張 蔚，沈 佳，姜 磊，唐嘉忠，朱德明

·臨床經(jīng)驗(yàn)·

左冠狀動(dòng)脈起源異常術(shù)后的短期左心輔助

張 蔚，沈 佳，姜 磊，唐嘉忠，朱德明

目的總結(jié)心臟術(shù)后嚴(yán)重左心功能衰竭患兒使用左心輔助裝置（LVAD）的臨床經(jīng)驗(yàn)。方法3例左冠狀動(dòng)脈起源異常的患兒，平均年齡7個(gè)月，術(shù)后左心衰竭短期使用左心輔助。結(jié)果3例患兒全部順利脫機(jī)，存活出院。輔助流量100～120 ml／（kg·min），輔助時(shí)間72～98 h。主要的并發(fā)癥是出血、感染、右心功能不全。結(jié)論離心泵左心輔助不像ECMO那樣具有普遍適用性，但是對(duì)于一些特殊病例是非常有效的。其成功和病例的選擇、安裝的時(shí)機(jī)、并發(fā)癥的防治、監(jiān)護(hù)人員的專業(yè)非常有關(guān)。

冠狀動(dòng)脈異常起源；左心衰竭；左心輔助

2012年1月至2013年5月，有3例左冠狀動(dòng)脈起源異常的患兒術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重左心衰竭，在不同時(shí)段應(yīng)用離心泵進(jìn)行左心輔助（left ventricular assist device，LVAD），成功挽救了患兒生命。左心輔助作為重要的治療手段，主要用于心臟手術(shù)后由于單純左心室功能不全而不能脫離體外循環(huán)或術(shù)后重癥監(jiān)護(hù)過(guò)程不平穩(wěn)的病例，根據(jù)國(guó)外大宗病例統(tǒng)計(jì)資料顯示，這些病例占全部手術(shù)數(shù)量的0.6%～2%左右［1］。單純左心輔助形式的支持不像ECMO那樣有普遍的適用性，但是對(duì)于一些特殊病例是非常有效的，而且安裝和操作都相對(duì)簡(jiǎn)單。由于國(guó)內(nèi)的經(jīng)濟(jì)條件以及醫(yī)療水平的限制，目前只有較少的醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展短期的心臟輔助循環(huán)治療［2-3］?，F(xiàn)總結(jié)這3例病例，主要討論LVAD的適應(yīng)證、病例的選擇、輔助循環(huán)的技術(shù)性和臨床的一般處理。

1 資料與方法

1.1 病例資料 患兒術(shù)前診斷明確。12導(dǎo)聯(lián)心電圖顯示在V1和V2 Q波、ST段改變，有心肌缺血表現(xiàn)。超聲檢查顯示左心室腔擴(kuò)大、室壁收縮功能減弱?；純河胁煌潭鹊亩獍攴戳?。在正常主動(dòng)脈根部未找到左冠狀動(dòng)脈的開(kāi)口（圖1），在肺動(dòng)脈可以看到異常血流的開(kāi)口，左心室射血分?jǐn)?shù)（EF）下降。見(jiàn)表1。由于心功能差，不能耐受造影檢查，沒(méi)有造影資料?；純涸隗w外循環(huán)（extracorporeal circulation，ECC）下將異常起源的冠狀動(dòng)脈移植回主動(dòng)脈。ECC時(shí)間（113±32）min，主動(dòng)脈阻斷時(shí)間（64±14）min。心肌保護(hù)液的灌注方法是使用自制的灌注裝置從主動(dòng)脈根部和肺動(dòng)脈總干同時(shí)灌注，灌注時(shí)將左、右肺動(dòng)脈圈套阻斷以保證左側(cè)冠狀動(dòng)脈區(qū)域獲得良好灌注。心肌保護(hù)液采用康斯特（HTK）液，溶液溫度5℃，灌注量50 ml／kg，灌注時(shí)間6 min，機(jī)器灌注，灌注泵壓50～80 mm Hg。肛溫維持在30～32℃。轉(zhuǎn)流中紅細(xì)胞比容維持0.25～0.26，膠體滲透壓14～16 mm Hg。

表1 病例一般資料

圖1 V1和V2 Q波、ST段改變

1.2 左心輔助的建立 病例1、3在ECC復(fù)蘇后并行階段表現(xiàn)嚴(yán)重左心功能不全，使用大劑量腎上腺素和多巴胺都不能維持血壓，食道超聲顯示左心室膨脹，收縮無(wú)力。即刻通過(guò)ECC評(píng)估后，啟用LVAD。評(píng)估的方法是在ECC輔助下通過(guò)右上肺靜脈放置14號(hào)腔靜脈插管至左房，保持灌注流量100～150 ml／（kg·min），進(jìn)行左心減壓，在食道超聲的指導(dǎo)下觀察左心的減壓效果，逐漸增加左心吸引的流量直至和主泵的灌注流量相等。減少腔靜脈的引流直至鉗閉，調(diào)整呼吸機(jī)的參數(shù)，復(fù)查血?dú)庵笜?biāo)良好，觀察右心室的功能良好，評(píng)估肺血管壓力不高，CVP＜20 mm Hg。提示輔助有效，即刻給患兒改為L(zhǎng)VAD回監(jiān)護(hù)室。病例2手術(shù)后順利撤離ECC，但是在術(shù)后12 h出現(xiàn)左心功能不全表現(xiàn)，大劑量血管活性藥物支持下血壓不能維持，四肢濕冷花紋，無(wú)尿。但是血?dú)怙@示肺交換良好，故直接給予安裝LVAD，途徑是正中原胸骨切開(kāi)徑路，取左心耳和主動(dòng)脈插管。

左心輔助設(shè)備選擇的Jostra Rotaflow離心泵（Jostra）系統(tǒng)，國(guó)產(chǎn)定制管道（上海），主動(dòng)脈插管（常州），左心引流使用普通直頭腔靜脈插管，其中1例引流不佳則改為金屬直角插管。

1.3 左心轉(zhuǎn)流的管理 3例患兒均給予延遲關(guān)胸，不縫合胸骨，僅將皮膚縫合。徹底止血。病例1、3術(shù)后3～6 h以后使用肝素維持，劑量20 μg／（kg· min），病例2安裝即刻啟用肝素。維持ACT時(shí)間160～180 s。

左心輔助流量100～120 ml／（kg·min），離心泵轉(zhuǎn)速維持在1 800～2 000轉(zhuǎn)／min。待患者穩(wěn)定逐漸減少血管活性藥物劑量，僅以多巴胺3 μg／（kg· min）維持。每天經(jīng)胸復(fù)查超聲了解左心室的收縮功能，測(cè)量心排出量。在患兒內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)后，嘗試減少流量，觀察脈搏波形和心臟收縮情況。如果血壓下降，心室膨脹，則立即恢復(fù)原來(lái)流量繼續(xù)輔助；當(dāng)流量減少到30～50 ml／（kg·min）時(shí)，血壓穩(wěn)定，左房壓＜16 mm Hg，可以嘗試停機(jī)。在停機(jī)之前，先適當(dāng)提高血管活性藥物用量，鉗閉管路，觀察臨床指標(biāo)1～2 h后撤離輔助。

在LVAD輔助過(guò)程中，為防止或治療出血，選擇性使用血小板、凝血因子、VII因子和新鮮血漿。在輔助早期使用，由于長(zhǎng)時(shí)間ECC造成腎功能低下，尿量偏少，乳酸值高，使用腹膜透析的方法濾出患兒體內(nèi)多余的水份和降低乳酸，待患兒血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，內(nèi)環(huán)境改善，乳酸值下降，尿量滿意后停止腹膜透析。

2 結(jié) 果

建立LVAD輔助時(shí)間及狀況見(jiàn)表2。

表2 LVAD輔助情況

3例患兒在建立LVAD后，血流動(dòng)力學(xué)明顯改善，血管活性藥物用量得以逐步減少。內(nèi)環(huán)境趨于穩(wěn)定，隨著尿液的排出，乳酸值明顯下降，見(jiàn)表3。

3例患兒均順利撤離LVAD，無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。1例患兒在撤離后期有右心衰，肺動(dòng)脈高壓的表現(xiàn)，給予吸入一氧化氮和降低肺高壓治療。1例患兒縱膈感染，給予抗感染治療。

表3 LVAD使用中血管活性藥物劑量和乳酸值變化

3 討 論

LVAD對(duì)于救治診斷明確的單個(gè)左心室衰竭的患者是安全有效的，而且安裝簡(jiǎn)便。選用離心泵驅(qū)動(dòng)，價(jià)格便宜，體積小，對(duì)血液成分破壞輕。但是其成功應(yīng)用也取決于選擇合適的病例、合適的應(yīng)用時(shí)機(jī)和LVAD并發(fā)癥的積極防治有關(guān)。在一些中心的經(jīng)驗(yàn)中，嬰幼兒中兩類病例在手術(shù)后是最需要LVAD輔助的［4］，一類是左冠狀動(dòng)脈起源于肺動(dòng)脈，另一類是年齡偏大的室間隔完整的大血管錯(cuò)位。Cochrane等報(bào)道在左冠狀動(dòng)脈起源于肺動(dòng)脈的病例中，21例行手術(shù)糾治的病例有5例實(shí)施了左心輔助近期和遠(yuǎn)期的死亡率均為零［5］。Del Nido等也報(bào)道在26例糾治手術(shù)病例中，有7例接受了LVAD，5例存活［6］。本院自2012年1月～2013年5月共實(shí)行此類糾治手術(shù)16例，死亡1例，使用LVAD 3例，全部存活。

左冠狀動(dòng)脈起源于肺動(dòng)脈的患兒，由于非氧合血灌注心肌，導(dǎo)致心肌缺血缺氧，左心室逐漸擴(kuò)大，室壁變薄而發(fā)生心力衰竭。左心室和二尖瓣擴(kuò)大以及乳頭肌缺血，所以合并有二尖瓣的關(guān)閉不全。手術(shù)雖然使解剖得到了糾正，但是由于ECC對(duì)患兒的打擊，尤其是心肌缺血的過(guò)程，使得一部分患兒的左心功能不能維持有效的循環(huán)而依賴ECC。雖然體外膜肺氧合（ECMO）是目前使用普遍的體外生命支持系統(tǒng)，但是對(duì)于未做過(guò)心室內(nèi)操作，明確單個(gè)左心室功能衰竭的病例，給予LVAD也是有效的。在ECC后并行階段，要及時(shí)對(duì)患者的左、右心功能做出正確的評(píng)估和判斷，必要時(shí)及時(shí)安裝，不延誤時(shí)機(jī)，避免造成患者重要臟器的衰竭而影響輔助的成功率。

LVAD插管選用普通靜脈插管，經(jīng)右上肺靜脈放置入左心房比較合適，左心耳的游離度比較大，會(huì)造成引流不暢，一般不適合插管，但是有些患兒右上肺靜脈偏細(xì)，插管困難。

合理的調(diào)整輔助流量，使患兒保持合適的血壓保證臟器的灌注?？梢栽诔暤闹笇?dǎo)下，觀察左心室的充盈和收縮情況，一般兒童平均血壓維持在40～60 mm Hg，左房壓（LAP）＜15 mm Hg即可。輔助流量過(guò)大，有造成右心衰竭的風(fēng)險(xiǎn)，右心衰竭是左心輔助的一個(gè)嚴(yán)重并發(fā)癥之一。在LVAD安裝早期會(huì)有流量限制的現(xiàn)象，這個(gè)主要是和右心能否為L(zhǎng)VAD提供足夠的心排出量有關(guān)。同時(shí)，有些患兒術(shù)前存在肺動(dòng)脈高壓，肺阻力偏高，右心后負(fù)荷加大，更加難以平衡左右心排出量。所以右心功能是LVAD成功與否的重要影響因素。在輔助中可以使用一氧化氮或者萬(wàn)他維吸入來(lái)降低右心后負(fù)荷。同時(shí)使用低劑量的血管活性藥物如多巴胺、腎上腺素來(lái)保護(hù)右心功能。

LVAD的其他常見(jiàn)并發(fā)癥是出血和栓塞。對(duì)于ECC結(jié)束即刻安裝LVAD的病例由于ECC肝素化的作用和血液凝血系統(tǒng)尚未得到修復(fù)，出血是常見(jiàn)的。血小板、新鮮血漿使用比較多，甚至需要凝血因子和VII因子。一般術(shù)后6～12 h后開(kāi)始啟用肝素20 μg／（kg·min），維持ACT時(shí)間在150～180 s。使用較多血小板后要適當(dāng)延長(zhǎng)ACT的時(shí)間以防止栓塞形成，可以加大肝素的用量。但是ACT僅能反映肝素的抗凝情況，不足以反映凝血功能的全貌，檢查血栓彈力圖可彌補(bǔ)其不足，根據(jù)檢查結(jié)果補(bǔ)充相應(yīng)的不足，效果更好。

對(duì)于安裝LVAD的病例，可以通過(guò)臨床指標(biāo)來(lái)判斷預(yù)后，比如乳酸值的下降率、尿量的變化和超聲顯示的心室收縮情況。脈搏波形的恢復(fù)可以間接的反映左心功能的情況和主動(dòng)脈瓣是否能夠打開(kāi)，但是在高流量的情況下是不準(zhǔn)確的，而且如果沒(méi)有脈搏波形不一定顯示輔助的預(yù)后不佳。每天定期復(fù)查超聲，觀察左心室的收縮恢復(fù)程度是必須的，同時(shí)可以短暫嘗試鉗閉管路來(lái)比較不同，并且測(cè)量EF值。EF值不是機(jī)械輔助撤離的唯一指標(biāo)，但是至少要恢復(fù)至術(shù)前水平才可以考慮撤離輔助。

總之對(duì)于左冠狀動(dòng)脈起源于肺動(dòng)脈的患兒，LVAD支持是非常有效而且成功率很高。手術(shù)前充分評(píng)估，盡量事先做好輔助裝備的準(zhǔn)備，及時(shí)安裝，短期輔助使病例渡過(guò)左心衰竭期，可以減少該病例的死亡率。

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The clinical experience of left ventricular assist device applied postoperatively in patients with anomalous origin of the left coronary artery from the pulmonary artery

Zhang Wei，Shen Jia，Jiang Lei，Tang Jia-zhong，Zhu De-ming
Department of Extracorporeal Circulation，Shanghai Children＇s Medical Center，Shanghai Medical College Affiliated with Shanghai Jiaotong University，Shanghai 200127，China

Zhu De-ming，Email：scmccpb1＠aliyun.com

ObjectiveTo evaluate the the clinical experience of left ventricular assist device（LVAD）applied postoperatively in patients with anomalous origin of the left coronary artery from the pulmonary artery.MethodsBetween Jan.2012 and May 2013，three patients（median age 7 months）underwent repair operation for the anomalous origin of the left coronary artery from the pulmonary artery.ResultsAll patients were well recovered and discharged cured.The flow rate of LVAD was 100-120 ml／kg·min.The assisting time was 72-98 hours.The main complications were haemorrhage，infection and disfunction of right heart.ConclusionThe LVAD is not as popular as ECMO，but it is relatively important in special patients.The succeed of LVAD closely relates to the factors such as the case of patient，the time of performing，the treatment for complications and knowledge of physician.

Left coronary artery from pulmonary artery；Left heart failure；Left ventricular assist device

R654.1

A

1672-1403（2013）03-0162-04

2013-07-21）

2013-07-22）

離心式心室輔助裝置的研制YG2011ZD03交大醫(yī)工（理）交叉基金重點(diǎn)

200127上海，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心體外循環(huán)科

朱德明，Email：scmccpb1＠aliyun.com