汪立燕 甄志剛 王晉朝 王 磊 劉長杰 黃一寧

(河北省玉田縣醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河北 玉田 064100)

卒中是世界范圍內(nèi)的主要致殘和死亡原因之一[1]。卒中患者的院前轉(zhuǎn)運(yùn)是卒中救治鏈條中的啟動(dòng)環(huán)節(jié)。隨著“時(shí)間就是大腦”[2]觀念的認(rèn)識(shí)深入，卒中治療已被視為一種臨床急癥。因此，避免延誤時(shí)間成為院前急性卒中處理的主要目標(biāo)?；颊呒捌溆H屬或旁觀者對卒中癥狀和體征的認(rèn)識(shí)、早期迅速呼救以及盡快轉(zhuǎn)運(yùn)至有條件醫(yī)院開始救治對提高卒中治療水平都具有深遠(yuǎn)的意義。我們通過分析我市部分基層醫(yī)院院前救治時(shí)間現(xiàn)況，為進(jìn)一步探討如何提高卒中救治效率提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

1.1.1 本研究由我院聯(lián)合周邊縣區(qū)(包括遷西縣、遷安縣、灤縣、遵化縣)共5個(gè)縣區(qū)的120急救中心及下設(shè)的急救站醫(yī)師，負(fù)責(zé)收集各地區(qū)院前擬似卒中患者，為本次研究的具體實(shí)施者。參與本次研究的120院前出診醫(yī)師均經(jīng)過全國執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試、注冊，取得上崗資質(zhì)；并參加了我院組織的卒中院前急救知識(shí)培訓(xùn)。各地分設(shè)聯(lián)絡(luò)員1名，負(fù)責(zé)資料登記。

1.1.2 2008-08—2010-03經(jīng)120急救車出診共收集1 000例院前擬似卒中患者。擬似卒中患者定義為：患者或家屬報(bào)告的突然起病(既往有或無卒中病史)的表現(xiàn)非特異性肢體運(yùn)動(dòng)或感覺(麻木、疼痛等)改變、意識(shí)改變(睡眠增多或昏迷)、言語不利、視力下降、頭暈頭痛及惡心嘔吐等癥狀。

1.2 研究方法

1.2.1 研究流程 根據(jù)本地醫(yī)療特點(diǎn)，本研究設(shè)立研究流程為：接到疑似卒中患者或家屬求救電話→120急救車出診至患者所在地→院前臨床診斷→洛杉磯院前卒中篩查量表評估(Los Angeles Pre-hospital Stroke Screen，LAPSS)→送至醫(yī)院→收住院或留觀→顱腦CT或MRI等神經(jīng)影像學(xué)檢查確診→治療。卒中院前時(shí)間規(guī)定為：卒中患者或家屬撥打求助電話至被120急救車運(yùn)至有條件救治醫(yī)院的時(shí)間。

1.2.2 基線資料收集 由通過培訓(xùn)的120急救人員在患者發(fā)病現(xiàn)場記錄姓名、性別、年齡、發(fā)病時(shí)間等基本情況，對疑似患者進(jìn)行LAPSS評估，同時(shí)記錄求救時(shí)間、到達(dá)醫(yī)院時(shí)間及120醫(yī)生院前診斷等常規(guī)項(xiàng)目。記錄患者發(fā)病時(shí)血壓、脈搏、心律、有無嘔吐等重要疾病特征；患者住院后由專人負(fù)責(zé)登記住院號(hào)、住院科別、入院診斷，并記錄卒中類型、高血壓病、糖尿病、心房顫動(dòng)等卒中危險(xiǎn)因素，最后記錄患者CT/MR檢查結(jié)果及出院時(shí)間、出院診斷。

LAPSS評估由急救醫(yī)師完成。根據(jù)入院前檢查分析，對LAPSS篩查為“否”的患者收入其他科室或留觀，3 d后重新進(jìn)行卒中評估，確診為卒中患者記入LAPSS“假陰性”組。

2 結(jié) 果

2.1 一般特征 前瞻性登記擬診卒中患者共1000例，其中男540例(54.0%)，女460例(46.0%)，平均年齡(67.37±26.05)歲。合并原發(fā)性高血壓病774例，糖尿病101例，心房顫動(dòng)66例。院前120醫(yī)生診斷卒中672例，心臟病58例，低血糖118例，其他152例。出院診斷：腦梗死365例，腦出血351例，蛛網(wǎng)膜下腔出血52例，腦栓塞40例，未明原因卒中8例，排除卒中184例。卒中類型：首發(fā)497例，復(fù)發(fā)230例。1 000例全部進(jìn)行了頭顱CT均檢查，少部分進(jìn)行了顱腦MRI檢查。

2.2 呼救時(shí)間及120院前轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間

2.2.1 呼救時(shí)間分布 從表1可見晨起及上午(7：00～10：00)、中午(11：00～13：00)及傍晚(17：00～19：00)為求救人次相對高峰期，凌晨(1：00～4：00)求救人次最少。

表1 患者求救時(shí)間頻數(shù)分布

2.2.2 120急救車院前轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間 結(jié)果顯示院前轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間跨度較大，時(shí)間范圍為：3～990 min，平均時(shí)間：47±65 min；中位轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間39 min，25%～75%四分位區(qū)間26～54 min。按時(shí)間段劃分，30 min內(nèi)到達(dá)醫(yī)院占349例(34.9%)，1 h內(nèi)到達(dá)醫(yī)院占846例(84.6%)，2 h內(nèi)到達(dá)占978例(97.8%)。

3 討 論

同過去相比，現(xiàn)代卒中治療模式已發(fā)生根本性變化。對卒中的認(rèn)識(shí)已從“臨床偶發(fā)事件”轉(zhuǎn)變?yōu)椤皶r(shí)間緊迫”的醫(yī)學(xué)急癥。早在1996年，美國批準(zhǔn)靜脈使用組織纖溶酶原激活劑(t-PA)用于治療急性缺血性卒中，理論及實(shí)踐證明是迄今為止治療本病惟一有效藥物。然而，溶栓治療有嚴(yán)格的時(shí)間窗及適應(yīng)證，當(dāng)前即使在美國等發(fā)達(dá)國家，也僅約2%～5%的卒中患者能接受溶栓再灌注治療[3]。主要原因可能包括：普通民眾，即使是部分醫(yī)務(wù)工作者對卒中早期認(rèn)識(shí)不足；轉(zhuǎn)運(yùn)至醫(yī)院途中時(shí)間耽擱；接受不適當(dāng)?shù)脑呵疤幚恚晃茨芙邮芗皶r(shí)、有效的影像學(xué)檢查等，尤其在無卒中早期影像學(xué)檢查的農(nóng)村及偏遠(yuǎn)地區(qū)。因此，卒中早期診斷成為臨床迫切需要解決的難題。早期發(fā)現(xiàn)卒中，為采取進(jìn)一步針對性治療措施提前做好準(zhǔn)備。

本研究結(jié)果顯示，30 min內(nèi)到達(dá)醫(yī)院占349例(34.9%)，1 h內(nèi)到達(dá)醫(yī)院占846例(84.6%)，2 h內(nèi)到達(dá)占978例(97.8%)，表明絕大多數(shù)患者可在1 h內(nèi)被轉(zhuǎn)運(yùn)至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，為開展缺血性卒中早期治療提供了可行性，說明目前基層醫(yī)院醫(yī)師對卒中早期治療的認(rèn)識(shí)水平有了一定提高。國外研究表明，急性卒中處理的延遲主要表現(xiàn)在：①公眾層面，未能識(shí)別卒中癥狀和聯(lián)系急救服務(wù)；②急救服務(wù)和急診醫(yī)生層面，沒有優(yōu)先轉(zhuǎn)運(yùn)卒中患者；③醫(yī)院層面，神經(jīng)影像學(xué)檢查的延遲以及醫(yī)院內(nèi)治療的效率低下[4]。有研究認(rèn)為，從癥狀出現(xiàn)到第一次呼叫醫(yī)療幫助的時(shí)間間隔是院前延誤的主要部分[5-6]。延誤的主要原因包括：缺乏對卒中癥狀的認(rèn)識(shí)、缺乏對卒中嚴(yán)重性的認(rèn)識(shí)、懷疑是否患卒中以及希望癥狀能緩解。因此，教育公眾認(rèn)識(shí)卒中癥狀和改變?nèi)藗儗毙宰渲械膽B(tài)度會(huì)減少從卒中發(fā)病到聯(lián)系急救醫(yī)療服務(wù)(如120，999等)之間的延誤。

綜上，根據(jù)卒中患者求救時(shí)間的分布特點(diǎn)，加強(qiáng)公眾對卒中知識(shí)的普及，對第一時(shí)間接觸卒中患者的120醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，從而提高卒中早期診斷的特異性，較少誤診率，早期發(fā)現(xiàn)卒中，盡快轉(zhuǎn)運(yùn)至有條件醫(yī)院由神經(jīng)科專業(yè)人員進(jìn)行有效評估及神經(jīng)影像學(xué)檢查，早期確診卒中，早期開展針對性治療，從而提高卒中治療效果。

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