顧海峰 曹力 畢擎

關(guān)節(jié)鏡下跨后縱膈入路治療后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折

顧海峰 曹力 畢擎

后交叉韌帶損傷的手術(shù)指征相對保守，但對于后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折通常建議手術(shù)治療，與保守治療相比，手術(shù)治療獲得了更好的臨床效果[1-3]。對于后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折，切開手術(shù)通常使用后正中或后內(nèi)側(cè)入路[1-6]。但切開手術(shù)創(chuàng)傷大，顯露過程中有損傷膝關(guān)節(jié)后方血管、神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)慢。1995年，Littlejohn等[7]首次在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下經(jīng)皮固定后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折。2003年，Ahn等[8]在全關(guān)節(jié)鏡下，使用跨后縱膈入路重建后交叉韌帶。2011-03—2013-03我們參照Ahn的方法，在關(guān)節(jié)鏡下采用跨后縱膈入路復(fù)位固定后交叉韌帶治療脛骨止點(diǎn)撕脫骨折18例，獲得良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 本組18例患者中，男11例，女7例；年齡18～45歲，平均36歲；車禍傷8例，運(yùn)動(dòng)傷6例，跌傷4例。側(cè)位X線片及CT檢查顯示骨折塊移位3～12mm（圖1）。術(shù)前后抽屜試驗(yàn)2°～3°陽性。受傷至手術(shù)時(shí)間3～10d，術(shù)前Lycholm評分39～50分，平均42.4分。3例患者合并半月板損傷，其余均為單純后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 麻醉和體位 采用全麻或腰硬聯(lián)合麻醉?；颊呷⊙雠P位，患肢大腿根部上氣壓止血帶，平止血帶水平的外側(cè)放置擋板，以便患肢屈曲時(shí)外側(cè)有一個(gè)倚靠，此時(shí)將足部固定在床面，即可維持膝關(guān)節(jié)處于屈膝位置。該方法能減少主刀對助手的依賴，保證術(shù)中膝關(guān)節(jié)有充分的活動(dòng)度，同時(shí)滿足了膝關(guān)節(jié)后方手術(shù)操作的需要。

1.2.2 診斷性關(guān)節(jié)鏡檢查 通過普通前外側(cè)入路進(jìn)入關(guān)節(jié)鏡鏡頭，入路位于髕尖水平下1cm，髕腱外側(cè)緣外側(cè)1cm。通過高位前內(nèi)側(cè)入路進(jìn)操作器械，入路位于髕尖水平，緊貼髕腱內(nèi)側(cè)緣。先檢查膝關(guān)節(jié)前間室，若存在半月板損傷，則做相應(yīng)的處理，縫合或成形。

1.2.3 后內(nèi)側(cè)入路的建立 屈膝90°，將鏡頭通過前外側(cè)入路插入后內(nèi)側(cè)間室。具體方法為：鏡頭通過髁間脊凹口，后交叉韌帶下方，內(nèi)側(cè)半月板后角上方到達(dá)膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)。將關(guān)節(jié)鏡頭頂住皮膚，于皮膚關(guān)節(jié)鏡光影處（右膝為光影的3點(diǎn)鐘，左膝為光影的9點(diǎn)鐘），體外定位于關(guān)節(jié)線近側(cè)3cm，內(nèi)收肌結(jié)節(jié)后2cm。在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下，插入18號靜脈穿刺針，拔出穿刺針，切0.5cm小口，用直血管鉗沿穿刺針方向鈍性分離至后內(nèi)關(guān)節(jié)囊，擴(kuò)大后內(nèi)側(cè)通道。

1.2.4 跨后縱膈入路的建立 將鏡頭從后內(nèi)側(cè)入路插入后內(nèi)側(cè)間室，將鏡頭對準(zhǔn)并頂住后縱膈中央部，拔出鏡頭更換插入穿刺內(nèi)芯，將鞘管和內(nèi)芯穿透后縱膈插入后外側(cè)間室，更換插入鏡頭。

1.2.5 后外側(cè)入路的建立 在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下做后外側(cè)入路，體外定位位于關(guān)節(jié)線近側(cè)3cm，髂脛束和股二頭肌之間。從后外側(cè)入路插入刨刀，隨后逐漸回抽鏡頭至后內(nèi)側(cè)間室，同時(shí)順關(guān)節(jié)鏡回抽路徑將刨刀跨后縱膈插入后內(nèi)側(cè)間室，刨除后交叉韌帶脛骨附著點(diǎn)后上方的部分后縱膈，顯露后交叉韌帶脛骨附著區(qū)域（圖2）。充分顯露骨床，然后用刮匙將骨床中的血凝塊清理干凈，以利骨折塊的復(fù)位。

1.2.6 脛骨隧道的建立 應(yīng)用專用后交叉韌帶重建脛骨定位器，角度60°，脛骨隧道外口位于脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)10～15mm，內(nèi)口分別位于骨床下方內(nèi)、外側(cè)緣，在脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)作2cm縱形小切口，用2根直徑2.5mm克氏針，順定位器方向分別鉆入至骨床的內(nèi)、外側(cè)內(nèi)口。再用4.5mm脛骨空心鉆沿導(dǎo)針鉆出脛骨骨道。

1.2.7 骨折塊的復(fù)位和固定 關(guān)節(jié)鏡回到膝關(guān)節(jié)前間室，用肩關(guān)節(jié)抓線鉗將一根5號Ethicon縫線一端，從后交叉韌帶與前交叉韌帶之間送到后間室，然后在后外側(cè)入路監(jiān)視下，用另一把抓線鉗將前一把抓線鉗抓住的Ethicon縫線一端從后內(nèi)側(cè)入路抓出體外。關(guān)節(jié)鏡再次回到膝關(guān)節(jié)前間室，用肩關(guān)節(jié)抓線鉗將另一根5號Ethicon縫線末端，從后交叉韌帶內(nèi)下方與內(nèi)側(cè)半月板后角之間的間隙送至后間室。同樣在后外側(cè)入路監(jiān)視下，用另一把抓線鉗將前一把抓線鉗抓住的Ethicon縫線一端從后內(nèi)側(cè)入路抓出體外。將兩根Ethicon縫線另一端在膝關(guān)節(jié)前方打結(jié)，在后內(nèi)側(cè)入路，拉住其中任一根縫線，將打結(jié)拉出體外，解開線結(jié)，將剩下的那根縫線兩端拉齊，此過程完成了縫線在后交叉韌帶撕脫骨折塊上方的套扎。此時(shí)將縫線打一半結(jié)，用肩關(guān)節(jié)推結(jié)器將半結(jié)推至后交叉韌帶基底部骨折塊上方，用肩關(guān)節(jié)抓線鉗從預(yù)先打好的兩個(gè)脛骨隧道將Ethicon縫線兩端分別抓至膝關(guān)節(jié)前方脛骨結(jié)節(jié)附近。此時(shí)用探鉤復(fù)位骨折塊，在屈膝90°做前抽屜試驗(yàn)的情況下拉緊縫線的兩端，在脛前打結(jié)固定。關(guān)節(jié)鏡檢查，骨折塊復(fù)位固定理想（圖3），后抽屜試驗(yàn)（-）。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后72h內(nèi)膝關(guān)節(jié)持續(xù)冰敷，同時(shí)使用帕瑞昔布鈉40mg，靜脈推注，2次/d，控制疼痛。術(shù)后膝關(guān)節(jié)常規(guī)放置負(fù)壓引流，48h后拔出，彈力繃帶包扎患側(cè)下肢2d。患肢用支具固定3個(gè)月，術(shù)后前2周固定于完全伸膝位進(jìn)行下肢肌肉的等長收縮鍛煉，2周后開始膝關(guān)節(jié)伸屈功能鍛煉；1個(gè)月內(nèi)膝關(guān)節(jié)被動(dòng)屈曲達(dá)90°，2個(gè)月內(nèi)達(dá)120°。6周內(nèi)在支具與拐杖保護(hù)下可下地部分負(fù)重行走，6周～3個(gè)月去除拐杖，單用支具負(fù)重行走，3個(gè)月后去除支具獨(dú)立行走。

2 結(jié)果

所有患者均無血管、神經(jīng)損傷。術(shù)后側(cè)位X線及CT檢查提示：骨塊完全復(fù)位16例（圖4），殘留2mm復(fù)位不全2例。術(shù)后隨訪6～18個(gè)月，末次隨訪后抽屜試驗(yàn)陰性16例，1°陽性2例。術(shù)后3個(gè)月CT檢查提示骨折塊均已愈合。所有患者膝關(guān)節(jié)屈曲均能達(dá)120°。術(shù)后末次隨訪Lycholm評分91～97分，平均95.8分。

圖1 術(shù)前側(cè)位X線片提示后交叉韌帶止點(diǎn)處骨折塊移位

圖2 術(shù)中關(guān)節(jié)鏡下見后交叉韌帶脛骨附著區(qū)域的骨折塊

圖3 術(shù)中關(guān)節(jié)鏡下見骨折塊復(fù)位固定良好

圖4 術(shù)后側(cè)位X線片骨折塊復(fù)位固定理想

3 討論

3.1 手術(shù)注意點(diǎn) （1）后內(nèi)側(cè)入路的進(jìn)針點(diǎn)即軟點(diǎn)，應(yīng)位于股骨內(nèi)髁與脛骨近端之間，后邊界為腓腸肌內(nèi)側(cè)頭和半膜肌，前邊界為內(nèi)側(cè)副韌帶后方。McGinnis等[9]認(rèn)為在建立后內(nèi)側(cè)入路時(shí)為了避免隱神經(jīng)和隱靜脈損傷，進(jìn)針的安全區(qū)域在股骨內(nèi)后髁的赤道位置后上方，相當(dāng)于關(guān)節(jié)囊反折的部位。術(shù)中用18號穿刺針定位，并用直血管鉗擴(kuò)大內(nèi)口。為方便器械的進(jìn)出，必要時(shí)也可用刨刀將后內(nèi)入路的關(guān)節(jié)囊部分適度刨大。（2）后外側(cè)入路的安全區(qū)域在髂脛束與股二頭肌腱之間，關(guān)節(jié)線上方3cm，因股二頭肌下方即為腓總神經(jīng)。（3）在處理后縱膈中央部，顯露后交叉韌帶脛骨附著點(diǎn)和建立脛骨隧道時(shí)，為避免后方神經(jīng)、血管的損傷，膝關(guān)節(jié)應(yīng)盡量屈曲。Matava等[10]報(bào)道后交叉韌帶與腘動(dòng)脈的距離與膝關(guān)節(jié)的屈曲有關(guān)，在關(guān)節(jié)屈曲90°狀態(tài)下，軸面的平均距離為7.6mm，矢狀位下的距離是7.2mm。在超過100°的關(guān)節(jié)屈曲后，平均距離增加到9.9mm和9.2mm。（4）刨削滑膜時(shí)，刨刀頭應(yīng)盡量朝前，對后縱膈后方滑膜的清理要謹(jǐn)慎小心，能足夠顯露后交叉韌帶的脛骨止點(diǎn)處即可。（5）清理后縱膈滑膜時(shí)要注意保護(hù)后交叉韌帶殘留纖維和板股韌帶，防止韌帶止點(diǎn)愈合不良引起的后向殘余松弛。（6）骨床必須清理干凈。應(yīng)徹底清理骨床內(nèi)的血凝塊及脫落的碎小骨塊，當(dāng)韌帶受拉伸較松弛時(shí)，需加深骨床以恢復(fù)韌帶的張力。（7）脛骨隧道內(nèi)口的位置盡可能靠下并位于骨床內(nèi)外側(cè)。我們的經(jīng)驗(yàn)是，若隧道內(nèi)口位置過高，則拉緊縫線后骨折塊會翹起。隧道內(nèi)口位于骨床內(nèi)，則影響骨折塊的復(fù)位。以上兩種情況均會造成復(fù)位不良。

3.2 關(guān)節(jié)鏡跨后縱膈入路的優(yōu)點(diǎn) 開放手術(shù)創(chuàng)傷大，切口的瘢痕愈合會影響膝關(guān)節(jié)伸屈功能，并且術(shù)中后方顯露較深，暴露困難，有損傷周圍血管、神經(jīng)的可能。此外，骨塊以鋼絲或螺釘?shù)葍?nèi)固定材料固定，有時(shí)需二次手術(shù)取出。而關(guān)節(jié)鏡下跨后縱膈入路利用5號Ethicon縫線復(fù)位固定后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折的優(yōu)勢在于：（1）術(shù)中可以清晰顯露后交叉韌帶脛骨附著點(diǎn)，直視下操作可減少對血管神經(jīng)的損傷；（2）縫線固定牢固可靠，避免了螺釘固定骨折塊再次骨裂的可能，不需要二次手術(shù)取出內(nèi)固定；（3）關(guān)節(jié)鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，患者恢復(fù)快，住院時(shí)間短；（4）關(guān)節(jié)鏡手術(shù)發(fā)生感染的概率低，形成的瘢痕少，對關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)影響小。但后方入路的關(guān)節(jié)鏡操作較為復(fù)雜，學(xué)習(xí)曲線較長，需有一定經(jīng)驗(yàn)的積累。

由于本組病例數(shù)較少，加之缺少與傳統(tǒng)開放手術(shù)的對照研究，需在今后的實(shí)踐中進(jìn)一步對本方法的療效進(jìn)行總結(jié)。

[1]Meyers M H.Isolated avulsion of the tibial attachment of the posterior cruciate ligament of the knee[J].J Bone Joint Surg Am, 1975,57(5):669.

[2]Torisu T.Isolated avulsion fracture of the tibial attachment of the posteriorcruciateligament[J].JBoneJointSurgAm,1977,59(1):68.

[3]Torisu T.Avulsion fracture of the tibial attachment of the posterior cruciate ligament:indications and results of delayed repair[J].Clin Orthop,1979,143:107-114.

[4]Hughston J C,Bowden J A,Andrews J R,et al.Acute tears of the posterior cruciate ligament.Results of operative treatment[J].J Bone Joint Surg Am,1980,62(3):438-450.

[5]Lee H G.Avulsion fracture of the tibial attachments of the cruciate ligaments:treatment by operative reduction[J].J Bone Joint Surg, 1937,19:460-468.

[6]Trickey E L.Injuries to the posterior cruciate ligament:diagnosis and treatment of early injuries and reconstruction of late instability [J].Clin Orthop,1980,147:76-81.

[7]Littlejohn S G,Geissler W B.Arthroscopic repair of a posterior cruciate ligament avulsion[J].Arthroscopy,1995,11(2):235-238.

[8]Ahn J H,Chung Y S,Oh I.Arthroscopic posterior cruciate ligament reconstruction using the posterior trans-septalportal[J]. Arthroscopy,2003,19(1):101-107.

[9]McGinnis M D,Gonzalez R,Nyland J,et al.The posteromedial knee arthroscopy portal:a cadaveric study defining a safety zone for portal placement[J].Arthroscopy,2011,27(8):1090-1095.

[10]Matava M J,Sethi N S,Totty W G.Proximity of the posterior cruciate ligament insertion to the popliteal artery as a function of the knee flexion angle[J].Arthroscopy,2000,16(8):796-804.

2013-09-29）

（本文編輯：沈叔洪）

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