陸 躍，陶 然，徐 華，王友華，曹 毅，周振宇，劉雅克，劉 璠

（南通大學(xué)附屬醫(yī)院骨科，江蘇 226001）

髕骨骨折是臨床上較為常見的骨折，約占全身骨折的1%[1]。對于髕骨粉碎性骨折的治療，手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定的材料及方案較多，如鋼絲環(huán)扎、克氏針張力帶、聚髕器等方法，并且不同內(nèi)固定方法之間的組合與比較也已有文獻(xiàn)報道[2-4]，總的手術(shù)治療目的是恢復(fù)伸膝裝置功能，保持髕骨關(guān)節(jié)面平整光滑，內(nèi)固定堅強(qiáng)，利于早期功能鍛煉。我科自2009年7月—2011年6月間采用Bold螺釘結(jié)合聚髕器治療髕骨嚴(yán)重粉碎性骨折21例，取得較好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 髕骨嚴(yán)重粉碎性骨折21例，男13例，女8例，年齡31～69歲，平均51歲。致傷原因：車禍傷10例，摔傷7例，高處墜落傷4例。骨折均為閉合性，根據(jù)AO/OTA分型，21例均為34-C3型。術(shù)前均行膝關(guān)節(jié)正、側(cè)位X線片檢查示18例為骨折塊6～8塊的嚴(yán)重粉碎性骨折，部分病例行CT三維重建。

1.2 手術(shù)方法 采用持續(xù)硬膜外麻醉，仰臥位。取膝前正中直切口，依次切開皮膚、皮下組織及深筋膜，顯露骨折斷端，徹底清除關(guān)節(jié)腔內(nèi)積血，仔細(xì)處理斷端間嵌入的軟組織及凝血塊。直視下先將旁落在外的碎骨塊準(zhǔn)確復(fù)位，使之成為較大骨塊，Bold螺釘加壓固定，使用螺釘數(shù)量根據(jù)旁落在外的骨塊位置、穩(wěn)定情況及數(shù)量而定，從而將復(fù)雜的粉碎性骨折轉(zhuǎn)變?yōu)檩^為簡單的幾大塊骨折，并予解剖復(fù)位，再選用大小合適的鎳鈦記憶合金聚髕器固定（圖1～2）。被動活動膝關(guān)節(jié)，檢查內(nèi)固定穩(wěn)定，骨折固定牢靠后逐層縫閉切口。

1.3 療效判定 采用改良膝關(guān)節(jié)活動度（range of motion,ROM）評價標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)：膝關(guān)節(jié)伸屈正?；蛏煺?，兩膝關(guān)節(jié)屈曲度相差20°以內(nèi)，關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位；良：膝關(guān)節(jié)伸正常，兩膝關(guān)節(jié)屈曲度相差 21°～35°，關(guān)節(jié)面移位＜5mm；可：膝關(guān)節(jié)伸正常，兩膝關(guān)節(jié)屈曲度相差＞35°，但能屈曲到90°，骨折延遲愈合，關(guān)節(jié)面移位5～10mm；差：不能達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)者。

圖1 術(shù)前膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片

圖2 術(shù)后膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片

2 結(jié) 果

21例均獲隨訪 12～24月，術(shù)后 4、12、24、50周隨訪 1次，以后每年隨訪1次。所有患者均獲骨性愈合，未發(fā)生與內(nèi)固定相關(guān)的并發(fā)癥。采用改良膝關(guān)節(jié)活動度（ROM）評價標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)12例，良8例，可1例，優(yōu)良率95.2%。

3 討 論

髕骨骨折的手術(shù)復(fù)位與固定雖不復(fù)雜，但對于骨折塊較多的嚴(yán)重粉碎性骨折，要獲得滿意的解剖復(fù)位與可靠的固定，則對內(nèi)固定材料和固定方法提出了較高的要求。如何選取較為合適的材料和有效的固定方法是臨床骨科醫(yī)生面臨的一道難題[5]。無論是鋼絲環(huán)扎、克氏針張力帶還是聚髕器單獨(dú)應(yīng)用都難以達(dá)到堅強(qiáng)有效的固定。本文采用Bold螺釘結(jié)合聚髕器治療髕骨嚴(yán)重粉碎性骨折獲得較為滿意的效果。

Bold螺釘結(jié)合聚髕器治療髕骨嚴(yán)重粉碎性骨折的優(yōu)點(diǎn)主要表現(xiàn)為：（1）Bold螺釘彌補(bǔ)聚髕器只有5個爪支難以兼顧骨塊較多的嚴(yán)重粉碎性骨折，擴(kuò)大了聚髕器治療髕骨骨折的適應(yīng)證；（2）Bold螺釘與聚髕器的聯(lián)合應(yīng)用，有利于使嚴(yán)重的粉碎性骨折也能較好的達(dá)到解剖復(fù)位，髕骨關(guān)節(jié)面亦較易得到整復(fù)，各骨折塊獲得較為可靠的牢固固定，從而有效規(guī)避了術(shù)后外固定對早期功能鍛煉的限制。本組21例中18例為骨折塊6～8塊的嚴(yán)重粉碎性骨折，經(jīng)Bold螺釘與聚髕器的聯(lián)合固定，19例患者最早術(shù)后2天左右即可實(shí)現(xiàn)床上膝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉；（3）Bold螺釘對骨塊的固定具有更好的把持力和加壓功能，有效避免鋼絲或鈦纜等其他與聚髕器的聯(lián)合固定方法常有的鋼絲滑脫、鈦纜松動喪失張力作用等缺點(diǎn)；（4）Bold螺釘釘尾可埋入骨皮質(zhì)，有效避免克氏針、普通空心加壓螺釘固定常有的釘尾皮膚刺激癥狀[6]。

Bold螺釘與聚髕器聯(lián)合應(yīng)用仍不能避免聚髕器本身因固定強(qiáng)度大，導(dǎo)致部分患者發(fā)生固定物下骨質(zhì)吸收、骨折不愈合等缺點(diǎn)，但與過去粉碎性髕骨骨折需作髕骨部分切除或全部切除相比，使用Bold螺釘與聚髕器結(jié)合可以完整保留髕骨，骨折復(fù)位好，且多數(shù)都能獲得穩(wěn)固可靠的固定，并發(fā)癥少，術(shù)后無需借助外固定，可早期進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉，利大于弊，值得臨床推廣。

[1]Bostrom A.Fracture of the patella.A study of 422 patellar fractures[J].Acta Orthop Scand,1972,143(143):1-80.

[2]李松哲，李成福，李林.改良AO克氏針張力帶鋼絲與聚髕器治療髕骨骨折臨床分析[J].中國修復(fù)重建外科雜志，2006，20（11）：1153-1154.

[3]涂淑強(qiáng)，黃科棣，唐清美，等.鎳鈦聚髕器聯(lián)合鋼纜內(nèi)固定治療髕骨粉碎性骨折[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2013，28（2）：156-157.

[4]倪前偉，李旭，金立昆，等.三種不同內(nèi)固定植入物治療髕骨粉碎性骨折的療效比較[J].中國中醫(yī)骨傷科雜志，2013，21（3）：47-48.

[5]John J,Wagner WW,Kuiper JH.Tension-band wiring of transverse fractures of patella.The effect of site of wire twists and orientation of stainless steel wire loop:a biomechanical investigation[J].Int Orthop,2007,31(5):703-707.

[6]Smith ST,Cramer KE,Karges DE,et al.Early complications in the operative treatment of patella fractures[J].J Orthop Trauma,1997,11(3):183-187.