孫朝陽， 王 東， 陳進(jìn)業(yè)， 沈桂冬

(陜西省安康市中心醫(yī)院心內(nèi)二科， 陜西 安康 725000)

特發(fā)性室性心動(dòng)過速(idiopathic ventricular tachycardia，IVT)臨床見于無器質(zhì)性心臟疾病及電解質(zhì)紊亂的中青年，約占室性心動(dòng)過速的10%左右，按照起源部位來分，可以分為右室流出道特發(fā)性心動(dòng)過速和左室特發(fā)性心動(dòng)過速［1］。這類患者常常伴有頻發(fā)性室性期前收縮發(fā)生。早期患者無顯著的臨床癥狀，但后期可能出現(xiàn)胸悶、心慌以及胸痛現(xiàn)象。目前隨著電生理和射頻消融技術(shù)的發(fā)展和進(jìn)步，對(duì)于特發(fā)性室性心動(dòng)過速及伴發(fā)頻繁室性期前收縮的治療也逐漸完善［2］。本研究對(duì)我院特發(fā)性室性心動(dòng)過速及伴發(fā)頻繁室性期前收縮的患者實(shí)施導(dǎo)管射頻消融(radiofrequency catheter ablation)治療，取得了較好的效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料:選取我院2011年3月至2012年12月收治入院的，經(jīng)心電圖和動(dòng)態(tài)心電圖確診的特發(fā)性室性心動(dòng)過速及伴發(fā)頻繁室性期前收縮的患者30例。其中男性13例，女性17例，年齡為24－72歲，平均年齡為43.2±3.6歲?；颊咧饕R床表現(xiàn)為持續(xù)反復(fù)的胸悶，心慌，短者1年，長者8年，平均年齡為4.2±1.2 年。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)［3］:射頻消融的患者需要滿足以下條件:①心電圖及動(dòng)態(tài)心電圖證實(shí)，且滿足(＞5000個(gè)/24h)，且患者病史超過1年者;②患者臨床癥狀明顯，且經(jīng)藥物治療無效或不能耐藥的患者。③經(jīng)超聲和冠脈造影檢查確診無器質(zhì)性心臟病患者，且手術(shù)前停用抗心律失常藥物1周;④患者手術(shù)前簽定手術(shù)知情同意書。

1.3 方法［4］:左心室特發(fā)性室性心動(dòng)過速:經(jīng)右側(cè)股動(dòng)脈將7F Webster小彎消融導(dǎo)管逆行置入左心室(導(dǎo)管的要求較高)，左前斜位透視下調(diào)整至間隔區(qū)中下部，標(biāo)測(cè)定位心動(dòng)過速時(shí)記錄最早心室激動(dòng)，以P電位較QRS提前15－20ms作為消融靶點(diǎn)。調(diào)節(jié)好放射頻電流，在放電10s內(nèi)P電位的振幅減小或消失，提示射頻消融有效，此時(shí)繼續(xù)鞏固放電60－90s。

右室流出道特發(fā)性室性心動(dòng)過速:經(jīng)右側(cè)股靜脈將8FWebster加硬消融電極置入右心室，左前斜位或右前斜位透視下調(diào)整至右室流出道處標(biāo)測(cè)，激動(dòng)順序標(biāo)測(cè)法初略定位，以起搏標(biāo)測(cè)的方法選擇靶點(diǎn)。起搏標(biāo)測(cè)要求以心動(dòng)過速發(fā)作時(shí)相同的頻率起搏，尋找起搏時(shí)體表心電圖12導(dǎo)聯(lián)波型與心動(dòng)過速時(shí)完全一致的部位作為有效靶點(diǎn)。

1.4 消融成功判斷標(biāo)準(zhǔn)［5］:消融術(shù)后30min內(nèi)，行心室分級(jí)遞增刺激、程控刺激、靜脈滴注鹽酸異丙腎上腺素，均不能誘發(fā)室性心動(dòng)過速;術(shù)后24h動(dòng)態(tài)心電圖檢查，室性期前收縮總數(shù)較術(shù)前減少75%以上。

2 結(jié)果

2.1 射頻消融結(jié)果:30例患者，其中19例起源于左室間隔部和流出道，11例起源于右室流出道;28例即刻成功，2例失敗，成功率93.3%。術(shù)中患者無嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生。28例消融成功的患者進(jìn)行了消融前后的24h動(dòng)態(tài)心電圖的檢查，術(shù)前平均(21824±12769)次/24h，術(shù)后平均為(1548 ±2926)次/24h，兩者間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，X2=2.09，P ＜0.05。

2.2 隨訪結(jié)果:對(duì)30例患者進(jìn)行為期3－36個(gè)月的隨訪，30例患者癥狀均得到緩解，且復(fù)發(fā)的2例患者經(jīng)再次消融后獲得成功，隨訪期間患者無并發(fā)癥及不良反應(yīng)發(fā)生。

3 討論

室性期前收縮是臨床上最常見的心律失常，尤其是頻發(fā)的患者，患者經(jīng)常胸悶、心悸等，目前其治療主要依據(jù)患者有無器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)而不同。對(duì)于有器質(zhì)性心臟病的患者以治療原發(fā)病為主。而對(duì)于無器質(zhì)性心臟病患者特發(fā)性室性心動(dòng)過速及頻發(fā)室性期前收縮患者可以選擇藥物或?qū)Ч芟谥委煟?］。

目前的副作用以及抗心律失常的藥物常伴有促心的作用，所以導(dǎo)管射頻消融已成為治療特發(fā)性室性心動(dòng)過速的主要方法。而且ACC、AHA、ESC于2006年共同制定的《室性心律失常的處理與心臟性猝死的預(yù)防指南》中已明確將導(dǎo)管消融列為特發(fā)性心動(dòng)過速以及藥物治療無效或不良反應(yīng)難以耐受或不愿意長期用藥的患者的一線治療方法［7］。

本研究對(duì)我院30例，符合射頻消融指針的特發(fā)性室性心動(dòng)過速及頻發(fā)室性期前收縮的患者進(jìn)行導(dǎo)管射頻消融治療，結(jié)果有28例既刻成功，癥狀消除明顯。隨訪復(fù)發(fā)的2例患者經(jīng)再次消融處理后，患者癥狀好轉(zhuǎn)。所有患者在手術(shù)及隨訪期間內(nèi)無并發(fā)癥和不良反應(yīng)發(fā)生，效果顯著。

目前臨床對(duì)于頻發(fā)室性期前收縮的治療處于矛盾之中，部分學(xué)者認(rèn)為，此類患者只需要定期觀察，無需治療。而有文獻(xiàn)報(bào)道，期前收縮患者可能患有不同程度的心室形態(tài)異常，部分患者經(jīng)心內(nèi)膜活檢還發(fā)現(xiàn)，心肌細(xì)胞肥厚、變性、肌束排列紊亂、間質(zhì)纖維化等［8］。這說明臨床一旦發(fā)現(xiàn)有期前收縮現(xiàn)象，需要提前進(jìn)行干預(yù)。本研究30例患者均伴有不同程度的頻發(fā)室性期前收縮現(xiàn)象，經(jīng)射頻消融后癥狀好轉(zhuǎn)。這提示，導(dǎo)管射頻消融技術(shù)可以有選擇的擴(kuò)大其臨床應(yīng)用范圍。

另有研究報(bào)道［9］，射頻消融最嚴(yán)重的并發(fā)癥是導(dǎo)致心包填塞。醫(yī)師在操作過程中，需要檢查阻抗和監(jiān)測(cè)溫度，一旦阻抗明顯上升，提示大頭炭化需要立即停止放電，以免心臟穿孔。其次是需要找準(zhǔn)消融靶點(diǎn)，防止消融希氏束致IIIoAVB的發(fā)生。

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