閆寶環(huán) 董玉霞 崔曉燕 梁會貞 王 玥

(河北省胸科醫(yī)院中醫(yī)理療科，河北 石家莊 050041)

目前，結(jié)核病的傳播態(tài)勢在世界范圍內(nèi)仍十分嚴峻，發(fā)病率和死亡率一直居高不下。結(jié)核病中有5%是結(jié)核性滲出性胸膜炎，在所有肺外結(jié)核中，其發(fā)病率僅次于淋巴結(jié)核。如果胸腔積液長時間不吸收，就會沉積在胸膜上，逐漸機化形成胸膜的增厚和粘連，從而影響呼吸功能，嚴重者甚至需要胸膜剝脫術來改善，因此積極有效地控制胸腔積液是治療結(jié)核性滲出性胸膜炎的關鍵。茲將中醫(yī)治療結(jié)核性滲出性胸膜炎的研究進展綜述如下。

1 結(jié)核性滲出性胸膜炎的現(xiàn)代醫(yī)學認識

結(jié)核性胸膜炎是由于結(jié)核桿菌及其代謝產(chǎn)物進入胸膜腔時，當機體處于高度變態(tài)反應狀態(tài)所發(fā)病，結(jié)核性胸膜炎可以在結(jié)核病的任何階段發(fā)病，與結(jié)核桿菌的感染和機體的免疫狀態(tài)有關[1]。結(jié)核性胸膜炎可以分為滲出性胸膜炎和干性胸膜炎2種，當機體處于高度變態(tài)反應狀態(tài)時，入侵的結(jié)核桿菌和代謝產(chǎn)物會導致滲出性胸膜炎的發(fā)生。當結(jié)核桿菌進入胸膜后會引起局部的病理改變，包括炎性滲出、充血、壞死、組織增生和纖維化等[2-4]。患者的臨床癥狀多會表現(xiàn)為胸痛、低熱以午后為著、胸悶、咳嗽、盜汗等，多見于一側(cè)胸膜的病變，X線攝片及B超檢查可見一側(cè)胸腔積液。

胸腔積液的吸收靠胸膜淋巴孔回吸收后經(jīng)淋巴管排出，如果胸腔內(nèi)有大量積液，就會影響淋巴管的排出，長時間存于胸腔就會引起胸膜的增厚和粘連，導致呼吸功能下降，降低患者的生活質(zhì)量和勞動能力。

現(xiàn)代醫(yī)學對結(jié)核性滲出性胸膜炎的治療主要有以下幾個方面：①抗結(jié)核藥物的應用。治療方案：強化期治療2個月，使用異煙肼片、利福平膠囊、鹽酸乙胺丁醇片、吡嗪酰胺片；鞏固期治療4個月，使用異煙肼片、利福平膠囊。但有學者認為，治療時間在9～12個月療效會更好[5]?；颊呋疾r間長短不同，胸水吸收程度會有所差異，大部分患者胸水會在治療6個月后完全吸收，但也有患者因積液長時間不吸收致纖維蛋白沉著于胸腔，引起包裹性胸膜炎。②糖皮質(zhì)激素的應用。當患者結(jié)核中毒癥狀較重，胸腔內(nèi)有大量積液時，在使用抗結(jié)核藥物的同時，可以根據(jù)患者實際情況加以糖皮質(zhì)激素治療，以加快胸腔積液的吸收，改善患者的臨床癥狀，待癥狀好轉(zhuǎn)，胸腔積液減少后逐漸停用激素，要防止激素戒斷反應的發(fā)生，一般療程需4～6 周[6]。③胸腔穿刺抽液。對于中等或大量胸腔積液患者需根據(jù)實際情況每周進行2～3次抽液，每次抽液量在1 000 mL左右，直至胸腔積液完全吸收。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，每周抽液3次和2次比較，3次效果較好，且并發(fā)癥最少[7]。由于傳統(tǒng)的抽液方式次數(shù)較多，增加了患者胸腔感染的機會，也增加了患者的痛苦，因此近幾年中心靜脈導管置管引流在臨床上廣泛應用，這樣就減少了抽液的次數(shù)，根據(jù)積液的多少可以隨時引流，減少了胸水在體內(nèi)存留時間，防止了纖維蛋白的沉積，減少胸膜的增厚和粘連[8]。④胸腔介入治療。胸腔積液長時間不吸收繼續(xù)發(fā)展會導致胸膜的增厚和粘連，因此促進胸腔內(nèi)纖維蛋白的溶解，加速積液的稀釋是首要目標，此時向腔內(nèi)注入組織型纖溶酶原激活物可達到治療目的[9]。鮑國玉等[10]報道，在每次抽液后胸腔內(nèi)注入20萬U尿激酶+0.9%氯化鈉注射液20 mL效果明顯優(yōu)于10萬U尿激酶+0.9%氯化鈉注射液20 mL(P<0.05)。劉錦志等[11]在每次抽液后予異煙肼注射液0.2 g+利福平注射液0.3 g+地塞米松注射液5 mg胸腔注藥，并與僅予異煙肼注射液0.2 g +地塞米松注射液5 mg胸腔注藥對照觀察，前者可明顯加速胸腔積液的吸收。⑤增強免疫的治療。因結(jié)核性滲出性胸膜炎患者免疫功能低下，故在基礎治療條件下加用免疫調(diào)節(jié)劑，可明顯增強機體抵抗力，促進胸腔積液吸收和改善結(jié)核中毒癥狀[12-13]。⑥外科手術治療。當胸腔積液長時間不吸收致胸膜增厚粘連者可考慮行胸膜剝脫術，對于慢性結(jié)核性膿胸也需要進行手術治療[14]。

2 中醫(yī)對結(jié)核性滲出性胸膜炎病因病機的認識

對于結(jié)核性滲出性胸膜炎這一病名，中醫(yī)學并無記載，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)及癥狀，結(jié)核性滲出性胸膜炎應屬中醫(yī)學懸飲范疇?！督饏T要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》第2條記載“其人素盛今瘦，水走腸間，瀝瀝有聲，謂之痰飲；飲后水流在脅下，咳唾引痛，謂之懸飲”。當水飲互結(jié)，懸積胸脅時，即相當于現(xiàn)代醫(yī)學的結(jié)核性滲出性胸膜炎。

現(xiàn)代中醫(yī)對結(jié)核性滲出性胸膜炎的認識和治療有所發(fā)展，認為素體不強，或原有其他慢性疾病，肺虛衛(wèi)弱，時邪外襲，肺失宣通，飲停胸脅，而致絡氣不和，久則化火傷陰，或耗損肺氣，同時癆蟲侵襲肺臟或胸膜，致肺體本臟或胸膜受損也是結(jié)核性滲出性胸膜炎的主要病因。

《素問·經(jīng)脈別論》指出“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱。水精四布，五經(jīng)并行”，這是人體水液正常運行情況。當肺失宣發(fā)肅降，脾失運化水濕，腎失氣化，三焦水道通調(diào)失職，影響體內(nèi)水液的運化、敷布和排泄時，水飲停留于脅下時就會形成懸飲。

3 中醫(yī)對結(jié)核性滲出性胸膜炎的治療

中醫(yī)的特點是整體觀念和辨證施治，因此治療時會根據(jù)病變的不同時期各有側(cè)重。懸飲病變早期胸脅受襲，因肺主氣，司呼吸，主宣發(fā)肅降，開竅于鼻，外和皮毛，主表。故外邪從口鼻、皮毛入侵，每多首犯肺衛(wèi)，導致肺失宣發(fā)，治療應以宣發(fā)肅降為主；肺失宣發(fā)，津液失去正常的輸布，停而為飲，治療以宣發(fā)祛飲為主；飲停脅下，邪留半表半里之間，如果治療不當，繼則傳化入里，氣機不利，應理氣活絡；飲阻氣郁，化熱傷陰，陰虛肺燥，日久損及脾腎，此時首當滋陰清熱?？傊?，治療時應以本虛則補，水停則利，痰瘀互結(jié)則祛痰化瘀，虛實交雜則虛實兼顧為原則。

石東等[15]認為，結(jié)核性滲出性胸膜炎早期治療的關鍵是抑制結(jié)核的變態(tài)反應，快速排出胸腔積液，并自擬消飲Ⅰ號(藥物組成：青蒿、鱉甲、黃芪、知母、葶藶子、桑白皮、澤瀉等)益氣利水清虛熱。當胸腔積液排除后，治療以提高機體免疫力為主，預防胸膜的增厚和粘連，自擬消飲Ⅱ號(藥物組成：山茱萸、熟地黃、黃芪、益母草、黃芩、白術、莪術等)補肝腎，活血化瘀。并觀察到使用中藥治療的患者肝腎功能、血常規(guī)、尿常規(guī)均未出現(xiàn)異常反應，對合并原發(fā)性高血壓、消化道疾病、糖尿病、心律失常的患者，未出現(xiàn)病情惡化。因此，提出中藥在治療結(jié)核性滲出性胸膜炎方面的7個優(yōu)勢：①改善結(jié)核中毒癥狀，效果顯著；②加速胸腔積液的吸收，減少胸穿的次數(shù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，減輕患者胸穿的危險及痛苦；③替代使用激素對結(jié)核性滲出性胸膜炎治療，有效避免使用激素產(chǎn)生的副作用；④清除纖維蛋白在胸腔的沉積，防止胸膜的增厚和粘連；⑤減少抗癆藥物對血液系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、肝腎功能的傷害；⑥對于伴有其他疾病的患者幾乎沒有影響；⑦使用中藥治療的患者，肺內(nèi)結(jié)核病變也有不同程度的縮小和改善。

于江[16]認為，懸飲的形成是由于肺、脾、腎三臟功能失調(diào)，水液輸布排泄障礙，導致水飲停聚胸脅而成。治療時應用瀉肺逐水、宣通水氣法?；A方藥物組成：葶藶子20 g，大棗5枚，桑白皮15 g，紫蘇子 10 g，瓜蔞皮15 g，百部10 g，柴胡10 g，赤芍藥20 g，丹參20 g，白芍藥10 g，茯苓20 g，生甘草5 g。痰濁偏盛者加杏仁、薤白；水飲久停難去、體弱食少者加桂枝、白術；絡氣不和者加郁金、川芎。中藥治療結(jié)核性滲出性胸膜炎可加速胸腔積液的吸收，防止胸膜的增厚和粘連，同時減少抗癆藥物對肝臟的損害，對治療結(jié)核性滲出性胸膜炎有較好的療效。

楊正志等[17]認為，對于結(jié)核性滲出性胸膜炎的治療主要以補虛、行氣、活血、利水為主，主要藥物有人參、黃芪、桑白皮、瓜蔞、益母草、桂枝、澤瀉、枳殼、炙甘草，脅痛者加延胡索疏肝止痛；肝功能異常者加茵陳、白術、五味子利濕清熱；陰虛者加生地黃、麥門冬滋陰退虛熱?，F(xiàn)代藥理研究表明，人參、黃芪、桑白皮、益母草、炙甘草均可增強機體內(nèi)巨噬細胞的吞噬功能，減少纖維蛋白的沉積，改善微循環(huán)，促進胸腔積液吸收，預防胸膜的增厚和粘連[18]。同時，中藥治療可降低結(jié)核藥物對肝功能的損害，避免因服用藥物導致的損害而中斷治療的風險。

張增英等[19]認為，結(jié)核性滲出性胸膜炎多由于陽濕不化，陽濕凝集所致，治療應以降氣平逆、瀉肺逐水為法，應用補金片(藥物組成：鹿角膠、蛤蚧、百部、茯苓、石見穿、紫河車、桃仁等)治療，提高了患者免疫功能，加快了胸腔積液吸收，改善了結(jié)核中毒癥狀，減少了胸膜的增厚、粘連。

季紅燕等[20]認為，結(jié)核性滲出性胸膜炎的病機是水停氣滯血瘀，治療以逐水行氣化瘀、通絡止痛為主，以《金匱要略》澤漆湯化裁?；痉剿幬锝M成：澤漆30 g，旋覆花10 g，葶藶子15 g，百部10 g，柴胡10 g，枳殼10 g，絲瓜絡20 g，薏苡仁30 g，茯苓12 g，澤瀉12 g，桃仁9 g，紅花6 g。體質(zhì)虛弱者加黃芪15 g、黨參15 g；氣陰兩虛者加太子參30 g、麥門冬20 g、五味子10 g；納食差者加雞內(nèi)金8 g、神曲9 g；黃疸者加茵陳30 g。全方合用，可達到止咳平喘、通絡止痛、疏肝理氣之功效。既可有效治療結(jié)核性滲出性胸膜炎，又可增強免疫力，改善結(jié)核中毒癥狀，并防止抗癆藥物對肝腎的損傷。

李斌[21]認為，結(jié)核性滲出性胸膜炎多是由于稟賦不強，肺衛(wèi)虛弱，感受寒濕或飲食不當，勞欲所傷，致肺、脾、腎三臟功能失調(diào)，三焦氣化不利，水谷精微不能輸布全身停于胸脅而發(fā)病。主要病機是飲停胸脅阻礙氣機，痰濁瘀滯耗損陰液。治療時應分清標本虛實緩急，并依據(jù)中醫(yī)理論辨證論治：一是飲停胸脅治以逐水祛飲，藥用葶藶子、桑白皮、陳皮、紫蘇子、半夏、茯苓、白術、桂枝、丹參等瀉肺逐水，健脾化濕，活血通絡；二是陰虛內(nèi)熱治以滋陰清熱，藥用地骨皮、桑白皮滋陰清熱，天花粉、沙參養(yǎng)陰生津，鱉甲清虛熱，赤芍藥、莪術化瘀通絡。應用中醫(yī)辨證治療結(jié)核性滲出性胸膜炎，可有效促進胸腔積液吸收，防止胸膜的增厚、粘連，并可防止抗癆藥物對機體產(chǎn)生不良反應，療程縮短，療效較好。

彭素嵐等[22]本著“外治之理即內(nèi)治之理，外治之藥即內(nèi)治之藥”(《理瀹駢文》)的理論，應用貼胸消水散外敷治療結(jié)核性滲出性胸膜炎，藥物制作：甘遂、葶藶子、細辛、川芎、乳香、水蛭按 6∶3∶4∶3∶2∶1粉碎成末，分裝備用，涼開水調(diào)成糊狀，涂于8 cm×10 cm 和3 cm×3 cm 大小的紗布上，敷于胸腔積液相對應的背部皮膚和肺俞穴以逐水消飲，行氣活血。每次敷貼 6 h 后取下。外敷法刺激肺俞穴，激發(fā)衛(wèi)陽，調(diào)節(jié)臟腑氣血陰陽，促進胸腔積液的吸收，縮短病程，減少胸膜粘連、增厚，且可不使用激素，避免其副作用，為一種安全、有效、簡便的輔助治療結(jié)核性滲出性胸膜炎的方法。

4 展 望

中醫(yī)在治療結(jié)核性滲出性胸膜炎方面有廣闊的前景，它可以減輕患者的結(jié)核中毒癥狀，減少胸膜的炎性滲出，加快胸腔積液的吸收，預防胸膜的增厚和粘連。但文獻數(shù)量不多且大部分是臨床療效的觀察，并且辨證分型不統(tǒng)一，多數(shù)病例還采用自身前后對照，這樣就使其真實性和可靠性降低，因此我們應關注的問題是如何促進中醫(yī)藥現(xiàn)代化進程，探討有效的治療方法，使胸腔積液快速吸收、減少后遺癥是我們治療結(jié)核性滲出性胸膜炎不斷探索追求的目標。

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