王麗，馬濤，欒韶東，陳凌宇，洪淑影，徐藝，廖瑩

(1.廣東深圳市第二人民醫(yī)院腎內科，518035;2安徽阜陽市第二人民醫(yī)院血透室)

血液透析(HD)作為一種重要的腎替代治療手段，可有效清除尿毒癥毒素，從而減少毒素在體內的潴留，減輕患者相應的尿毒癥癥狀。常規(guī)HD對彌散性強的小分子物質清楚較好，而對中、大分子物質清除能力差。高通量透析器擁有較大的透析膜孔徑和較高的超濾系數，有利于提高中大分子毒素的清除效率，從而改善維持性血液透析(MHD)患者的貧血、營養(yǎng)狀況等，提高生活質量［1-2］。為此，我們觀察了HFHD對MHD患者營養(yǎng)狀況的影響，報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2008年1月至2010年10月在阜陽市第二人民醫(yī)院透析中心穩(wěn)定血透1年以上的患者。入選標準:年齡18～70歲，平均年齡(37.2±12.6)歲;每周透析 3 次，每次透析 4 h;血流量200～300 ml/min;標準碳酸氫鹽透析液，透析液流量為500 ml/min，透析液Na+140 mmol/L，K+2.0 mmol/L，Ca2+1.5 mmol/L，碳酸氫根 35 mmol/L;血管通路為自體動靜脈內瘺(AVF);超濾量以達到干體質量為目標。低通量血液透析時使用F6HPS透析器(德國費森尤斯公司，聚砜膜，超濾系數為5.5 ml·h－1·mm Hg－1)，高通量血液透析時使用APS-15 u/APS-18 u透析器(日本旭化成生產，聚砜膜，超濾系數37 ～43 ml·h－1·mm Hg－1)。每例患者隨訪10個月。入選患者均簽署知情同意書。本研究獲得阜陽市第二人民醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 研究方法 采用自身對照研究方法對40例維持性低通量血液透析(LFHD)患者，改用HFHD10個月，分別測定患者血清白蛋白(Alb)、血紅蛋白(Hb)、全段甲狀旁腺激素(iPTH)及電解質水平，進行主觀綜合性營養(yǎng)評估(SGA)及食欲評分。

1.3 高通量和低通量血液透析 透析器超濾系數(kuf)＞ 20 ml·h－1·mmHg－1(1 mmHg=0.133 kPa)者稱為高通量透析器，kuf＜10 ml·h－1·mmHg－1者稱為低通量透析器，使用高通量透析器進行的血液透析為HFHD，使用低通量透析器進行的血液透析為LFHD。

1.4 排除標準 入組患者不包括常規(guī)進行血液透析濾過(HDF)或血液濾過(HF)，觀察期間亦不進行HDF或HF治療。

1.5 觀察指標 分別于入選前及治療后10個月透析前空腹取血檢測患者的血常規(guī)，肝功能及iPTH等指標。

SGA評估:根據體質量和飲食變化、消化道癥狀、與飲食有關的功能障礙以及皮下脂肪丟失、肌肉消耗、水腫、腹水情況來判定患者的營養(yǎng)等級，分為營養(yǎng)良好(A)，輕、中度營養(yǎng)不良(B)和重度營養(yǎng)不良(C)。

食欲評分:將食欲量化，食欲最好的為10，最差的為0，由好至差共11個等級，每個等級間隔為1。指導患者根據自己的食欲，在表格相應的位置上打勾，以利于客觀分析。

1.6 統計學處理 使用 SPSS17.0軟件包處理，Alb、Hb、iPTH、血磷及食欲評分結果采用配對 t檢驗，SGA結果采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 Alb、Hb、iPTH、血磷情況 HFHD 治療后較治療前Alb升高(P＜0.05)，Hb升高(P＜0.05)，iPTH下降(P＜0.05)，血磷下降(P＜0.05)。見表1。

表1 HFHD前后Alb、Hb，iPTH、血磷變化情況(±s)

表1 HFHD前后Alb、Hb，iPTH、血磷變化情況(±s)

注:與LFHD 比較，P＜0.05

時間 例數 Alb(g/L) Hb(g/L) iPTH(ng/L) 血磷(mmol/L)±0.51 HLHD 40 41.5 ±7.2a101.4 ±8.63a304.7 ±898.9a 1.68 ±0.45 LFHD 40 38.2 ±4.4 77.12 ±4.63 654.3 ±750.1 2.34 a

2.2 SGA評估 HFHD治療后較治療前營養(yǎng)良好的患者比例明顯升高，輕中度營養(yǎng)不良、重度營養(yǎng)不良患者比例明顯下降，見表2。

表2 HFHD前后SGA評分(例)

2.3 食欲評分 HFHD治療后較治療前食欲評分明顯升高，分別為(6.21 ±0.28)分、(7.55 ±0.26)分，差異有統計學意義(P＜0.05)。

3 討論

營養(yǎng)不良在透析人群是一個非常普遍的現象，評價營養(yǎng)情況目前常用的方式包括實驗室檢查，人體測量學指標，SGA及膳食攝入量的調查等。本研究使用血清白蛋白、外周血紅蛋白，食欲評分及SGA來綜合評價HFHD患者營養(yǎng)狀態(tài)的影響。

阜陽市第二人民醫(yī)院透析中心于2008年開始使用高通量透析器F60/F80進行HD，由于受全國部分地區(qū)丙肝群發(fā)感染事件的影響，所有患者于2009年4月份改為一次性使用F6HPS透析器進行透析，臨床發(fā)現大部分患者均出現了營養(yǎng)不良癥狀，如食欲減退，貧血癥狀加重，低蛋白血癥，有部分患者甚至出現了胸腹水等。2010年1月份我們對經濟條件允許的40例患者進行常規(guī)檢查并簽署知情同意書后改為一次性使用高通量透析器進行MHD。改用 HFHD后10個月 Alb、Hb明顯升高(P＜0.05)，食欲、營養(yǎng)狀態(tài)較前改善。根據DOPPS研究報告，有57% ～86%的MHD患者血清白蛋白低于K/DOQI制定的標準:40 g/L;北京市血液透析質量控制和改進中心報告，北京市血清白蛋白低于35 g/L者占全部白蛋白資料的25%，說明當前有大量MHD患者可從HFHD中獲益。

我們的研究結果還發(fā)現iPTH及血磷水平是下降的(P＜0.05)，可能為HFHD對磷及中分子毒素的清除增加更多有關。研究表明，血磷升高是透析患者死亡的獨立危險因素［3］，平時常見的高蛋白食品如肉蛋奶均屬于高磷食品，許多患者由于不敢攝入過多的磷，而減少蛋白質的攝入，造成營養(yǎng)不良。已有研究表明減低膳食中磷的攝入并不能減少患者病死率［4］，所以推薦加大降磷藥物的研發(fā)和透析模式的改變。HFHD對iPTH有清除作用，除了通過半透膜的彌散外，內超濾和透析器吸附也起了一定作用。由于HFHD透析器具有較高的超濾系數，較小的跨膜壓即能實現脫水目的。因此，在透析器接近透析液入口處，透析膜的透析側壓力往往高于血液側壓力，導致所謂“內超濾”，在接近血液入口處等于內超濾量的液體攜帶中分子物質對流進入透析液側。這種內超濾作用增加了HFHD對中分子及血磷的清除效率［5］。從本研究中可以看出，MHFH患者食欲增加的同時還能降低血磷及iPTH，對患者營養(yǎng)狀態(tài)的維持和生活質量的提高都有著積極作用。

目前關于HFHD患者營養(yǎng)狀態(tài)影響的多項研究結論并不相同。Marcus等［6］觀察了65例患者從低通量F8透析膜改為F80高通量透析膜8個月，白蛋白從38.4 g/L 增加到 40.4 g/L。徐豐博等［7］觀察了136例常規(guī)LFHD轉換為HFHD6個月，升高了白蛋白低于25%分位患者的白蛋白，對全部入選者的白蛋白無影響。我們的研究結果可能與我們入組患者血清白蛋白基線水平較低有關。HEMO［8］研究對1846例MHD患者進行臨床觀察，應用MHD患者平均2年后蛋白較前無統計學差異。MPO［9］研究顯示:血清白蛋白小于40 g/L或糖尿病患者，接受HFHD者死亡風險降低;糖尿病同時合并血清白蛋白小于40 g/L者獲益更大。有一些研究提示［10］:適當進行HFHD或血液透析濾過，有利于提高透析充分性和改善營養(yǎng)狀態(tài)。

Panichi等［11］證實 LFHD的 MHD患者血清CRP、IL-6濃度高于HFHD的患者，可能與HFHD排出較多的炎性因子有關。提示HFHD能減輕終末期腎病MHD患者體內的微炎癥狀態(tài)，降低營養(yǎng)不良的發(fā)生率，其原因可能在于清除CRP、IL-6等中大分子炎癥介質減輕炎癥狀態(tài)，使患者食欲改善，能量攝入增加，蛋白的合成增加，同時CRP、IL-6含量減少使其減弱機體蛋白分解代謝作用。減輕微炎性反應還可促進紅系祖細胞的分化和增殖、提高骨髓造血細胞對促紅細胞生成素的敏感性、縮短紅細胞成熟時間等有效提高Hb［12］。我們研究結果發(fā)現患者血紅蛋白明顯升高，此為原因之一。

綜上所述，我們研究發(fā)現HFHD可能通過增加各種物質清除，以改善患者食欲及實驗室指標，從而改善患者營養(yǎng)狀態(tài)，提高患者的生活質量和生存率。

［1］ Qureshi AR，Alvestrand A，Divino-Filho JC，et al.Inflammation，malnutrition，and cardiac disease as predictors of mortality in hemodialysis patients［J］.J am Soc Nephrol，2002，13 Suppl 1:28-36.

［2］ 周紅衛(wèi)，謝愷慶，伍民生，等.細胞因子及甲狀旁腺素與血液灌流治療的關系［J］.廣西醫(yī)科大學學報，2007，24(4):546-547.

［3］ Kestenbaum B，Sampon JN，Rudser KD，et al.Serum phosphate levels and mortality risk among people with chronic kindey disease［J］.J Am Soc Nephrol，2005，16(2):520-528.

［4］ Lynch KE，Lynch R，Curhan GC，et al.Prescribed dietary phosphate restriction and survival among hemodialysis patients［J］.Clin J Am Soc Nephrol，2011，6(3):620-629.

［5］ 姜國濤，許戎，左力.高通量血液透析對維持性血液透析患者生存率影響的Meta分析［J］.中國血液凈化，2010，9(1):12-17.

［6］ Marcus RG，Cohl E，Uribarri J.Middle molecule clearance does not influence protein intake in hemodialysis patients［J］.Am J Kindey Dis，1998，31(3):491-494.

［7］ 徐豐博，劉慧蘭，左力，等.高通量血液透析對患者營養(yǎng)狀況的臨床觀察［J］.中國血液凈化，2010，9(12):662-664.

［8］ Rocco MW，Dwyer JT，Larive B，et al.The effect of dialysis dose and membrane flux on nutritional parameters in hemodialysis patients:results of the HEMO Study［J］.Kindey Int，2004，65(6):2321-2334.

［9］ Locatelli F，Martin-Malo A，Hannedouche T，et al.Effect of membrane permeability on survival of hemodialysis patients［J］.J Am Soc Nephrol，2009，20(3):645-654.

［10］ Szeto CC，Chow KM，Leung CB，et al.Assessment of protion nitrogen appearance in Chinese peritoneal dialysis patients-with method to use?［J］.Ren Fail，2003，25(2):235-246.

［11］ Panichi V，Migliori M，De Pietro S，et al.C-reactive protein and interleukin-6 levels are related to renal function in predialytic chronic renal failure［J］.Nephron，2002，91(4):594-600.

［12］ Panichi V，De Pietro S，Andreini B，et al.Cytokine production in hemodiafiltration:a multicentre study ［J］.Nephrol Dial Transplant，1998，13(7):1737-1744.