基于血清異常激素的多囊卵巢綜合征中醫(yī)證候研究

劉新敏 劉睿 艾莉 文勝 周雪忠 馬蘭 李文 徐信 王燕 劉瑩 李艷紅

多囊卵巢綜合征(polycystic ovary syndrome，PCOS)是西醫(yī)病名，在中國古代醫(yī)籍中沒有對(duì)該病的專門論述，根據(jù)臨床表現(xiàn)，相關(guān)記載分別見于“月經(jīng)后期”、“閉經(jīng)”、“崩漏”和“不孕”等篇章中。綜觀國內(nèi)現(xiàn)代文獻(xiàn)，已有學(xué)者對(duì)PCOS 的證候分布進(jìn)行了研究，部分學(xué)者就證型與血清激素的相關(guān)性進(jìn)行了探討，但都沒能給治療帶來突破性進(jìn)展，因此關(guān)于PCOS 的辨證分型標(biāo)準(zhǔn)也難以達(dá)成共識(shí)。PCOS是個(gè)病理生理、臨床表現(xiàn)高度異質(zhì)性疾病，血清激素異常是該病的病理表現(xiàn)之一，主要表現(xiàn)為高睪酮(T)血癥［1-3］，和/或高胰島素血癥［2，4-5］。高促黃體素(LH)血癥或LH/卵泡刺激素(FSH)比值大于2已不再是PCOS 的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但LH 在卵泡發(fā)育及排卵的過程中發(fā)揮著重要作用［6-7］。異常血清激素既是治療的靶點(diǎn)，也是評(píng)價(jià)診療方案優(yōu)劣的客觀指標(biāo)之一，因此，本研究以“血清激素為綱”對(duì)PCOS 的中醫(yī)證候進(jìn)行研究，為病證結(jié)合治療PCOS 提供依據(jù)，為實(shí)現(xiàn)辨證論治的“靶點(diǎn)治療”奠定基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1．1 PCOS 診斷標(biāo)準(zhǔn)

采用2003 年5 月歐洲人類生殖和胚胎學(xué)會(huì)和美國生殖醫(yī)學(xué)會(huì)提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)［8］。

1．2 辨證標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)《中醫(yī)診斷學(xué)》［9］、《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［10］的辨證標(biāo)準(zhǔn)對(duì)證候進(jìn)行辨別。

1．3 病例納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)符合PCOS 西醫(yī)診斷的患者;(2)化驗(yàn)檢查結(jié)果齊全者;(3)同意接受調(diào)查者。

1．4 病例排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)合并有其他內(nèi)分泌疾患如甲狀腺、腎上腺疾患及糖尿病者;(2)合并有心腦血管、肝、腎等全身疾病者;(3)近3 個(gè)月內(nèi)曾服用激素類藥物如炔雌醇環(huán)丙孕酮片(達(dá)英35)、去氧孕烯炔雌醇片(媽富隆)、二甲雙胍等及其他影響生殖內(nèi)分泌的藥物(臨時(shí)應(yīng)用黃體酮除外);(4)精神病患者。

1．5 調(diào)查方法

1．5．1 中醫(yī)證候調(diào)查表的制定 根據(jù)證候及證候要素文獻(xiàn)研究結(jié)果［11］，以《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［10］、《中醫(yī)證候鑒別診斷學(xué)》［12］為依據(jù)，篩選PCOS 常見癥狀，制定試驗(yàn)版PCOS 中醫(yī)證候調(diào)查表，經(jīng)臨床試用，對(duì)部分內(nèi)容進(jìn)行修改、補(bǔ)充、完善，制定正式版PCOS 中醫(yī)證候調(diào)查表，內(nèi)容包括(1)一般情況，包括姓名、年齡、身高、體重、體重指數(shù)(BMI);(2)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，包括FSH、LH、雌二醇(E2)、T、催乳素(PRL)、胰島素、B 型超聲;(3)癥狀，包括月經(jīng)、不孕及全身的內(nèi)容共45 條、122 個(gè)癥狀。

1．5．2 調(diào)查表的收集 設(shè)專人進(jìn)行證候調(diào)查。調(diào)查前，對(duì)調(diào)查員進(jìn)行培訓(xùn)，統(tǒng)一問題的詢問方式及身高、體重等項(xiàng)目的測(cè)量方法及標(biāo)準(zhǔn)，避免提示性詢問及信息偏簡(jiǎn)。調(diào)查均采用面詢方式，由調(diào)查者詢問并按照要求填寫統(tǒng)一的調(diào)查表。

1．5．3 病例來源 選擇2008 年1 月至2012 年6月來中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院婦科門診就診、符合病例納入標(biāo)準(zhǔn)、病例排除標(biāo)準(zhǔn)的PCOS 患者。

1．5．4 證候判定 由2 名職稱為副主任及以上的醫(yī)師現(xiàn)場(chǎng)對(duì)完成中醫(yī)證候調(diào)查表的患者進(jìn)行辨證以判定證候。

1．6 統(tǒng)計(jì)方法

用SPSS 17．0 建立數(shù)據(jù)庫，用頻數(shù)統(tǒng)計(jì)患者的月經(jīng)情況包括月經(jīng)周期、經(jīng)期、經(jīng)量、經(jīng)色、有無血塊、痛經(jīng)等以及不孕、癥狀、證候分布等情況，篩選血清激素異常的患者，用Logistic 多元回歸分析異常血清激素與證候的相關(guān)性。

2 結(jié)果

2．1 入選患者基本情況

本研究共收入患者240 例，年齡最小17 歲，最大39 歲，平均(27．17±3．85)歲;已婚97 例，未婚143 例;按照25 ＞BMI≥23 為超重，BMI≥25 為肥胖計(jì)算，體重正常者122 例，超重34 例，肥胖84 例;血清激素異常者200 例，血清激素正常者40 例，其中高T 者共77 例，高LH 者共122 例，高胰島素者共61 例(見表1)。入選患者全部存在月經(jīng)異常，表現(xiàn)在月經(jīng)周期、經(jīng)期、經(jīng)量、經(jīng)質(zhì)及痛經(jīng)等方面(見表2);在97 例已婚患者中，78．4%被診斷為不孕癥，全部存在性欲減退的情況。

2．2 入選患者的證候分布

對(duì)入選的240 例患者進(jìn)行辨證，共出現(xiàn)8 個(gè)證型，按照證型出現(xiàn)頻次統(tǒng)計(jì)，由高到低依次為肝腎陰虛證、腎陰虛火旺證、肝胃郁熱證、脾虛胃熱證、腎虛肝郁證、肝郁脾虛證、脾腎兩虛證、胃腸實(shí)熱證。由于部分患者同時(shí)出現(xiàn)2 個(gè)或多個(gè)證候，按照一個(gè)患者出現(xiàn)n 個(gè)證候，則每個(gè)證候出現(xiàn)的頻次記為1/n 對(duì)證候頻次進(jìn)行校正，校正后出現(xiàn)頻次最多的證候仍為前四型(見表3)，其中，77 例高T 患者中校正頻次出現(xiàn)最多的是腎陰虛火旺證，為65.6%;122例高LH 患者校正頻次出現(xiàn)最多的為肝腎陰虛證，為62．3%;61 例高胰島素患者則是肝胃郁熱證，為36.9%，其次是脾虛胃熱證，為31．1%(見表4)。

表1 240 例PCOS 患者血清激素情況分析

表2 240 例PCOS 患者月經(jīng)情況分析

表3 240 例PCOS 患者證候分布情況分析

表4 200 例血清激素異常PCOS 患者證候分布情況分析

2．3 異常血清激素與證候的相關(guān)性

本研究所納入的200 例血清激素異?；颊叩母逿、高LH、高胰島素或單獨(dú)出現(xiàn)，或二者、三者共同出現(xiàn)。分別以高T、高LH、高胰島素為因變量，以肝腎陰虛證、腎陰虛火旺證、肝胃郁熱證、脾虛胃熱證等四個(gè)常見證型為協(xié)變量，用Logistic 多元回歸分析分別探討異常血清激素與4 個(gè)常見證型的相關(guān)性，結(jié)果顯示，高T 與腎陰虛火旺證、高LH 與肝腎陰虛證和腎陰虛火旺證、高胰島素與肝胃郁熱證和脾虛胃熱證均呈顯著正相關(guān)關(guān)系(P ＜0．01)(見表5)。

表5 異常血清激素與證候的相關(guān)性分析

3 討論

PCOS 是育齡期女性常見的生殖內(nèi)分泌紊亂性疾病，患病率占育齡期女性的5%～10%。高雄激素血癥是該病的主要生化特征。PCOS 患者卵巢局部和循環(huán)中雄激素過高，一方面可導(dǎo)致發(fā)育中的卵泡閉鎖，引起稀發(fā)排卵或無排卵，表現(xiàn)為月經(jīng)失調(diào)和不孕;另一方面可引起多毛、痤瘡、油脂性皮膚、脫發(fā)等臨床表現(xiàn)。高LH 及高胰島素血癥對(duì)高雄激素血癥的產(chǎn)生起重要促進(jìn)作用。胰島素能直接刺激垂體分泌LH，還能提高卵巢對(duì)LH 的敏感性;LH可直接作用于卵巢的卵泡膜細(xì)胞，增加細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞色素P450C17α 酶的活性，使卵泡膜細(xì)胞產(chǎn)生過多雄激素。因此，改善PCOS 高T、高LH 和高胰島素能有效促進(jìn)患者的卵泡發(fā)育、改善排卵功能，三者是治療的重要靶點(diǎn)。流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，在PCOS患者中，高T、高LH 和高胰島素患病率高，高T 血癥占57．65%;LH 水平升高占30%～50%，F(xiàn)SH/LH比值升高則占95%;有50%～70%的患者存在胰島素抵抗［13］。三者產(chǎn)生的病理機(jī)制不同，治療方法各異。辨證是治療的前提，因此，進(jìn)行三者中醫(yī)證型的研究具有重要的臨床意義。

本研究結(jié)果顯示，不同的血清異常激素的主要證型不同，高T 出現(xiàn)頻次最多的是腎陰虛火旺證，為65．6%;高LH 為肝腎陰虛證，為62．3%;高胰島素則是肝胃郁熱證，為36．9%，其次是脾虛胃熱證，為31．1%。用Logistic 多元回歸分析分別探討異常血清激素與常見證型的相關(guān)性，結(jié)果顯示，高T 與腎陰虛火旺證、高LH 與肝腎陰虛證和腎陰虛火旺證、高胰島素與肝胃郁熱證和脾虛胃熱證均呈顯著正相關(guān)關(guān)系，表明異常血清激素與證型有關(guān)。

證候要素是證候分類的最小單元，包括病位、病性兩類［9，12，14］。將本研究的證候按照病位、病性進(jìn)行證候要素的拆分，其中，病位類證候要素為肝、腎、脾、胃，病性類證候要素為陰(血)虛、熱盛。異常血清激素與證型有關(guān)也從另一角度說明異常激素分別存在不同的病位。高T 與腎陰虛火旺證顯著相關(guān)，表明其病位在腎;高LH 與肝腎陰虛證、腎陰虛火旺證顯著相關(guān)，表明其病位在肝、腎;高胰島素與肝胃郁熱證、脾虛胃熱證顯著相關(guān)，表明其病位在肝、脾、胃。

本研究結(jié)果還顯示，入選患者全部存在月經(jīng)異常，其中，98．3%的患者表現(xiàn)為月經(jīng)周期異常，68.3%的患者表現(xiàn)為月經(jīng)量及經(jīng)色的異常。不孕是已婚患者面臨的主要問題，在97 例已婚患者中，不孕癥患者占到78．4%，全部存在性欲減退的問題。中醫(yī)理論認(rèn)為“腎主生殖”、“經(jīng)水出諸腎”，月經(jīng)和妊娠均與腎的功能有關(guān)，PCOS 患者的月經(jīng)異常、不孕及性欲淡漠說明腎虛是該病的基本證候。本研究中，71．3%的患者經(jīng)血色暗，74．2%的患者月經(jīng)有血塊，說明大部分患者存在著瘀血現(xiàn)象，“血瘀”在PCOS 患者中不容忽視。

綜上所述，PCOS 異常血清激素與證型有關(guān)，其病理中心在腎、肝、脾、胃;腎虛是PCOS 的基本證候，陰(血)虛、熱盛、血瘀是重要的證候要素。

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