劉定彬，張紅亮，王玉玲，張偉，劉軍璽，郭志平，劉桂清

(解放軍第二五一醫(yī)院干部病房科，張家口075000)

近年來(lái)，靜息心率(RHR)與心血管疾病相關(guān)性日益受到重視［1-6］;較多報(bào)告關(guān)于靜息心率與高血壓、冠心病、心肌病、心律失常的影響或相關(guān)性分析。我們針對(duì)79例80以上高齡心力衰竭患者的入院時(shí)靜息心率與其預(yù)后進(jìn)行了相關(guān)性分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選自2001年3月至2008年10月我院的住院患者，根據(jù)臨床病史、癥狀、體征、胸片、心電圖、心臟B超等，排除急性心力衰竭及甲亢、貧血、低血容量等原因確診的慢性心力衰竭(CHF)，分為兩組:(1)高齡組(≥80歲):79例，年齡80～91歲，平均(83.3±3.4)歲;其中男75例，女4例;靜息心率 48 ～140 次/min，平均(86.6±17.96)次/min;病程5～82 個(gè)月，平均(39.7 ±22.7)個(gè)月。(2)老年組(60～79歲):134例，年齡60～79歲，平均(72.6 ±5.3)歲;其中男 101 例，女 33 例，靜息心率49～126 次/min，平均(86.0 ±14.0)次/min;病程3～96個(gè)月，平均(30.2±26.4)個(gè)月。

1.2 方法 (1)數(shù)據(jù)采集記錄:入院后確診為CHF的住院患者，休息10～20 min后，由專(zhuān)人常規(guī)記錄12導(dǎo)聯(lián)同步心電圖，并專(zhuān)人測(cè)量靜息心率、血壓、采集病史、專(zhuān)科體檢情況以及輔診檢查化驗(yàn)結(jié)果記錄于事先設(shè)計(jì)的登記表待分析。(2)治療方案:入院確診的老年CHF患者，按照循證標(biāo)準(zhǔn)治療方案，即慎重、準(zhǔn)確、明智的應(yīng)用當(dāng)前最佳循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，結(jié)合老年醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)高年資醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)，并充分考慮患者的價(jià)值與愿望，將三者結(jié)合制定個(gè)體化治療方案。包括:抗CHF標(biāo)準(zhǔn)藥物治療［7-9］:ACEI類(lèi)藥物、醛固酮拮抗劑、利尿、強(qiáng)心、β受體阻滯劑，以及病因與誘因治療:降壓、抗凝、降糖、調(diào)脂、消炎等對(duì)癥治療。

1.3 療效判定 入院時(shí)的心功能按NYHA分級(jí)，由三級(jí)醫(yī)生查房檢診確定并記錄，出院前用同樣方法再次評(píng)價(jià)心功能并記錄。出院前心功能較入院時(shí)改善Ⅰ級(jí)為有效，改善Ⅱ級(jí)為顯效，無(wú)變化或死亡為無(wú)效，并隨訪3個(gè)月以上，見(jiàn)表1，2。

1.4 隨訪 對(duì)出院患者每2～4周進(jìn)行電話、登門(mén)或復(fù)診時(shí)隨訪并登記結(jié)果，入院213例，住院期間死亡23例，失訪19例，隨訪3個(gè)月以上171例，其中高齡組(≥80歲)55例隨訪3～36個(gè)月，平均(14.7±9.8)個(gè)月;隨訪期間死亡14例;老年組(＜80歲)116例隨訪3～39個(gè)月，平均(17.2±9.6)個(gè)月。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件，兩組間靜息心率分別與入院時(shí)心功評(píng)價(jià)、出院時(shí)療效、隨訪總療效、總死亡率進(jìn)行Spearman秩相關(guān)分析。單樣本柯?tīng)柲缏宸?斯米諾夫檢驗(yàn)，靜態(tài)心率顯著性概率(Asymp.sig.=0.547)大于 5%，服從正態(tài)分布。

2 結(jié)果

2.1 心功能分級(jí) 患者入院時(shí)及出院前心功能分級(jí) 見(jiàn)表1。

2.2 兩組出院時(shí)療效評(píng)價(jià)及隨訪結(jié)果 見(jiàn)表2。

2.3 相關(guān)性分析 兩組患者(高齡組、老年組)入院時(shí)的靜息心率與心功能分級(jí)、出院時(shí)療效、隨訪后療效、總死亡數(shù)的相關(guān)性分析見(jiàn)表3;總體樣本的相關(guān)性分析見(jiàn)表4。

表4 總體樣本入院時(shí)的靜息心率與心功能分級(jí)、出院時(shí)療效、隨訪后療效、總死亡數(shù)的相關(guān)性分析

3 討論

RHR與心血管病的關(guān)系，近年來(lái)日益受到人們的重視［1-6］，RHR作為心血管疾病的危險(xiǎn)因素逐步被人們所認(rèn)識(shí)。近年來(lái)另一重要進(jìn)展是關(guān)于CHF患者的循證標(biāo)準(zhǔn)治療［7-9］，主要針對(duì)CHF發(fā)生發(fā)展過(guò)程中，過(guò)度激活的神經(jīng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)的藥物干預(yù)，慢性心力衰竭的治療效果有了明顯進(jìn)步。作者曾對(duì)213例老年心力衰竭患者按心率分組進(jìn)行了靜息心率與預(yù)后的相關(guān)性分析［10］、以及老年CHF的循證治療效果及影響因素進(jìn)行觀察［11-12］，本文對(duì)高齡心力衰竭患者入院時(shí)的RHR與其預(yù)后的相關(guān)性進(jìn)行分析和討論。

表1 患者入院時(shí)、出院時(shí)心功能NYHA分級(jí)(例)

表2 出院時(shí)療效評(píng)價(jià)及隨訪結(jié)果(例)

表3 兩組入院時(shí)的靜息心率與心功能分級(jí)、出院時(shí)療效、隨訪后療效、總死亡數(shù)的相關(guān)性分析

心力衰竭時(shí)RHR增加是臨床重要表現(xiàn)之一，分析顯示(表4):高齡組(≥80歲)靜息心率為48～140(86.63±17.96)次/min;老年組(＜80 歲)靜息心率為49 ～126(86.04 ±13.96)次/min。高齡組靜息心率與出院療效(相關(guān)系數(shù)－0.385，P=0.000)、隨訪療效(相關(guān)系數(shù)－0.351，P=0.002)顯著負(fù)相關(guān)，與總死亡率(相關(guān)系數(shù)0.247，P=0.028)顯著正相關(guān)。提示靜息心率與心力衰竭預(yù)后的相關(guān)性在高齡組更顯著，老年組靜息心率與出院療效(相關(guān)系數(shù)－0.017，P＞0.05)、隨訪療效(相關(guān)系數(shù)－0.023，P ＞0.05)、總死亡率(相關(guān)系數(shù)0.107，P ＞0.05)相關(guān)性均不顯著。說(shuō)明大于80歲老年心力衰竭患者的靜息心率越快，其治療效果可能越差、死亡率可能越高，同時(shí)也與80歲以上高齡老人整體功能不及80歲以下老年組，或因?qū)χ委煹姆磻?yīng)差;或因觀察例數(shù)偏少有關(guān)。本觀察中所有患者住院期間和出院后治療原則相同，但對(duì)個(gè)體化治療方式，特別是出院后患者的個(gè)體化治療，未一一進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，有待今后進(jìn)一步觀察探討。

總體樣本統(tǒng)計(jì)顯示:患者入院時(shí)的RHR與出院時(shí)的療效(相關(guān)系數(shù)－0.163，P=0.017)、隨訪療效(相關(guān)系數(shù)－0.161，P=0.019)負(fù)相關(guān);與總死亡率(相關(guān)系數(shù)0.162，P=0.018)顯著正相關(guān)。說(shuō)明老年全組中心力衰竭患者的靜息心率越快，其治療效果越差、死亡率越高。靜息心率可作為判斷老年患者尤其高齡心力衰竭患者的治療效果和預(yù)后的預(yù)測(cè)指標(biāo)之一。

［1］ Palatini P，Casiglia E，Julius S，et al.High heart rate:a risk factor for cardiovascular death in elderly men［J］.Archlntern Med，1999，159(6):585-592.

［2］ Hjalmarson A，Gilpin E，Kjekshus.J，et al.Influence of heart rate on mortality after acute myocardial infarction［J］.Am J Cardiol，1990，65(9):547-553.

［3］ Hjalmarson A.Heart rate and beta adrenergic mechanism in acute myocardial infarction［J］.Basic Res Cardiol，1990，85 Suppl:325-333.

［4］ Lund-Johnansen P，Omvik P.Patterns of untreated hypertension:pathophysiology，diagnosis and management［M］//Hypertensive pathophysiolgy:diagnosis and management.New York:Raver Rress，1995:323-324.

［5］ 石義永，鄒曉鴻，謝靜等.靜息心率增高對(duì)冠心病患者的影響［J］.中國(guó)心血管雜志，2008，2(1):5-52.

［6］ 魏玲.原發(fā)性高血壓患者靜息心率增加臨床意義［J］.高血壓雜志，2003，11(3):212-214.

［7］ 胡大一.在循證醫(yī)學(xué)原則指導(dǎo)下規(guī)范慢性心力衰竭的治療［J］.中華全科醫(yī)師雜志，2004，3(3):153-155.

［8］ Evidence-Based medicine working group.Evidence-Based Medicine:a new approach to teaching the practice of medicine［J］.JAMA，1992，268(17):2420-2425.

［9］ 醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，中華心血管病學(xué)雜志編輯委員會(huì).慢性收縮性心力衰竭治療建議［J］.中華心血管病學(xué)雜，2002，30(1):7-23.

［10］劉定彬，張紅亮.靜息心率與老年慢性心力衰竭預(yù)后的相關(guān)性分析［J］.中華保健醫(yī)學(xué)雜志，2009，12(6):423.

［11］劉定彬，張紅亮，張淵泓，等.高齡慢性心力衰竭患者循證治療效果及影響因素分析［J］.中華老年心腦血管病雜志，2006，8(3):183.

［12］劉定彬，張紅亮，循證治療聯(lián)合強(qiáng)化抗凝對(duì)老年慢性心力衰竭的療效分析［J］.中國(guó)老年保健醫(yī)學(xué)，2007，8(4):43.