王振彥，程永帥，趙云磊

（青島大學(xué)，山東青島266000；山東大學(xué)附屬千佛山醫(yī)院；莒南縣人民醫(yī)院）

內(nèi)固定治療股骨干骨折術(shù)后骨愈合不良原因探討

王振彥，程永帥，趙云磊

（青島大學(xué)，山東青島266000；山東大學(xué)附屬千佛山醫(yī)院；莒南縣人民醫(yī)院）

目的探討股骨干骨折術(shù)后骨愈合不良的常見原因。方法分析近幾年股骨干骨折手術(shù)后骨愈合不良的情況。結(jié)果股骨干骨折患者168例，其中骨愈合不良共22例，其中骨不連5例，鋼板斷裂3例，骨延遲愈合14例，無髓骨內(nèi)釘斷裂。結(jié)論創(chuàng)傷和手術(shù)操作對血運(yùn)的破壞及內(nèi)固定物影響等是造成股骨骨折骨愈合不良的主要原因。

骨損傷；股骨干骨折；股骨干骨折/外科手術(shù)；骨愈合不良

股骨干骨折臨床多見，治療方法多種多樣，目前仍以內(nèi)固定治療為主。但不論何種內(nèi)固定方式，都存有骨不連、骨延遲愈合及內(nèi)固定材料斷裂等骨愈合不良的現(xiàn)象。我院自2008年1月—2012年6月共股骨干骨折內(nèi)固定手術(shù)治療168例，其中骨愈合不良22例，現(xiàn)就其原因報(bào)道如下。

1臨床資料

股骨干骨折內(nèi)固定手術(shù)治療168例，其中男116例，女52例；年齡8～78歲，平均46.6歲。開放性骨折13人，閉合性骨折155人；橫斷骨折22人，斜形骨折39例、螺形骨折9例、粉碎性骨折98例；單側(cè)股骨干骨折162例，雙側(cè)股骨干骨折6例。其中髓內(nèi)釘內(nèi)固定78例（靜力型內(nèi)固定64例，動(dòng)力型內(nèi)固定14例；切開復(fù)位內(nèi)髓內(nèi)釘固定52例，閉合復(fù)位髓骨釘內(nèi)固定26例）。鋼板切開復(fù)位內(nèi)固定90例（鎖定鋼板內(nèi)固定39例，有限接觸鋼板內(nèi)固定51例）。

2結(jié)果

骨愈合不良共22例，其中骨不連5例，鋼板斷裂3例，骨延遲愈合14例，無髓內(nèi)釘斷裂。骨愈合不良患者全部為切開復(fù)位內(nèi)固定患者，閉合復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定患者均獲得一期良好愈合。骨愈合延遲病例中髓內(nèi)固定9例，鋼板固定5例。內(nèi)固定物斷裂均為鋼板斷裂，無髓內(nèi)釘斷裂。其中1例患者術(shù)后13天臥床期間翻身活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)內(nèi)固定鋼板斷裂。對于骨延遲愈合患者，鋼板內(nèi)固定者我院多采取再次手術(shù)植骨治療，髓內(nèi)釘固定患者動(dòng)力化同時(shí)病灶清除植骨治療。骨不連患者我們一般采用更換內(nèi)固定方式、病灶清除加植骨。內(nèi)固定斷裂病例我們一般采取內(nèi)固定取出、病灶清除重新固定加植骨手術(shù)。22例骨愈合不良患者經(jīng)再次手術(shù)治療獲得滿意骨愈合。

3討論

通過對本組資料分析，我們認(rèn)為以下諸因素是可能是導(dǎo)致骨愈合不良的主要原因。

3.1粉碎性骨折粉碎性骨折患者，因骨折不穩(wěn)定，不能承重，骨血運(yùn)破壞較重，骨愈合延遲。骨愈合前，過度負(fù)重，應(yīng)力完全由內(nèi)固定物承擔(dān)，過早過度負(fù)重，易出現(xiàn)內(nèi)固定物斷裂。鋼板斷裂的病例，大多是粉碎性骨折，我們發(fā)現(xiàn)對于粉碎性骨折，復(fù)位固定同時(shí)，采用自體髂骨植骨，能明顯促進(jìn)骨折的愈合，提高骨愈合率，減少內(nèi)固定物斷裂的發(fā)生。另外，有效的植骨也能減少骨不連發(fā)生。

3.2骨折線處內(nèi)固定物干擾手術(shù)治療本身也是對骨折斷端血運(yùn)的嚴(yán)重破壞[1]。骨折線內(nèi)有內(nèi)固定鋼絲或螺絲釘?shù)?，可能是影響骨愈合的不良因素之一，?jù)我們硯察，骨折線處有內(nèi)固定物的患者，骨愈合不良率明顯偏高。

3.3內(nèi)固定物選擇不當(dāng)股骨因系承重骨，骨愈合前為預(yù)防骨質(zhì)疏松、肌肉萎宿，促進(jìn)骨折愈合及肢體功能鍛煉，要求內(nèi)固定物能滿足骨愈合前部分負(fù)重的需要。部分內(nèi)固定物因質(zhì)量問題，可能達(dá)不到這一要求，易出現(xiàn)內(nèi)固定物斷裂。其中有一例系股骨干粉碎骨折行骨折切開復(fù)位鈦鋼板內(nèi)固定治療，術(shù)后1周患者臥床未下地平抬腿時(shí)出現(xiàn)鋼板斷裂，可能與鋼板質(zhì)量有關(guān)。鋼板為偏心型固定，易出現(xiàn)鋼板斷裂；髓內(nèi)固定為軸心固定，更符合下肢負(fù)重力學(xué)要求，出現(xiàn)固定物斷裂可能性較鋼板為小。因此股骨干骨折應(yīng)首選髓內(nèi)固定，這已經(jīng)成為共識(shí)。

3.4鋼板固定時(shí)位置擺入對骨折愈合的影響鋼板固定時(shí)，螺絲釘孔若跨越骨折線，可出現(xiàn)跨越骨折線處的鋼板斷裂。鋼板螺絲釘孔處鋼板強(qiáng)度相對較差，尤其是在不穩(wěn)定型骨折時(shí)易出現(xiàn)。

3.5髓內(nèi)釘固定時(shí)動(dòng)力型及靜力型固定對骨折愈合的影響帶鎖髓內(nèi)固定有時(shí)可出現(xiàn)鎖定釘瞄準(zhǔn)失誤固定困難的情況。帶鎖髓內(nèi)釘固定可分為動(dòng)力型固定及靜力型固定，動(dòng)力型固定優(yōu)點(diǎn)是抗旋轉(zhuǎn)能力強(qiáng)，缺點(diǎn)為應(yīng)力遮擋，易出現(xiàn)骨不愈合，或延遲愈合，因此在用髓內(nèi)釘固定時(shí)，如為穩(wěn)定型骨折，且骨折的某一端骨髓腔壁與髓內(nèi)主釘貼合較緊密時(shí)，可考慮該端不上鎖釘，僅在另一端上鎖釘，達(dá)動(dòng)力型固定。反之骨折不穩(wěn)定且有發(fā)生旋轉(zhuǎn)的趨勢時(shí)，應(yīng)兩端上鎖釘，達(dá)靜力型固定，以控制旋轉(zhuǎn)及骨折移位。采用靜力髓內(nèi)固定時(shí)，骨折線分離較遠(yuǎn)是影響骨愈合的重要因素，因此，采用靜力型髓內(nèi)釘固定時(shí)，骨折斷端應(yīng)加壓，使骨折斷面緊密接觸，不留間隙，否則易出現(xiàn)骨愈合不良。股骨骨折應(yīng)用髓內(nèi)釘卻未進(jìn)行擴(kuò)髓也易導(dǎo)致骨不連[2]。

3.6骨折部位軟組織破壞對骨折愈合的影響（切開復(fù)位與閉合復(fù)位對骨折愈合的影響）閉合復(fù)位內(nèi)固定，我們一般采用帶鎖髓內(nèi)釘固定，所有患者骨折順利愈合，尚未發(fā)現(xiàn)有骨愈合不良的患者。骨干的血運(yùn)主要受營養(yǎng)動(dòng)脈影響，除原始的暴力損傷外，術(shù)中如果不注意保護(hù)，易切斷營養(yǎng)動(dòng)脈，而造成骨折不愈合[3]。閉合復(fù)位內(nèi)固定骨愈合率高可能與減少了軟組織及骨膜的破壞，更好的保留了骨的血供有關(guān)。因此，我們認(rèn)為無論何種內(nèi)固定方式，只要能達(dá)到骨折的復(fù)位要求，能采用閉合復(fù)位解決的還是要采用閉合復(fù)位術(shù)。

3.7靜力型固定動(dòng)力化的問題靜力型髓內(nèi)固定如出現(xiàn)骨愈合延遲，可以及早行髓內(nèi)固定動(dòng)力化。我們一般在術(shù)后3～6個(gè)月常規(guī)復(fù)查術(shù)后患肢X光片，若發(fā)現(xiàn)有骨愈合不良者，及時(shí)行動(dòng)力化手術(shù)。術(shù)后負(fù)重功能鍛煉，術(shù)后17個(gè)月骨不連的患者仍可骨愈合。

3.8感染骨感染也是影響骨折愈合的重要因素之一。有1例股骨開放性骨折，骨折端刺出于皮膚之外，骨端污染重，因特殊原因于傷后10 h才清創(chuàng)，該例術(shù)后切口及骨感染，骨不愈合，取內(nèi)固定后更換外固定架固定加病灶清除。因此，開放性骨折盡早徹底清創(chuàng)，防止感染的發(fā)生?；蛑苯硬捎猛夤潭芄潭?。

綜上所述，我們?nèi)绻軌驅(qū)钦塾喜涣嫉囊蛩爻浞终J(rèn)識(shí)和有效處理，可大大降低骨折愈合不良的幾率。

[1]RunkelM，Rommens PM.Pseudarthrosi[J].Unfallchirurg，2000，103 (1):51-63.

[2]Canadian Orthopaedic Trauma Society.Nonunion follow ing intramedullary nailing of the femur w ith and w ithout reaming.Results of a multicenter random ized clinical trial[J].J Bone Joint Surg (Am)，2003，85(11):2093-2096.

[3]姚維華.脛骨不愈合及其治療38例分析[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2007，16(12):1686.

R683.4

：A

：1008-4118（2013）01-0040-02

10.3969/j.issn.1008-4118.2013.01.17

2013-01-15

王振彥（1969-），男，漢，山東莒南縣人，莒南縣人民醫(yī)院。研究方向:骨傷。