腹腔鏡膽囊切除中轉開腹手術42例回顧性分析

楊 毅（湖南中醫(yī)藥高等專科學校附屬第一醫(yī)院肝膽外科，湖南 株洲 412000）

腹腔鏡膽囊切除術（Laparoscopic cholecystectomy，LC）相交以往的開腹膽囊切除手術，具有創(chuàng)傷小、術后恢復快、住院時間短的優(yōu)點，成為膽囊切除手術的金標準。但LC中轉開腹情況仍然存在，為降低中轉開腹的發(fā)生率，總結分析我院LC中轉開腹的原因，探討應對策略，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：我院2009年1月～2012年6月共完成腹腔鏡膽囊切除術481例，其中中轉開腹42例，中轉開腹率為8.73%。42例中，男16例，女26例，年齡28～72歲，平均（48.08±8.64）歲。術前診斷慢性膽囊炎并膽囊結石5例，急性膽囊炎并膽囊結石17例，膽囊結石并萎縮性膽囊炎6例，單純性膽囊炎3例，膽囊息肉2例，膽囊頸或膽囊管結石嵌頓7例，2例既往有上腹部手術史。

1.2 手術方法：常規(guī)行三孔法LC，遇困難時改行四孔法，手術均行氣管插管全身麻醉。如膽囊炎性反應嚴重，與周圍網(wǎng)膜、臟器廣泛粘連至膽囊及膽囊三角顯露不清，用四孔法LC。膽囊周圍炎性反應滲出明顯及膽囊床少量滲血者于膽囊床附近放置乳膠引流管。

2 結果

481例腹腔鏡膽囊切除術，其中中轉開腹42例。因膽囊炎性反應重，周圍組織嚴重粘連，解剖不清30例（71.4%），術中出血難以控制5例（11.9%），膽管損傷1例，因急性膽囊炎，膽囊管較短，術中剝離膽囊管是電凝鉤熱力輻射損傷膽總管；膽囊十二指腸瘺2例（4.7%）；Mirizzi綜合征4例（9.5%）。其中中轉開腹膽囊切除30例，膽囊切除+膽腸Roux-en-Y吻合1例，膽囊切除+T管引流4例，膽囊切除+十二指腸修補及造瘺各1例。

3 討論

LC術已成為安全并且有效的膽囊切除手術的首選術式，但其仍存在一定的中轉開腹率，并不能完全替代開腹膽囊切除。本組結果中：膽囊三角解剖結構辨認不清、膽囊周圍嚴重粘連無法分離及出息是行LC中轉開腹手術的主要原因。Shea等綜合分析25 763例LC手術中1 400例行中轉開腹的原因，分為4類[1]：①膽囊三角致密粘連、炎性反應重、解剖變異等技術問題；②膽總管結石、膽道造影異常、懷疑膽囊癌等術中發(fā)現(xiàn)；③膽道損傷術中出血等手術并發(fā)癥；④其他原因，包括未預料的異常發(fā)現(xiàn)。Kama等認為，LC中轉開腹與患者自身條件、膽囊疾病的嚴重程度、術者腹腔鏡手術經(jīng)驗相關[2]。

LC中轉開腹的危險因素，張立明回顧38例急診LC手術中轉病例，分析后認為膽囊炎發(fā)作＞72 h，膽囊三角解剖不清，膽囊壁厚度＞0.5 cm，壞疽性膽囊炎是中轉開腹的危險因素[3]。李忠山等回顧51例急癥LC手術中轉病例，高齡，肥胖，術前全血白細胞、總膽紅素、發(fā)病時間和堿性磷酸酶增高是中轉手術的高危因素[4]。

預防LC中轉開腹，筆者體會如下：①加強腹腔鏡技術基本功訓練，提高腹腔鏡操作水平；②掌握LC手術指證，如膽囊炎性反應處于急性期，手術時機以72 h內為宜；③充分的解剖膽囊三角，認真執(zhí)行“辯—切—辯”三字原則；④熟悉膽囊三角區(qū)的解剖變異，遇到異常管道時不要盲目切斷[5]。仔細辨認異常的管道，必要時果斷中轉開腹手術。

LC中轉開腹不是手術失敗，而是為減少嚴重并發(fā)癥的不同術式選擇。術者需提高腹腔鏡操作技術，嚴格掌握手術適應證，提高LC手術成功率，減少并發(fā)癥發(fā)生。

[1] Shea JA,Healey MT,Berlin JA,et al.Mortality and complications associated with laparoscopic cholecystectomy[J].Ann Surg,1996,22(4):609.

[2] Kama NA,Doganay M,Dolapci M,et al.Risk factors resulting in conversion of laparoscopic cholecystectomy to open surgery[J].Surg Endosc,2001,15(9):965.

[3] 張立明.急癥腹腔鏡膽囊切除術中轉開腹危險因素的分析[J].腔鏡外科雜志,2011,16(6):450.

[4] 李忠山,孔勝兵,陳德忠,等.急性膽囊腹腔鏡膽囊切除術中轉手術的相關因素評估[J].肝膽外科雜志,2011,19(5):364.

[5] 楊 毅,袁通力,劉 培.腹腔鏡膽囊切除術中罕見膽道變異1例[J].中國普通外科雜志,2012,21(8):1040.