。

中醫(yī)腫瘤學與循證醫(yī)學的結(jié)合是該學科向前發(fā)展的歷史必然，是中醫(yī)腫瘤學實現(xiàn)現(xiàn)代化、國際化的需要；科學規(guī)范、嚴謹合理的科研設計是開展Meta分析的前提條件，也是循證中醫(yī)腫瘤學產(chǎn)生高質(zhì)量證據(jù)的基本要素。Meta分析在中醫(yī)腫瘤學中的準確運用必將促進中醫(yī)腫瘤學快速、優(yōu)質(zhì)發(fā)展。

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