谷守星 魏勇軍

(河北省遷西縣中醫(yī)院內(nèi)科，河北 遷西 064300)

“透熱轉(zhuǎn)氣”是葉天士首先提出的治療營(yíng)分證的方法，初見(jiàn)于《吳醫(yī)匯講》，載“乍入營(yíng)分，猶可透熱，乃轉(zhuǎn)氣分而解……”王孟英《溫?zé)峤?jīng)緯·葉香巖外感溫?zé)崞吩啤霸谛l(wèi)汗之可也，到氣才可清氣，入營(yíng)猶可透熱轉(zhuǎn)氣……入血就恐耗血?jiǎng)友?，直須涼血散血”，此為后世治療溫病所必須遵循的原則，其中“透熱轉(zhuǎn)氣”是治療溫病營(yíng)分證時(shí)與清營(yíng)熱、養(yǎng)營(yíng)陰必不可少的重要治則。

1 “透熱轉(zhuǎn)氣”之機(jī)制

溫邪入營(yíng)，原因有二：一是衛(wèi)分不解，傳入氣分，熱盛灼津，漸及入營(yíng)；二是因誤治、失治，逆?zhèn)餍陌?，直逼營(yíng)分，劫傷營(yíng)陰。葉天士曰：“營(yíng)分受熱，則血液受劫，心神不安，夜甚無(wú)寐，或斑點(diǎn)隱隱”。故出現(xiàn)身熱夜甚，心煩不寐，口干反不甚渴，或斑點(diǎn)隱隱，時(shí)或譫語(yǔ)，舌絳而干，脈細(xì)數(shù)。其中“血液受劫”是指邪熱耗傷營(yíng)陰，即血中之津液，并非指肝血腎精。若熱邪已耗傷肝血腎精，或熱迫血行，則稱為血分證。血分證是營(yíng)分證的進(jìn)一步發(fā)展，是營(yíng)分證的加重階段。故葉天士云“營(yíng)之后方言血”。營(yíng)熱傷陰，其氣通心，心包為心之外圍，所以營(yíng)分證的病變部位主要在心和心包。治宜清營(yíng)熱，養(yǎng)營(yíng)陰。但臨床所見(jiàn)到邪熱入營(yíng)情況復(fù)雜多變，熱邪深入營(yíng)分而不外達(dá)，系因氣機(jī)不暢，邪無(wú)出路。究其原因甚多，如過(guò)服寒涼，寒凝氣機(jī)；或過(guò)服溫補(bǔ)，壅塞氣機(jī)；或飲食積滯，或痰熱內(nèi)停，或濕邪中阻，或燥屎內(nèi)結(jié)，或瘀血內(nèi)阻等，均可阻遏氣機(jī)，造成營(yíng)與氣之間的阻礙，使?fàn)I熱外達(dá)之路不通，不能外透到氣分而解。通過(guò)臨床實(shí)踐，觀察到營(yíng)分證具有熱盛、陰傷及氣機(jī)不暢3個(gè)特點(diǎn)。熱邪雖已入營(yíng)，但只傷及營(yíng)陰，尚未傷及肝血腎精，正氣抗邪，仍有祛邪外出之勢(shì)；營(yíng)中之熱遠(yuǎn)高于氣分，熱可由溫度較高的地方向較低的地方傳遞，所以營(yíng)熱自有外散之勢(shì)；但由于氣機(jī)不暢，其氣血運(yùn)行受到阻礙，體內(nèi)多余的熱量不能外散，致使?fàn)I熱壅遏，所以治療營(yíng)分證在清營(yíng)養(yǎng)陰的基礎(chǔ)上，方中應(yīng)酌情加入消積、化痰、通下、化瘀的藥物，以宣暢氣機(jī)，排除障礙，使?fàn)I熱外達(dá)，轉(zhuǎn)出氣分而解，即所謂“透熱轉(zhuǎn)氣”。

2 “透熱轉(zhuǎn)氣”之應(yīng)用

“透熱轉(zhuǎn)氣”是用清透之品，宣暢氣機(jī)，給邪以出路，使?fàn)I熱外達(dá)，并非“入營(yíng)猶可透熱轉(zhuǎn)氣，如犀角、玄參、羚羊角等物”(《溫?zé)嵴摗??！端貑?wèn)·至真要大論》云：“熱淫于內(nèi)，治以咸寒，佐以甘苦”。因此，犀角、羚羊角等咸寒之品，可直清營(yíng)中熱毒，玄參養(yǎng)陰，乃是清營(yíng)養(yǎng)陰之品，并無(wú)透熱轉(zhuǎn)氣之能。吳鞠通所創(chuàng)清營(yíng)湯為治療熱邪入營(yíng)、劫傷營(yíng)陰的代表方劑，后世加減變化，臨床廣為應(yīng)用。由于此氣分邪熱甚微，僅用金銀花、連翹、竹葉輕清透泄，清氣分之余熱，暢氣營(yíng)之氣機(jī)，導(dǎo)營(yíng)熱外達(dá)，故能“透熱轉(zhuǎn)氣”。所以有人把“透熱轉(zhuǎn)氣”只局限在營(yíng)分證的初期階段和清營(yíng)湯中用金銀花、連翹、竹葉3味藥的范圍內(nèi)，而忽視了其在營(yíng)分證治療中的普遍意義。葉天士治療營(yíng)分證，強(qiáng)調(diào)“透熱轉(zhuǎn)氣”是指用透熱轉(zhuǎn)氣之品，加入涼血清熱方中，與清營(yíng)熱、養(yǎng)營(yíng)陰之品共同組成治療營(yíng)分證方劑。其透熱轉(zhuǎn)氣之品，重在宣通氣機(jī)，達(dá)邪外出，并非只局限于用清營(yíng)湯中的金銀花、連翹、竹葉。同時(shí)，葉天士根據(jù)自己的臨床經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)出了不同情況下“透熱轉(zhuǎn)氣”的用藥規(guī)律，“如從風(fēng)熱陷入者，用犀角、竹葉之屬；如從濕熱陷入者，犀角、花露之品，摻入涼血清熱方中，若加煩躁、大便不通，金汁亦可加入，老年或平素有寒者，以人中黃代之，急急透斑為要”。說(shuō)明熱邪入營(yíng)，在清營(yíng)養(yǎng)陰基礎(chǔ)上，再根據(jù)阻礙營(yíng)熱外達(dá)的不同病邪，選用不同的方法，以祛除邪熱，宣暢氣機(jī)，使?fàn)I熱外達(dá)。如屬風(fēng)熱入營(yíng)，阻滯氣機(jī)，以竹葉、金銀花、連翹宣透風(fēng)熱，以暢氣機(jī)；濕熱之邪，阻遏氣機(jī)，用花露、豆卷之品芳香化濕，疏通氣機(jī)；若有煩躁、大便不通，但無(wú)腑實(shí)者，以金汁或人中黃去其壅塞，透達(dá)滯熱；對(duì)老年或平素有熱者，則以人中黃代替金汁清泄熱毒，宣暢氣機(jī)，以開(kāi)營(yíng)熱外達(dá)之路；食滯不化者，以山楂、神曲、麥芽去積開(kāi)滯，暢通氣機(jī)；痰阻者，以貝母、膽南星、竹瀝化痰開(kāi)郁；血瘀者，以川芎、赤芍藥、牡丹皮行氣活血，透達(dá)瘀熱；斑出熱不解者，為氣血兩燔，熱邪灼傷胃陰，應(yīng)以石膏、知母等急撤氣熱，開(kāi)通道路，導(dǎo)營(yíng)熱外達(dá)；舌絳而中心干者，為心胃火燔，則以黃連、石膏等清氣分熱，以透熱轉(zhuǎn)氣；若素有瘀血停滯胸膈中，阻滯氣機(jī)而熱邪入營(yíng)者，則應(yīng)以散血之品如琥珀、桃仁、赤芍藥、牡丹皮等，活血散瘀通絡(luò)，宣通氣機(jī)，導(dǎo)營(yíng)熱外達(dá)。熱陷心包之輕證，所謂“膻中微閉”，舌絳而鮮澤者，應(yīng)以犀角、生地黃、連翹、郁金、石菖蒲等，其中石菖蒲、郁金清心豁痰，開(kāi)竅通閉；連翹輕清透泄，宣暢氣機(jī)，合之以清除障礙，導(dǎo)營(yíng)熱外達(dá)而透熱轉(zhuǎn)氣。熱陷心包之重證，營(yíng)熱陰傷，痰蒙熱閉，即所謂“平素心虛有痰，外熱一陷，里絡(luò)就閉”(《溫?zé)嵴摗?，熱熾痰盛，蒙蔽心包，阻塞心竅，出現(xiàn)煩躁不安、神昏譫語(yǔ)等癥。竅閉熱無(wú)外出之路，熱因郁而愈熾，痰因熱熾而愈結(jié)。治療若徒清熱，因內(nèi)竅閉塞，則熱無(wú)出路；若徒養(yǎng)陰，因氣機(jī)閉塞，則津不能布，致使煉津成痰而郁結(jié)更甚。故應(yīng)以清營(yíng)養(yǎng)陰、豁痰開(kāi)竅為主。非石菖蒲、郁金之所能開(kāi)，必須用牛黃、至寶丹之類以開(kāi)其閉，或清營(yíng)湯送服“溫病三寶(即安宮牛黃丸、紫雪丹、至寶丹)”，以咸寒清心，芳香走竄，辟濁開(kāi)竅。竅開(kāi)則心包之熱始可透轉(zhuǎn)，方能排除障礙，宣展氣機(jī)，使?fàn)I熱外透。若夾穢濁之氣者，則應(yīng)加入芳香之品逐之；若熱傷營(yíng)陰，水熱互結(jié)膀胱，見(jiàn)小便短赤澀痛、口渴等，應(yīng)于清營(yíng)養(yǎng)陰方中加利尿通淋之品，如導(dǎo)赤清心湯加水牛角。如此等等，審因論治，暢通氣機(jī)，給邪以出路，透至氣分、衛(wèi)分而解。對(duì)此，葉天士以后的溫病學(xué)家也都認(rèn)為“透熱轉(zhuǎn)氣”能排除氣機(jī)不暢，使?fàn)I熱外透，而且他們從不同的角度對(duì)此作了進(jìn)一步論述。如章虛谷曰“故雖入營(yíng)，猶可開(kāi)達(dá)，轉(zhuǎn)出氣分而解……”提出了用開(kāi)達(dá)的方法排除障礙，宣暢氣機(jī)，使?fàn)I熱轉(zhuǎn)出氣分而解。吳錫璜曰“治溫病，雖宜用涼解，然慮其有寒凝，宣透法仍不可少”，認(rèn)為清營(yíng)藥多寒涼，寒則氣機(jī)澀而不行；養(yǎng)陰藥多滋膩，寒涼膩滯，易于閉塞氣機(jī)，所以主張?jiān)谇鍫I(yíng)養(yǎng)陰的同時(shí)要加用宣透法，保持氣機(jī)通暢，使?fàn)I熱透至氣分而解。陳光淞在注解“急急透斑為要”時(shí)說(shuō)：“按營(yíng)分受熱……透斑之法，不外涼血清熱，甚者下之，所謂煬灶減薪，去其壅塞，則光焰自透。若金汁、人中黃所不能下者，大黃、元明粉亦宜加入?！泵鞔_提出去其壅塞，排除障礙，宣展氣機(jī)以透熱轉(zhuǎn)氣。柳寶詒在論述熱陷心包的證治時(shí)說(shuō)：“凡遇此等重證，第一先為熱邪尋出路，如在經(jīng)者，從斑汗解，在腑者，從二便出是也?！贝藶闊嵝皩こ雎?，即“透熱轉(zhuǎn)氣”。綜上溫病學(xué)家之論述，在治療營(yíng)分證時(shí)應(yīng)于清營(yíng)養(yǎng)陰方中，根據(jù)邪阻氣機(jī)的不同情況，選用不同的方藥以去其壅塞，排除障礙而宣暢氣機(jī)，使邪有出路，這樣可以扭轉(zhuǎn)病機(jī)，縮短病程，提高療效。

3 營(yíng)熱外透之判斷

判斷入營(yíng)之熱是否已外透，應(yīng)以臨床癥狀的變化為依據(jù)，主要有以下幾點(diǎn)：①神志轉(zhuǎn)清是營(yíng)熱外透的重要標(biāo)志。心神不安、煩躁、神昏譫語(yǔ)是營(yíng)熱擾心、內(nèi)竅郁閉的結(jié)果，其輕重常標(biāo)志著營(yíng)熱輕重和心竅閉郁的程度。營(yíng)熱開(kāi)始外透，熱邪減輕，心煩躁擾即減輕；內(nèi)竅已開(kāi)，營(yíng)中熱邪外達(dá)，神志必轉(zhuǎn)清。故神志癥狀減輕，說(shuō)明營(yíng)熱已開(kāi)始透轉(zhuǎn)；神志癥狀消失，說(shuō)明營(yíng)熱已基本外透。②舌質(zhì)由絳變紅，是營(yíng)熱外透的又一標(biāo)志。舌絳，為營(yíng)分熱盛，劫傷營(yíng)陰的結(jié)果。舌質(zhì)由絳變紅，表明熱減津還，有營(yíng)陰回復(fù)之意。③營(yíng)分證舌絳無(wú)苔，營(yíng)熱外透氣分則可出現(xiàn)舌苔。因舌苔為熱蒸胃濁所致，熱轉(zhuǎn)氣分，則可出現(xiàn)黃燥之苔。④從脈象上來(lái)看，浮、中、按、沉四部，正好反映了衛(wèi)、氣、營(yíng)、血的病變深淺，若熱邪由營(yíng)轉(zhuǎn)氣，脈必由按的深度轉(zhuǎn)至中的深度，而脈象也由細(xì)、數(shù)變?yōu)榇蟆⒕?。⑤其他如有時(shí)也可出現(xiàn)明顯的氣分證，如高熱、煩渴思飲、索食等，其熱勢(shì)可能比營(yíng)分證更甚，但胃陰漸復(fù)，正氣抗邪有力，皆屬佳象，只需按氣分證辨治即可。⑥由于邪去，營(yíng)衛(wèi)通暢，營(yíng)熱外透，有時(shí)也可不出現(xiàn)氣分證，直接透出衛(wèi)分，出現(xiàn)頭及上身微似汗出而解。