胡金曉，樓 松，龍 村

股動(dòng)靜脈插管方式對(duì)下肢并發(fā)癥的影響分析

胡金曉，樓 松，龍 村

目的分析股動(dòng)靜脈插管方式對(duì)成人心臟術(shù)后行體外膜肺氧合（V-A ECMO）治療時(shí)下肢并發(fā)癥的影響。方法

體外膜肺氧合；股動(dòng)靜脈插管；并發(fā)癥

體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）是一種短期機(jī)械循環(huán)呼吸輔助裝置，主要應(yīng)用于心源性休克、心肺復(fù)蘇后心功能不全及呼吸功能不全的支持［1-3］。股動(dòng)靜脈插管是成人ECMO最常見(jiàn)的插管方式，由此發(fā)生下肢并發(fā)癥并不少見(jiàn)。據(jù)國(guó)外資料報(bào)道，不同周?chē)懿骞芊绞?，肢體并發(fā)癥的發(fā)生率為10%～70%［4-7］。阜外醫(yī)院2010年以前股動(dòng)靜脈插管ECMO肢體并發(fā)癥發(fā)生率為13.3%［8］。插管導(dǎo)致的下肢并發(fā)癥如果能夠預(yù)防或者早期診斷、對(duì)因治療，可以提高ECMO輔助成功率，降低患者致殘率、死亡率。本研究目的是：通過(guò)對(duì)阜外醫(yī)院2010年1月至2012年3月成人股動(dòng)靜脈插管行靜脈-動(dòng)脈（V-A）ECMO輔助13例患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，旨在找出本組患者下肢并發(fā)癥的原因。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2010年1月至2012年3月阜外醫(yī)院成人心臟術(shù)后行ECMO心功能支持13例患者病例資料。其中男性患者9例（69%），女性4例（31%）。平均年齡（49.8±18.8）歲，平均體重（62.2±7.9）kg。對(duì)插管側(cè)下肢發(fā)生并發(fā)癥的界定是：與對(duì)側(cè)比較發(fā)生腫脹，按壓皮膚出現(xiàn)明顯凹痕。由恢復(fù)室與體外循環(huán)醫(yī)生共同確認(rèn)診斷。13例中有4例發(fā)生插管側(cè)下肢并發(fā)癥。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┬泄跔顒?dòng)脈旁路移植術(shù)后1例；Ebstein畸形行矯治術(shù)后1例；肥厚型梗阻性心肌病行Morrow術(shù)后1例；冠心病未行冠狀動(dòng)脈旁路移植僅行單純室壁瘤切除術(shù)后1例。

1.2 插管方法 股動(dòng)脈插管（上海祥盛，22～24 Fr）采用兩種方式：①人工血管與股動(dòng)脈行端側(cè)吻合，人工血管與動(dòng)脈插管連接（簡(jiǎn)稱(chēng)端側(cè)吻合插管方式）；②股動(dòng)脈直接插管，再經(jīng)股淺動(dòng)脈（Superficial Femoral Atery，SFA）插管（Medtronic兒童主動(dòng)脈插管，6～8 Fr）與循環(huán)管路的專(zhuān)為下肢供血的分支管連接（簡(jiǎn)稱(chēng)分支供血插管方式）。股靜脈插管（Medtronic，17～21 Fr）均為切開(kāi)直視下縫置荷包插管方式。

1.3 SFA流量監(jiān)測(cè)與調(diào)控 對(duì)患者的未插管側(cè)和端側(cè)吻合插管的患者采用超聲多普勒方法測(cè)量SFA流量。使用Medtronic離心泵所附帶的流量計(jì)探頭測(cè)量分支供血管的流量以代表該側(cè)SFA流量。分別于ECMO開(kāi)始運(yùn)轉(zhuǎn)、次晨?jī)蓚€(gè)時(shí)間點(diǎn)測(cè)定SFA流量，計(jì)算平均值。

如果插管側(cè)SFA流量高于正常，但沒(méi)有發(fā)生肢體腫脹，且輔助效果好則不對(duì)分支動(dòng)脈供血管流量進(jìn)行控制。

2 結(jié) 果

共有4例患者出現(xiàn)插管側(cè)下肢并發(fā)癥。詳見(jiàn)表1。端側(cè)吻合插管2例，兩例患者肢體均腫脹，402 ml／min病例腫脹相對(duì)嚴(yán)重，但都沒(méi)有進(jìn)行性惡化。分支供血插管2例，出現(xiàn)下肢腫脹后均在Medtronic離心泵流量計(jì)監(jiān)測(cè)下部分夾閉分支動(dòng)脈供血管，進(jìn)行流量調(diào)控，維持分支動(dòng)脈供血管流量在150 ml／min上下，2例患者肢體腫脹沒(méi)有進(jìn)一步惡化。4例患者均疑為下肢奢灌。3例患者均死于不能逆轉(zhuǎn)的心功能衰竭。

3 討 論

下肢股動(dòng)靜脈插管ECMO輔助發(fā)生下肢并發(fā)癥的原因大致有三方面，一是動(dòng)脈缺血。常見(jiàn)原因是插管遠(yuǎn)端股淺動(dòng)脈供血不足，導(dǎo)致下肢遠(yuǎn)端組織缺血損傷，臨床表現(xiàn)最早出現(xiàn)肢體皮膚花斑，皮溫低，足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或者消失。繼而肢體腫脹，嚴(yán)重腫脹加重肢體缺血，發(fā)生骨筋膜室綜合征，肢體壞死等。二是股靜脈回流受阻。常見(jiàn)的原因有：縫置股靜脈插管荷包直徑過(guò)大或者股靜脈插管選擇型號(hào)偏大；股靜脈插管位置偏低等。肢體淤血皮膚顏色深、暗，肢體腫脹出現(xiàn)的早，嚴(yán)重腫脹壓迫股淺動(dòng)脈，可導(dǎo)致缺血，造成下肢壞死。三是動(dòng)脈奢灌、充血。如果同時(shí)合并股靜脈相對(duì)狹窄（因?yàn)楣伸o脈插管），容易出現(xiàn)下肢腫脹，但多數(shù)腫脹程度較輕，肢體皮膚顏色、血運(yùn)沒(méi)有明顯變化，不進(jìn)行性加重，不伴有肢體局部壞死，預(yù)后好。

阜外醫(yī)院成人心臟術(shù)后發(fā)生心功能不全需ECMO輔助的患者，如果不合并呼吸功能不全均采用股動(dòng)、靜脈插管方式輔助。兩種動(dòng)脈插管方式均能夠提供滿(mǎn)意的心功能輔助以及插管遠(yuǎn)端肢體血供。國(guó)外資料正常成人下肢股動(dòng)脈流量范圍為100.7～364.5 ml／min［9-10］。本組患者超聲方法測(cè)得未插管側(cè)下肢股淺動(dòng)脈平均流量為（82.2±20）ml／min。

表1 并發(fā)癥患者的插管方式、型號(hào)、分支流量及轉(zhuǎn)歸

兩種動(dòng)脈插管方式患者中有4例出現(xiàn)下肢并發(fā)癥，筆者發(fā)現(xiàn)插管側(cè)下肢遠(yuǎn)端SFA流量較高，可以排除以往文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)缺血導(dǎo)致的下肢并發(fā)癥。

如果病情允許，插管前可行插管側(cè)下肢血管超聲檢查，以確定股動(dòng)脈是否存在粥樣硬化斑塊以及狹窄程度，選擇血管條件好的插管部位。人工血管股動(dòng)脈端側(cè)吻合插管方式理論上最符合生理，但當(dāng)人工血管股動(dòng)脈吻合口近心端有粥樣硬化斑塊，向心血流受阻，肢體遠(yuǎn)端股淺動(dòng)脈流量高于正常值并且肢體出現(xiàn)腫脹時(shí)，不能對(duì)下肢股淺動(dòng)脈流量進(jìn)行控制。

分支供血插管方式能夠提供確實(shí)可靠的插管遠(yuǎn)端肢體血供，如果插管側(cè)SFA流量高，沒(méi)有肢體腫脹并且輔助效果好，不必調(diào)整分支動(dòng)脈供血管流量，防止部分夾閉分支動(dòng)脈供血管后血栓形成。如果發(fā)生下肢腫脹可控制分支動(dòng)脈流量，減少動(dòng)脈充血、奢灌，同時(shí)也減輕了插管遠(yuǎn)端靜脈回流量，降低了靜脈壓力，對(duì)減輕下肢水腫也有幫助。

本組病例不足之處：病例數(shù)量少，未能將發(fā)生并發(fā)癥與未發(fā)生并發(fā)癥的插管側(cè)股動(dòng)脈流量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)比較。測(cè)量流量的方法不一致，有超聲多普勒測(cè)量方法，以及Medtronic離心泵流量計(jì)測(cè)量方法。還需要進(jìn)一步監(jiān)測(cè)股靜脈插管遠(yuǎn)端靜脈壓力，綜合考慮插管遠(yuǎn)端肢體的灌注與回流。

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Retrospective analysis about femoral vessels cannulation for extracorporeal membrane oxygenation

Hu Jin-xiao，Lou Song，Long Cun
Department of Cardiopulmonary Bypass of Cardiovascular Institute and Fuwai Hospital，Beijing 100037，China

Long Cun，Email：fuwaicpb＠m(xù)x.cei.gov.cn

ObjectiveTo investigate the mechanism of limb complications on patients during femoral vessels cannulation for extracorporeal membrane oxygenation（ECMO）.MethodsA total of 13 cases managed by femoral vessels cannulation for ECMO at Fuwai Hospital from January 2010 to March 2012 were examined retrospectively.Two artery cannulation strategies were used.One strategy was：a Dacron graft was sutured to common femoral artery（CFA）and artery cannula was connected to the Dacron graft for perfusion in 5 patients.In this way，limb complications occurred in 2 patients，whose cannulation limbs were edema and the superficial femoral artery（SFA）flow measured by ultrasonic was higher than normal（162 ml／min and 402 ml／min respectively）.Another strategy was：atery cannula was inserted into CFA for ECMO support，at same time the ECMO circuit was branched prophylactically with separate cannulation inserted into SFA for distal limb perfusion.In this way，limb complications occurred in 2 patients，whose cannulation limbs were edema and the SFA flow measured by flow meter of centrifugal pump was higher than normal（220 ml／min and 420 ml／min respectively）.Flow could be reduced by partially clamping the branch tube from ECMO circuit to the SFA.All femoral veins cannulation were accomplished using Seldinger＇s technique under direct vision.ResultsLimb complications occurred in 4 patients.Both artery cannulation strategies had 2 cases.ConclusionPerhaps too much SFA flow to distal limb and distal venous obstruction due to the venous cannula contribute to limb complication.

Extracorporeal membrane oxygenation；Femoral vessel cannulation；Complication

R654.1

A

1672-1403（2013）03-0172-03

2013-05-03）

2013-07-16）

100037北京，阜外心血管病醫(yī)院體外循環(huán)科

收集2010年1月至2012年3月阜外醫(yī)院成人心臟術(shù)后行V-A ECMO 13例患者臨床資料。以插管側(cè)下肢腫脹為肢體并發(fā)癥診斷標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析。本組患者股靜脈插管方式相同，股動(dòng)脈插管有人工血管股動(dòng)脈端側(cè)吻合（n＝5）、分支動(dòng)脈供血管插管（n＝8）兩種方法。結(jié)果13例患者中4例發(fā)生下肢并發(fā)癥。兩種插管方式各有并發(fā)癥2例，超聲方法測(cè)得2例插管側(cè)股淺動(dòng)脈（SFA）流量分別為162 ml／min和402 ml／min，高于正常值，其中流量為402 ml／min患者腫脹相對(duì)嚴(yán)重。采用medtronic離心泵流量計(jì)測(cè)得2例分支動(dòng)脈供血管流量為220 ml／min和420 ml／min，經(jīng)部分夾閉分支動(dòng)脈供血管，控制流量約在150 ml／min，腫脹輕，沒(méi)有進(jìn)一步加重。結(jié)論動(dòng)脈奢灌、充血，股靜脈插管遠(yuǎn)端靜脈回流相對(duì)不暢，可能是本組病例發(fā)生肢體并發(fā)癥主要原因。通過(guò)對(duì)分支動(dòng)脈供血管進(jìn)行控制，可以降低插管側(cè)股淺動(dòng)脈流量，減緩、阻止肢體腫脹加重。