黃瑞庭，徐 林

（1.廣東省珠海市香洲區(qū)人民醫(yī)院放射科，廣東 珠海519070；2.廣東省中山市博愛(ài)醫(yī)院放射科，廣東 中山528400）

胃癌是最常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤之一，其死亡率居惡性腫瘤之首［1］，其中胃癌引起的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響胃癌治療預(yù)后的重要因素，也是決定胃癌手術(shù)切除范圍的主要依據(jù)。淋巴結(jié)清掃能清除經(jīng)淋巴轉(zhuǎn)移的癌腫，但同時(shí)也增加手術(shù)帶來(lái)的創(chuàng)傷及其并發(fā)癥，使手術(shù)的死亡率升高，這就要求外科醫(yī)師及影像科醫(yī)師通過(guò)MSCT對(duì)胃癌患者術(shù)前分期及淋巴結(jié)陽(yáng)性進(jìn)行評(píng)估，以使胃癌根治術(shù)建立在合理的科學(xué)基礎(chǔ)上，徹底切除癌腫，減少并發(fā)癥，降低死亡率，提高根治效果?，F(xiàn)回顧性分析經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)并行切除及淋巴結(jié)清掃術(shù)的38例胃癌的CT資料，測(cè)量胃引流區(qū)淋巴結(jié)徑值大小，并與術(shù)后病理進(jìn)行對(duì)照，從而探討胃引流區(qū)淋巴結(jié)短徑徑值大小與胃癌轉(zhuǎn)移的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集珠海市香洲區(qū)人民醫(yī)院2009年9月～2011年9月經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的胃引流區(qū)淋巴結(jié)MSCT資料38例，其中男23例，女15例；年齡40～72歲，平均61歲。臨床表現(xiàn)為納差、消瘦、貧血貌，15例上腹部捫及包塊，9例左鎖骨上窩捫及質(zhì)硬淋巴結(jié)。38例均行胃癌腫塊切除及常規(guī)胃引流區(qū)淋巴結(jié)清掃，腫塊及清掃淋巴結(jié)均送病理檢查。

1.2 儀器與方法 38例均行CT平掃及增強(qiáng)掃描。使用 Siemens Emotion 6及 Toshiba Aquilion 128層CT機(jī)。檢查前禁食6 h，必要時(shí)肌注抗膽堿藥物如6－542 10 mg，囑飲1 000 ml溫水，采取仰臥位一次屏氣掃描，掃描范圍從膈頂部至臍部平面。掃描參數(shù)：電壓130 k V，電流150 mA，層厚5 mm，螺距1.0～1.5，薄層重建為1.25 mm，重建間隔為0.7 mm，所有數(shù)據(jù)傳送到創(chuàng)思或GE Wor kstation工作站進(jìn)行圖像后處理。增強(qiáng)掃描經(jīng)肘前靜脈注入優(yōu)維顯（300 mgI／ml）100 ml，注射速率3 ml／s，掃描延遲時(shí)間動(dòng)脈期23～28 s，門(mén)脈期55～65 s，部分患者加掃延時(shí)期180 s。

1.3 影像學(xué)分析 CT圖像經(jīng)后處理后，除關(guān)注胃腫瘤、腫瘤解剖部位和腫瘤周?chē)Y(jié)構(gòu)受侵犯細(xì)節(jié)外，重點(diǎn)觀察胃引流區(qū)各組淋巴結(jié)短徑徑值大小、數(shù)目及強(qiáng)化情況等，并與術(shù)后病理相對(duì)照。圖像后處理采用MPR，軸位、冠狀位及矢狀位綜合分析并測(cè)量其最小短徑徑值。

1.4 臨床手術(shù)及病理 所有患者均行胃腫瘤切除術(shù)，并清掃CT圖像上觀察到的胃引流區(qū)淋巴結(jié)。切除后所得全部淋巴標(biāo)本由術(shù)者按組標(biāo)記其位置、數(shù)目并測(cè)量實(shí)體徑值，送病理檢查，并報(bào)告淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽(yáng)性或陰性。為盡量使CT上所觀察的淋巴結(jié)與病理證實(shí)的淋巴結(jié)具有一致性，參照趙志清等的方法［2］，設(shè)定如果術(shù)后病理報(bào)告手術(shù)切除的同一組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為全陰或全陽(yáng)，則在CT圖像上觀察到的對(duì)應(yīng)組的所有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移亦為全陰或全陽(yáng)。因此，術(shù)后選擇病理報(bào)告為全陰組或全陽(yáng)組的淋巴結(jié)作為觀察對(duì)象。

2 結(jié)果

2.1 38例經(jīng)MSCT平掃及增強(qiáng)掃描，在23組胃引流區(qū)內(nèi)共檢出淋巴結(jié)217個(gè)，其中經(jīng)病理證實(shí)陽(yáng)性淋巴結(jié)105個(gè)，陽(yáng)性率48.4%（105／217），陰性淋巴結(jié)112個(gè)，陰性率為51.6%（112／217）。217個(gè)淋巴結(jié)的短徑值范圍3.2～36.0 mm，均數(shù)為（8.1±4.9）mm，其中陽(yáng)性組淋巴結(jié)的短徑范圍為3.3～36.0 mm，均數(shù)為（9.7±6.2）mm；陰性組淋巴結(jié)短徑范圍為3.2～17.0 mm，均數(shù)為（6.0±2.1）mm，兩均數(shù)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），即陽(yáng)性組淋巴結(jié)總體上較陰性組淋巴結(jié)短徑大。

2.2 217個(gè)淋巴結(jié)中，按陽(yáng)性淋巴結(jié)短徑徑值大小分為4組，直徑1～5 mm組陽(yáng)性率為20.8%（5／24），6～9 mm 組陽(yáng)性率為42.5%（54／127），10～15 mm 組陽(yáng)性率為61.2%（30／49），15 mm 以上組陽(yáng)性率為94.1%（16／17），后3組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。即在陽(yáng)性淋巴結(jié)中，隨著淋巴結(jié)短徑徑值的增大，淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移的機(jī)會(huì)增加。

2.3 以短徑值＞5 mm為評(píng)估閾值，敏感性為95.2%（100／105），特異性為16.1%（18／112）；以短徑值＞10 mm為評(píng)估閾值，敏感性為43.8%（46／105），特異性為81.2%（91／112）。以 MSCT檢出淋巴結(jié)短徑＞5 mm及10 mm為閾值，分別對(duì)檢出淋巴結(jié)評(píng)估（見(jiàn)圖1～6），并與病理結(jié)果對(duì)照，表明隨著淋巴結(jié)短徑閾值的增大，淋巴結(jié)檢出的敏感性降低，特異性增高。

3 討論

3.1 胃癌局部侵犯和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響患者預(yù)后的重要因素，術(shù)前確定胃癌淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移對(duì)術(shù)前分期、臨床治療方案制定、估計(jì)預(yù)后等有非常重要意義［3］。與胃癌有關(guān)的淋巴結(jié)可分為23組，按其好發(fā)轉(zhuǎn)移的區(qū)域劃分為：①賁門(mén)右淋巴結(jié)；②賁門(mén)左淋巴結(jié)；③小彎淋巴結(jié)；④大彎淋巴結(jié)；⑤幽門(mén)上淋巴結(jié)；⑥幽門(mén)下淋巴結(jié)；⑦胃左動(dòng)脈干淋巴結(jié)；⑧肝總動(dòng)脈干淋巴結(jié)；⑨腹腔動(dòng)脈周?chē)馨徒Y(jié)；⑩脾門(mén)淋巴結(jié)；○11脾動(dòng)脈干淋巴結(jié)；○12肝十二指腸韌帶內(nèi)淋巴結(jié)；○13胰后淋巴結(jié)；○14腸系膜根部淋巴結(jié)；○15結(jié)腸中動(dòng)脈周?chē)馨徒Y(jié)；○16腹主動(dòng)脈周?chē)馨徒Y(jié)；○17胰頭前部淋巴結(jié)；○18胰下緣淋巴結(jié)；○19膈下淋巴結(jié)；○20食管裂孔部淋巴結(jié)；○21胸下部食管旁淋巴結(jié)；○22膈肌上淋巴結(jié)；○23后縱隔淋巴結(jié)［4］。

3.2 術(shù)前評(píng)估胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能性的方法有多種，有學(xué)者分別從淋巴結(jié)長(zhǎng)徑、淋巴結(jié)強(qiáng)化程度及淋巴結(jié)短長(zhǎng)徑比值3個(gè)方面來(lái)判定是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移［5］，認(rèn)為淋巴結(jié)長(zhǎng)徑≥8 mm、淋巴結(jié)強(qiáng)化程度≥80 HU及淋巴結(jié)短、長(zhǎng)徑之比≥0.7可作為MSCT判定轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的標(biāo)準(zhǔn)，與術(shù)后病理結(jié)果一致性較好。也有學(xué)者［6］對(duì)以淋巴結(jié)最大徑≥10 mm或15 mm作為判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的標(biāo)準(zhǔn)提出質(zhì)疑，認(rèn)為單純依靠淋巴結(jié)最大徑（10 mm或15 mm）來(lái)判定轉(zhuǎn)移不全面、不準(zhǔn)確。徐少杰等［7］認(rèn)為，淋巴結(jié)大小不能作為評(píng)估胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可靠參數(shù)。本組淋巴結(jié)的大小均測(cè)量其短徑徑值，因正常淋巴結(jié)多為橢圓形，當(dāng)淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移時(shí)，淋巴結(jié)一般呈外生性及膨脹性生長(zhǎng)，使得淋巴結(jié)形態(tài)更趨于類(lèi)圓形或不規(guī)則形，故筆者認(rèn)為測(cè)量其短徑大小可能更能反映其生物學(xué)行為特征。本文中，陽(yáng)性組淋巴結(jié)短徑均數(shù)為（9.7±6.2）mm，陰性組淋巴結(jié)短徑均數(shù)為（6.0±2.1）mm，兩均數(shù)間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P ＜0.01），說(shuō)明胃引流區(qū)淋巴結(jié)短徑是判斷胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的參考因素之一，總體上發(fā)生轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)比未發(fā)生轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)短徑要大。

3.3 在CT圖像中按胃23組淋巴結(jié)引流區(qū)共識(shí)別出淋巴結(jié)217個(gè)，手術(shù)清掃后送檢病理切片檢查，其中陽(yáng)性淋巴結(jié)105個(gè)按短徑徑值分為4組，1～5 mm 5個(gè)，6～9 mm 54個(gè)，10～15 mm 30個(gè)，＞15 mm 16個(gè)，陽(yáng) 性 率 分 別 為 20.8%、42.5%、61.2% 及94.1%，后3組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。上述結(jié)果表明，在陽(yáng)性組淋巴結(jié)中，隨著淋巴結(jié)短徑徑值的增大，淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移的機(jī)會(huì)越高。

3.4 在檢出的217個(gè)淋巴結(jié)中，以淋巴結(jié)短徑徑值＞5 mm作為評(píng)估閾值，淋巴結(jié)檢出的敏感性為95.2%（100／105），特異性為16.1%（18／112）；以淋巴結(jié)短徑徑值大于10 mm作為評(píng)估閾值，則淋巴結(jié)檢出的敏感性為43.8%（46／105），特異性為81.2%（91／112）。這表明隨著評(píng)估淋巴結(jié)短徑閾值的增大，敏感性降低，特異性增高，即單純以某一淋巴結(jié)短徑徑值作為評(píng)估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的閾值，不能同時(shí)保證其敏感性和特異性，即淋巴結(jié)越大，并不能明確其已發(fā)生癌性轉(zhuǎn)移；而淋巴結(jié)較小，亦不能排除其未發(fā)生癌性轉(zhuǎn)移。

3.5 正常淋巴結(jié)脂肪成分較多，體積較小，CT掃描時(shí)可能因部分容積效應(yīng)影響而不易檢出。當(dāng)淋巴結(jié)出現(xiàn)炎癥反應(yīng)或癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移時(shí)，可引起淋巴結(jié)密度增高及周?chē)鹃g隙的浸潤(rùn)，增大淋巴結(jié)可發(fā)生缺血性壞死呈低密度改變，CT容易檢出，尤其在增強(qiáng)掃描時(shí)，病變的淋巴結(jié)產(chǎn)生明顯強(qiáng)化效應(yīng)。高少偉［8］指出，當(dāng)淋巴結(jié)平掃CT值≥25 HU，增強(qiáng)掃描后動(dòng)脈期CT值≥70 HU，靜脈期CT值≥80 HU時(shí)就可診斷為轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)。因此，在診斷胃癌周?chē)馨徒Y(jié)是否發(fā)生癌性轉(zhuǎn)移時(shí)，應(yīng)綜合考慮淋巴結(jié)短徑徑值的大小、淋巴結(jié)形態(tài)變化，增強(qiáng)掃描后淋巴結(jié)的強(qiáng)化方式、淋巴結(jié)內(nèi)是否壞死及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移路徑等因素。

圖1 ～3 為同一患者 圖1 CT平掃，胃大彎腫塊（白箭），內(nèi)密度不均，腹腔干動(dòng)脈左旁見(jiàn)一短徑約6 mm的淋巴結(jié)（黑箭頭） 圖2 增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期，胃大彎腫塊明顯強(qiáng)化（白箭），內(nèi)無(wú)強(qiáng)化為壞死區(qū)，腹腔干動(dòng)脈左旁淋巴結(jié)輕度強(qiáng)化（黑箭頭） 圖3 病理圖片見(jiàn)腺癌細(xì)胞（白箭，HE 20×10） 圖4～6 為同一患者 圖4 CT平掃，腹主動(dòng)脈左旁見(jiàn)一短徑為17 mm的淋巴結(jié)（黑箭頭） 圖5 增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期，腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)輕度強(qiáng)化（黑箭頭） 圖6 病理圖片見(jiàn)反應(yīng)增生的淋巴結(jié)（白箭，HE 10×10）

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