安興喬（山西省武鄉(xiāng)縣中醫(yī)院，山西 長治 046300）

小腸破裂是腹內(nèi)臟器損傷的多發(fā)病常見病，也是急腹癥容易誤診的疾病。2007年6月～2012年6月共收治腹部外傷致小腸破裂46例，急腹癥小腸穿孔破裂2例，治愈率94%?，F(xiàn)將其診斷和治療問題報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組48例，男35例，女13例，年齡9～61歲，平均36歲。致傷原因：交通事故致傷36例，墜落傷4例，刀刺傷5例，腸潰瘍穿孔2例，踢傷1例。閉合性小腸損傷39例，開放性小腸損傷9例。

1.2 病例特點(diǎn)：本組病例均有不同程度的腹痛，腹膜炎癥狀，伴隨癥狀有；脈搏大于100次/min，血壓低于90/60 mm Hg（1 mm Hg=0.1333 kPa），出現(xiàn)休克15例，合并嘔吐31例。均做腹部穿刺及腹部立位平片檢查，腹部穿刺陽性發(fā)現(xiàn)46例，腹部X線片發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體25例。術(shù)中發(fā)現(xiàn)外傷致小腸損傷破裂46例，其中空腸破裂30例，回腸破裂16例，空腸炎性穿孔破裂2例。

1.3 治療方法：用華利康4-0可吸收線連續(xù)內(nèi)翻橫向縫合，再以非吸收1號線漿肌層間斷縫合修補(bǔ)破裂43例，腸系膜損傷影響血運(yùn)行腸段切除端端吻合5例。腹腔清洗干凈，倒入碘寶以防止腸粘連31例，腹腔污染嚴(yán)重的清洗后放置引流17例。

2 結(jié)果

48例患者治愈45例，治愈率為94%，死亡3例，病死率為6%，平均治療時(shí)間為10～15 d，最短7 d，最長20 d，1周內(nèi)恢復(fù)35例，2周內(nèi)恢復(fù)7例，3周內(nèi)恢復(fù)4例，治愈時(shí)間超過1周主要原因?yàn)楹喜⑶锌诟腥?，腹腔感染和粘連性腸梗阻，死亡主要原因是傷后就診太晚，合并嚴(yán)重感染和休克難于糾正所致。

3 討論

3.1 診斷問題：小腸占據(jù)著中下腹的大部分空間，故受傷的機(jī)會(huì)比較多，早期診斷是提高治療效果的關(guān)鍵。在開放性腹部損傷時(shí)，臨床醫(yī)生首先就會(huì)想到有無腸損傷的問題，有些病例甚至可以直接見到腸內(nèi)容物溢出傷口，即可明確診斷。腹部閉合性小腸破裂中破口較大者，早期即產(chǎn)生明顯的腹膜炎體征，診斷性穿刺和X線檢查陽性率高。這類病例若無其他病癥的干擾，大多能結(jié)合外傷史在早期作出明確診斷。對合并其他臟器損傷及穿孔較小的病例，臨床表現(xiàn)復(fù)雜或被其他癥狀掩蓋，此類患者的診斷比較困難。本組有3例患者在腹部外傷后，腹穿抽出不凝固血液，均診斷為脾破裂而進(jìn)行手術(shù)，術(shù)中才明確為小腸破裂合并腸系膜血管破裂出血。2例無外傷史，發(fā)病急，上腹部壓痛反跳痛陽性，膈下有游離氣體，均診斷為上消化道穿孔剖腹探查治療，術(shù)中明確診斷為小腸炎性穿孔破裂。另有1例在傷后4 h住院，一般情況好，能下床活動(dòng)，僅感輕微腹痛，腹部有局限性壓痛及反跳痛。腹穿及X線檢查均無異常。因腹部體征不好轉(zhuǎn)而立即在持續(xù)硬模外麻醉下行剖腹探查術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)回腸上有直徑約0.5 cm大小之穿孔，已經(jīng)被突出的黏膜所堵住，腹腔輕微污染。為早期發(fā)現(xiàn)和提高診斷的準(zhǔn)確性，筆者總結(jié)為以下幾方面：①詳細(xì)詢問病史：發(fā)病的時(shí)間癥狀，疼痛的性質(zhì)，外傷中暴力的性質(zhì)，大小，方向和作用部位以及傷后患者的首發(fā)疼痛部位；②仔細(xì)查體：注意是否有腹脹，是否有壓痛反跳痛，腹部壓痛部位范圍程度，并嚴(yán)密觀察肝濁音界的變化，移動(dòng)性濁音的情況。是否有腸鳴音減弱或消失；③常規(guī)腹部X線檢查：腸破裂只有少數(shù)患者有氣腹，無氣腹并不能否定腸破裂診斷，有氣腹應(yīng)該與胃十二指腸穿孔鑒別。有移動(dòng)性濁音常規(guī)腹穿及B超檢查，腹穿的陽性率曾有人報(bào)道為84.45%～100%[1]。本次總結(jié)為95.8%，B超篩查實(shí)質(zhì)性臟器及腹腔積液情況，必要時(shí)行CT檢查。

3.2 治療問題

3.2.1 手術(shù)原則：小腸破裂的診斷一旦確定，應(yīng)該立即進(jìn)行手術(shù)治療[2]。手術(shù)以簡單、有效、確實(shí)為原則。治療越早越好，預(yù)后的好壞與治療的早晚有很大關(guān)系。

3.2.2 手術(shù)方式：手術(shù)方式以簡單修補(bǔ)為主，一般采用間斷橫向縫合以防止修補(bǔ)術(shù)后腸腔發(fā)生狹窄。有以下情況時(shí)，應(yīng)該采取腸段部分切除吻合術(shù)：①裂口較大或者裂口邊緣部腸壁組織挫傷嚴(yán)重者；②小段腸管有多處破裂者；③腸管大部分或者完全斷裂者；④腸系膜損傷影響腸管血液循環(huán)者；⑤開放損傷腸段污染嚴(yán)重者；⑥損傷腸段合并陳舊性損傷或者其他病變者。

3.2.3 手術(shù)指征：曾有人總結(jié)認(rèn)為剖腹探查的指證是：①腹膜炎（包括局限性）體征存在，腸鳴音由強(qiáng)變?nèi)趸蛳?；②?jīng)積極胃腸減壓兩小時(shí)后，腹脹仍不緩解或反而加重；③X線檢查有陽性發(fā)現(xiàn)；④腹穿或灌洗陽性[3]。筆者認(rèn)為確實(shí)可行，同時(shí)認(rèn)為出現(xiàn)休克癥狀在積極搶救休克的同時(shí)也應(yīng)該行認(rèn)真細(xì)致的手術(shù)探查。

3.2.4 術(shù)后治療：術(shù)后常規(guī)應(yīng)用廣譜抗生素和甲硝唑，預(yù)防和治療感染。持續(xù)胃腸減壓，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)。維持水電解質(zhì)的平衡，采用外周靜脈高營養(yǎng)，超過7 d未恢復(fù)胃腸功能，應(yīng)采用正規(guī)的全腸外營養(yǎng)支持，營養(yǎng)支持是一種支持手段，也更是一種重要的治療措施。

[1] 羅早湘.閉合性腹部傷小腸損傷30例診治體會(huì)[J].中國農(nóng)村醫(yī)學(xué),1991,14(1)：20.

[2] 吳在德.外科學(xué)[M].第5版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2000：233.

[3] 朱友根.外傷性小腸破裂128例診治體會(huì)[J].實(shí)用外科雜志,2003,25(1)：13.