蘇文婷，黃 慶，陳 昆

術(shù)前急性自體血小板分離回輸在體外循環(huán)心臟手術(shù)中的血液保護(hù)效果

蘇文婷，黃 慶，陳 昆

目的探討術(shù)前急性自體血小板（Plt）分離回輸在體外循環(huán)心臟手術(shù)中的血液保護(hù)效果。方法36名擇期體外循環(huán)心臟手術(shù)患者，ASAⅡ～Ⅲ級，年齡24～60歲，體重53～71 kg。將患者隨機(jī)分為兩組（n＝18）：對照組（A組）和急性Plt分離組（B組）。A組行單純術(shù)中自體血回收，B組行急性等容血液稀釋（ANH）聯(lián)合自體富血小板血漿（PRP）回輸及術(shù)中自體血回收，整個Plt分離過程在肝素化之前完成。于麻醉誘導(dǎo)前（T1）、肝素化前（T2）、術(shù)后1 h、24 h和48 h（T3、T4、T5）各時點記錄相關(guān)血液凝血功能各項指標(biāo)。記錄ECC時間、主動脈阻斷時間、術(shù)后1 h、24 h引流量和異體輸血量。結(jié)果B組急性Plt分離處理的全血容量為（1150±168）ml，采集富Plt血漿（177±32）ml，其中Plt計數(shù)（1 060±255）×109／L，占全身血容量Plt總數(shù)（25±4）%，Plt分離時間（38±11）min。與A組比較，B組術(shù)后1 h時Plt計數(shù)明顯升高，術(shù)后1 h、24 h引流量、異體紅細(xì)胞、Plt輸注量和異體Plt輸注率降低（P＜0.05或0.01），其余指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論術(shù)前自體血小板分離回輸聯(lián)合術(shù)中自體血回收可改善心臟手術(shù)患者的凝血功能，并降低術(shù)后出血量和異體血的輸注。

血小板分離；輸血；自體血；體外循環(huán)；心臟手術(shù)

大部分心臟手術(shù)必須在體外循環(huán)（extracorporeal circulation，ECC）支持下進(jìn)行，而ECC是一種非生理過程，造成血液有形成分破壞和凝血功能異常，術(shù)中或術(shù)后出血較多，常常需要輸血［1］。研究表明ECC心臟手術(shù)對凝血機(jī)制的影響主要是血小板（Plt）破壞所致數(shù)量減少和功能障礙，同時還伴有凝血因子的消耗［2-3］。ECC前進(jìn)行急性自體Plt采集分離，在ECC后再重新回輸可減少心臟術(shù)后出血問題。本試驗擬觀察急性自體Plt分離回輸在ECC心臟手術(shù)中的血液保護(hù)效果。

1 材料與方法

1.1 一般資料 擇期擬在ECC下行心臟手術(shù)患者36例，ASA分級Ⅱ～Ⅲ級，男17例，女19例，年齡24～60歲，體重53～71 kg。病種為單瓣膜置換術(shù)6例，雙瓣膜置換術(shù)23例，Bentall術(shù)4例，冠狀動脈旁路移植術(shù)3例。術(shù)前血紅蛋白（Hb）＞130 g／L，紅細(xì)胞比容（HCT）＞0.35，凝血功能未見異常。術(shù)前2周未服用抗凝劑及抑制血小板的藥物，無肝、腎及血液系統(tǒng)合并癥。隨機(jī)分為兩組，每組18例。A組：單純術(shù)中自體血回收；B組：急性等容血液稀釋（acute normovolemic hemodilution，ANH）聯(lián)合自體富血小板血漿（autologous platelet-rich plasma perfusion，APRP）回輸及術(shù)中自體血回收。所有患者入室后建立外周大靜脈通路并行外周動脈穿刺置管及深靜脈穿刺置管，監(jiān)測ECG、動脈血壓、脈搏氧飽和度（SpO2）、中心靜脈壓（CVP）。麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射咪唑安定5～8 mg，依托咪酯20 mg，順苯磺酸阿曲庫胺0.3 mg／kg和芬太尼10 μg／kg（0.5mg封頂），氣管插管后持續(xù)靜脈輸注異丙酚2～3 mg／（kg·h）、芬太尼4～6 μg／（kg·h）、順苯磺酸阿曲庫胺0.2 mg／（kg·h）及吸入2%～3%七氟烷維持麻醉。

1.2 方法和儀器 應(yīng)用Cell Saver 5型血細(xì)胞回收機(jī)（haemonetics公司，美國）。A組患者行單純術(shù)中自體血回收，不進(jìn)行急性Plt分離。B組麻醉誘導(dǎo)氣管插管后經(jīng)右側(cè)頸內(nèi)靜脈置管采血，同時以6%羥乙基淀粉130／0.4進(jìn)行等容量輸注。預(yù)計采血量（ml）＝（術(shù)前HCT-擬稀釋HCT）÷（術(shù)前HCT+擬稀釋HCT）×2×估計全血容量（EBV），預(yù)計采集Plt量為Plt總量的20%～30%（Plt總量＝采集前Plt計數(shù)×EBV），EBV為男性70 ml／kg，女性65 ml／kg。將所采自體全血儲存于ACD采血袋內(nèi)（稀釋后Hb＞100 g／L，HCT＞0.30），參照Cell Saver 5操作手冊，以全血袋采集程序進(jìn)行血小板分離，依次可采集到貧Plt血漿，富Plt血漿和紅細(xì)胞。開始新一輪分離過程同時將上一輪分離到的血細(xì)胞快速回輸患者體內(nèi)。根據(jù)ECG、動脈血壓、CVP控制放血量和輸液速度。富Plt血漿置于Plt震蕩儀上，室溫保存。整個Plt分離過程在肝素化之前完成。

1.3 標(biāo)本采集 兩組患者分別于麻醉誘導(dǎo)前（T1）、肝素化前（T2）、術(shù)后1 h（T3）、24 h（T4）和48 h（T5）各時點抽取頸內(nèi)靜脈血4 ml，送檢血常規(guī)和凝血全套，測定記錄Hb、Plt、凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血酶時間（APTT）及纖維蛋白原（Fib）。T2時點加送采集的自體富Plt血漿，記錄Plt計數(shù)。記錄ECC時間、主動脈阻斷時間、術(shù)后1 h、24 h引流量和異體輸血量。

1.4 自體Plt回輸 ECC結(jié)束用硫酸魚精蛋白中和肝素（1.2～1.5∶1）后，A組將術(shù)中回收血回輸給患者，B組將分離所得富Plt血漿、貧Plt血漿、紅細(xì)胞和術(shù)中回收血回輸給患者。以Hb＜100 g／L為輸異體紅細(xì)胞指證；心包縱隔引流量持續(xù)3 h超過100～150 ml／h或1 h超過300 ml時，輸注新鮮冰凍血漿或Plt。

1.5 數(shù)據(jù)處理 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用成組t檢驗，組內(nèi)比較采用重復(fù)測量設(shè)計的方差分析；偏態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）［M（Q）］表示，組間比較采用秩和檢驗；計數(shù)資料比較采用Fisher確切概率法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組患者性別、年齡、體重、ASA分級、ECC時間和主動脈阻斷時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

B組急性Plt分離處理的全血容量為（1 150± 168）ml，采集富Plt血漿（177±32）ml，其中Plt計數(shù)（1 060±255）×109／L，占全身血容量Plt總數(shù)（25± 4）%，Plt分離時間（38±11）min。

兩組內(nèi)各時點與T1比較：A組T3～T5時點Hb和Plt較T1時點降低（P＜0.05），T2時點與T1差異無統(tǒng)計學(xué)意義；B組T2～T5時點Hb和Plt較T1時點降低（P＜0.05或0.01）。見表2。

兩組間各時點兩兩比較，B組T3時點Plt較A組高（P＜0.05），其余時點差異無統(tǒng)計學(xué)意義，各時點Hb差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

兩組內(nèi)各時點PT、APTT，F(xiàn)ib與T1比較：T3時兩組PT、APTT均較T1延長，F(xiàn)ib較T1降低，其余時點與T1比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。兩組間各時點PT、APTT，F(xiàn)ib兩兩比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表1 兩組患者一般資料和ECC時間和主動脈阻斷時間的比較（n＝18，±s）

表1 兩組患者一般資料和ECC時間和主動脈阻斷時間的比較（n＝18，±s）

組別年齡（歲）男／女（例）體重指數(shù)（kg）ASAⅡ級／Ⅲ級（例）ECC時間（min）主動脈阻斷時間（min）A組47±118／1059.3±5.912／6137±5382±29 B組44±139／960.4±4.710／8152±3995±34

表2 兩組患者不同時點Hb和Plt的比較（n＝18，±s）

表2 兩組患者不同時點Hb和Plt的比較（n＝18，±s）

注：與T1時比較?P＜0.05，??P＜0.01；與A組比較＃P＜0.05。

Hb（g／L）時點Plt（×109／L）A組B組A組B組T1142±19144±17 208±54 201±55 T2129±10115±13?192±52 156±50?T3 107±9??110±11??99±28??151±40＃?T4 125±18?126±14?139±25?154±38?T5 122±9?127±12?129±24??148±34?

表3 兩組患者不同時點凝血功能各指標(biāo)的比較（n＝18，±s）

表3 兩組患者不同時點凝血功能各指標(biāo)的比較（n＝18，±s）

注：與T1時比較?P＜0.05，??P＜0.01。

PT（s）時點APTT（s）Fib（g／L）A組B組A組B組A組B組T112.3±0.812.3±0.633±333±43.2±0.63.3±0.6 T212.5±0.712.9±0.734±435±33.2±0.53.0±0.7 T3 14.5±1.3??14.0±1.1??43±11??42±10??2.6±0.6??2.4±0.5??T4 13.5±0.7?13.2±0.7?38±5?39±6?2.8±0.7 2.9±1.0?T5 13.2±0.5?12.8±0.637±637±52.9±1.02.8±0.9

與A組比較，B組術(shù)后1 h、24 h引流量減少，異體紅細(xì)胞、血漿和Plt輸注量減少，異體血漿、Plt輸注率降低（P＜0.05或P＜0.01）。見表4。

表4 兩組患者術(shù)后引流量、輸血量和輸血率的比較［n＝18，M（Q）］

3 討 論

為避免異體輸血帶來的各種并發(fā)癥，自體血液回收的臨床應(yīng)用日益廣泛，但術(shù)中自體血回收可引起術(shù)后即刻患者Hb、HCT、凝血功能指標(biāo)及Plt計數(shù)顯著降低［4］。Serrick等［5］報道由于洗滌離心過程中Plt的破壞、洗出，大量凝血因子的丟失，當(dāng)輸入一定量回收自體血后可影響機(jī)體凝血功能和增加術(shù)后出血可能。自體Plt分離-回輸技術(shù)可使術(shù)后Plt計數(shù)明顯提高，出血量減少［6］。已有研究證明，Plt分離技術(shù)并沒有進(jìn)一步激活Plt，不影響Plt的止血功能［7］。本研究利用Cell Saver 5型血細(xì)胞回收機(jī)高效率的Plt分離提取功能，在麻醉后ECC開始前將采自患者自體的部分全血，分離為APRP、去Plt血漿（PPP）、濃縮紅細(xì)胞加以保存，使采集出的這部分APRP免遭ECC過程中各種有害因素的刺激與破壞，并且APRP中尚含有大量凝血因子。ECC結(jié)束、魚精蛋白中和肝素后將APRP回輸患者，保存的Plt及多種凝血因子迅速參與凝血過程，使術(shù)后凝血功能得以迅速恢復(fù)，及時發(fā)揮止血作用，防止或減少術(shù)后出血，達(dá)到血液保護(hù)的目的。APRP血液保護(hù)作用，主要取決于分離所得的Plt總量，分離保存的Plt數(shù)量越多，回輸后對血中Plt計數(shù)的提升越明顯，能夠發(fā)揮正常功能的Plt就越多。目前一般認(rèn)為，術(shù)前Plt分離所保存的Plt數(shù)量應(yīng)占全身Plt總數(shù)的20%～30%才有明顯的保護(hù)作用［8］。本試驗分離的Plt數(shù)量占總數(shù)的（25±4）%。試驗結(jié)果顯示，行急性自體Plt分離回輸?shù)幕颊咝g(shù)后1 h的Plt計數(shù)較A組明顯提高，術(shù)后引流量減少，異體紅細(xì)胞、血漿和Plt輸注量減少，異體血制品輸注率降低，說明急性Plt分離回輸對ECC心臟手術(shù)患者具有一定的血液保護(hù)作用。

本實驗開始早期設(shè)置Plt分離Cell Saver 5型血細(xì)胞回收機(jī)離心速率為4 750 r／s，并且嚴(yán)格限制白膜層（APRP）和血細(xì)胞的界限（即采集的APRP中幾乎不含血細(xì)胞），但發(fā)現(xiàn)采集所得APRP中Plt計數(shù)僅（203～429）×109／L，遠(yuǎn)低于預(yù)期值，分析原因后認(rèn)為可能與離心速率較低和采集寬度較嚴(yán)有關(guān)，隨后調(diào)整離心速率為5 650 r／s，同時適當(dāng)放寬白膜層的采集寬度，即白膜層流出管路變粉紅色時才按排空鍵，結(jié)果PRP計數(shù)明顯提高，達(dá)到預(yù)期值，使試驗?zāi)軌蝽樌M(jìn)行。

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Blood-saving effect of preoperative acute plateletpheresis and back-transfusion for patients undergoing cardiac surgery with extracorporeal circulation

Su Wen-ting，Huang Qing，Chen Kun
Department of Cardiac Surgery，The First Affiliated Hospital of Fujian Medical University，F(xiàn)ujian Fuzhou 350004，China

ObjectiveTo probe the blood-saving effect of preoperative acute plateletpheresis（APP）and back-transfusion for patients undergoing cardiac surgery with extracorporeal circulation（ECC）.Methods36 ASAⅡorⅢpatients aged 24-60 yrs and weighted 53-71 kg undergoing cardiac surgery with ECC were randomly divided into 2 groups（n＝18）：control group（group A）and APP group（group B）.In group A，merely intraoperative autotransfusion was applied.While in group B，combined acute normovolemic hemodilution and autologous platelet-rich plasma back-transfusion and intraoperative autotransfusion were applied.The whole plateletpheresis process was completed before heparinization.Hemoglobin（Hb），platelet（Plt），prothrombin time（PT），activated partial thromboplastin time（APTT）and fibrinogen（Fib）of blood samples were measured before anesthesia induction，pre-heparinization and at 1，24 and 48 hour after operation.ECC time，aortic crossclamping time，postoperative drainage volume at 1 h，24 h after operation and allogeneic blood transfusion volume were recorded.ResultsIn group B，the volume of the whole blood processed for plateletpheresis was（1150±168）ml and（177±32）ml of platelet-rich plasma（PRP）was collected.The platelet count of the PRP was（1060±255）×109／L，accounting for（25±4）%of the total number of platelet in the whole blood volume.The plateletpheresis took（38±11）min.Comparing with that in group A，the platelet count at 1 h after operaion was obviously higher，and the volume of postoperative drainage at 1 h，24 h was obviously reduced in group B.Less allogeneic RBC and platelet were transfused in group B than group A.There was no significant difference in other index between the 2 groups.ConclusionPreoperative plateletpheresis and back-transfusion combined with autotransfusion can improve the coagulation function of patients undergoing cardiac surgery，also can ruduce the postoperative blood loss and allogeneic blood transfusion.

Pateletpheresis；Blood transfusion；Autologous blood；Etracorporeal circulation；Cardiac surgery

R654.1

A

1672-1403（2013）03-0158-04

2013-01-04）

2013-04-02）

350004福州，福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心外科