何劍，陸晨，邱國琴

(浙江湖州市中心醫(yī)院呼吸內(nèi)科20病區(qū)，313000)

支氣管內(nèi)膜結(jié)核是指發(fā)生在氣管、支氣管黏膜及黏膜下層的結(jié)核病變，活動性肺結(jié)核患者經(jīng)支氣管鏡檢查確診合并支氣管內(nèi)膜結(jié)核者可達10%～40%［1］，其中超過90%的支氣管內(nèi)膜結(jié)核患者有不同程度的支氣管狹窄。以往的治療方法通常在全身抗結(jié)核治療的基礎(chǔ)上，使用纖維支氣管鏡下局部鉗夾清理聯(lián)合藥物滴注，由于對壞死物及肉芽組織清理不夠徹底，從而導(dǎo)致支氣管腔狹窄后再通效果欠佳或狹窄反復(fù)發(fā)作。氬氣刀又稱氬等離子體凝固(APC)，是一種應(yīng)用高頻電流將氬氣流(等離子體)電離以非接觸性方式達到組織凝固的方法［2］。我科自2007年12月起對確診為支氣管內(nèi)膜結(jié)核的患者采用纖維支氣管鏡下氬氣刀治療，取得了較好效果，現(xiàn)將護理體會介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2007年12月至2012年6月間采用氬氣刀治療的支氣管內(nèi)膜結(jié)核患者26例為治療組，其中男15例，女11例，年齡19～57歲，平均(36.3±5.2)歲;同時選取2007年12月以前采用傳統(tǒng)支氣管鏡下治療方法的患者26例作為對照組，其中男17例，女9例，年齡21～61歲，平均(37.3±5.5)歲。病例來源為本院及湖州市傳染病醫(yī)院(本院附屬分院)，均在我科經(jīng)纖維支氣管鏡確診為支氣管內(nèi)膜結(jié)核。由于多發(fā)的支氣管內(nèi)膜結(jié)核無法一次性進行氬氣刀治療，從而影響同期預(yù)后判斷，因此入選本研究的52例均為單發(fā)病例。兩組患者的年齡、性別、受教育程度及經(jīng)濟狀況等一般情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，同時兩組患者的病程長短、藥物治療方案及內(nèi)膜結(jié)核病變部位等臨床資料亦差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 治療組采用內(nèi)鏡下氬氣刀燒灼聯(lián)合局部藥物注射治療?；颊呷∑脚P位，將電極板固定于患者上臂，電極板用0.9%氯化鈉注射溶液濕棉球擦拭，保證其與皮膚接觸良好。常規(guī)心電監(jiān)護及異丙酚靜脈麻醉后，經(jīng)纖支鏡首先對病灶周圍分泌物進行清理，然后通過纖支鏡操作孔道導(dǎo)入APC導(dǎo)管，導(dǎo)管伸出纖支鏡前端至病灶上方并盡量貼近，由中心部位開始逐步向周邊進行多點電凝，每次1～2 s，直至病灶表面泛白甚至炭化，退出APC導(dǎo)管并觀察局部情況。如局部壞死組織較多，用活檢鉗清除，最后局部注入抗結(jié)核藥物。對照組采用傳統(tǒng)的內(nèi)鏡下活檢鉗鉗夾聯(lián)合局部藥物治療。

1.3 療效判斷 顯著有效(顯效):支氣管內(nèi)結(jié)核性肉芽組織及干酪性壞死物完全消除，潰爛的黏膜愈合，支氣管管腔完全開通;好轉(zhuǎn):支氣管內(nèi)結(jié)核肉芽增生范圍縮小1/2以上，干酪性壞死物基本消除，支氣管管腔大部分開通;無效:病灶無明顯吸收或管腔明顯狹窄、閉塞。治療4周后評估治療效果。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 所用數(shù)據(jù)采用SPSS16.0進行統(tǒng)計學(xué)處理，等級資料采用秩和檢驗。

2 護理

2.1 心理護理 支氣管內(nèi)膜結(jié)核患者，由于病程較長，加上對新的治療方法認識不足，擔(dān)心體質(zhì)虛弱不能承受治療中的不適，或害怕治療的并發(fā)癥等，常有焦慮、緊張、恐懼等心理問題。因此，護士應(yīng)加強與患者的溝通，了解其心理狀況，采用適宜的方法進行健康宣教。全面介紹治療方法的安全性、可靠性和療效，以及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，告知患者目前接受治療的必要性;同時多介紹一些治療成功的病例，強調(diào)操作醫(yī)生的資歷，增強其治療的信心，避免因?qū)χ委熜拇嫖窇侄鴮?dǎo)致的配合不佳［3］。注重與患者家屬的溝通，取得家屬的理解與配合，從而給予患者更多的心理及情感支持。指導(dǎo)患者及家屬掌握手術(shù)前后各階段的護理配合要點，主動參與配合治療及術(shù)后康復(fù)。

2.2 術(shù)前準備 術(shù)前常規(guī)行心電圖、血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、胸部CT等檢查，禁食、禁飲4～6 h。術(shù)前30 min肌注阿托品0.5 mg，以減少氣道分泌物，并取出活動性假牙。配合麻醉醫(yī)師連接心電監(jiān)護及建立靜脈通路，觀察并記錄血壓、血氧飽和度、心率及呼吸等數(shù)據(jù)。還要準備好搶救器材及藥品，以保證手術(shù)安全、順利進行。

2.3 術(shù)中配合 協(xié)助患者取仰臥位，頭向后仰，肩部墊一軟枕。配合操作醫(yī)生行氣管插管，按照操作流程及時準確提供各種手術(shù)器材。整個治療過程中密切監(jiān)測患者的血壓、血氧飽和度、心率及呼吸的變化，視患者情況調(diào)節(jié)氧流量，行APC治療時停止吸氧，以免發(fā)生氧燃燒灼傷氣道［4］。若動脈血氧含量(SaO2)低于85%和(或)心率波動幅度過大、節(jié)律發(fā)生改變等異?，F(xiàn)象時應(yīng)及時通知并配合醫(yī)生處理。

2.4 術(shù)后護理 協(xié)助患者取側(cè)臥位休息10～30 min，密切觀察生命體征是否平穩(wěn)，有無胸悶、發(fā)紺，有無咯血，及時清理口鼻腔的分泌物，在患者完全清醒前使用護欄避免其墜落。術(shù)后囑盡量少說話，以利聲帶恢復(fù)。鼓勵患者有效咳嗽、排痰，并注意觀察患者痰液是否含有焦痂，若含有大量焦痂，提示APC術(shù)后氣道內(nèi)有殘留大量壞死組織未排出，應(yīng)及時通知醫(yī)生，利用纖支鏡進行氣道清理以防止窒息［5］。

2.5 并發(fā)癥的觀察及預(yù)防

2.5.1 咽喉部、胸部疼痛 此并發(fā)癥最常見，一般普遍發(fā)生。由于氣管鏡以及高頻電流的損傷，術(shù)后患者大多會出現(xiàn)聲嘶、咽痛及胸部燒灼樣不適。本組患者均出現(xiàn)不同程度的上述癥狀，囑臥床休息、少說話，進食溫涼軟食，忌辛辣及刺激性食物，術(shù)后1～3 d癥狀均自行減輕或消失。

2.5.2 咯血 可能與氣管黏膜損傷及創(chuàng)口焦痂脫落有關(guān)。術(shù)后監(jiān)測生命體征，觀察痰液的色、量及性質(zhì)。少量咯血或痰中帶血無需特殊處理，囑患者勿用力咳嗽，以免出血加重。若有大咯血，按大咯血搶救流程，立即通知醫(yī)生并配合搶救。本研究治療組有17例患者出現(xiàn)咯血，12例少許痰中帶血未予處理，5例予靜脈使用促凝劑后2～4 d出血停止，無大咯血發(fā)生。

2.5.3 阻塞性肺炎 由于治療后創(chuàng)面有不同程度的充血、水腫，并有少量壞死組織脫落，易引起繼發(fā)性肺部感染，出現(xiàn)術(shù)后低熱。本組有15例出現(xiàn)發(fā)熱，體溫37.4～38.5℃，囑患者多飲水，有效咳嗽，保持氣道通暢，同時給予霧化吸入，按醫(yī)囑靜脈使用抗生素，3～5 d后體溫降至正常。

3 結(jié)果

經(jīng)治療4周后，兩組的療效評價見表1，治療組總有效率、顯效率分別為 100.0%(26/26)、65.4%(17/26)，對照組分別為 92.3%(24/26)、42.3%(11/26)，兩組療效評價比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 治療組與對照組療效評價(例)

4 討論

由于支氣管內(nèi)膜結(jié)核病變的反復(fù)發(fā)作、慢性遷延及常合并肺結(jié)核等特點，其常常表現(xiàn)為氣道黏膜紅腫、潰瘍、肉芽增生及干酪樣壞死等多種病理改變同時混雜存在［6］，我們認為無論哪種類型的支氣管內(nèi)膜結(jié)核，對于已確診的患者，只要無相關(guān)禁忌證，均宜采用APC進行局部治療，并配合全身或局部的抗結(jié)核藥物治療，盡量減輕支氣管內(nèi)膜結(jié)核造成的氣管不可逆損傷。

［1］ Bekci TT，Maden E，Emre L，et al.Bronchial anthracofibrosis case with endobronchial tuberculosis［J］.Int J Med Sci，2011，8(1):84-87.

［2］ 白沖，李強，徐浩，等.經(jīng)纖維支氣管鏡氬離子凝固治療氣道狹窄［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2003，26(7):424-425.

［3］ 蘇月巧，蔡蘭英，趙連萍，等.32例支氣管內(nèi)膜結(jié)核經(jīng)支氣管鏡高頻電灼治療的護理［J］.中華護理雜志，2007，42(5):431-432.

［4］ 趙茜，肖朝輝，李杉，等.經(jīng)纖維支氣管鏡氬氣刀治療氣道狹窄的護理［J］.解放軍護理雜志，2006，23(4):53-54.

［5］ 武程程，韓淑貞，陜海麗，等.纖維支氣管鏡下氬氣刀聯(lián)合化療治療中心型非小細胞肺癌的護理［J］.護理學(xué)雜志，2008，23(11):29-30.

［6］ 徐艷芳，羅惠倩.支氣管內(nèi)膜結(jié)核患者行氧氣霧化吸入治療的護理［J］.中國臨床保健雜志，2012，15(3):319-320.