周愛春 劉云霞 楊潔文

骨肉瘤患者大劑量甲氨蝶呤化療導(dǎo)致口腔潰瘍的觀察及護(hù)理

周愛春 劉云霞 楊潔文

骨肉瘤是最常見的原發(fā)性骨惡性腫瘤之一，好發(fā)于10～20歲青少年，惡性程度高，病死率高[1]。70年代以后化療成為治療骨肉瘤的新方法。有研究表明，甲氨蝶呤（MTX）、多柔比星（ADM）、順鉑（DDP）和異環(huán)磷酰胺（IFO）等為骨肉瘤患者化療中最常見的藥物，骨肉瘤患者化療后5年生存率提高到60%～76%[2-3]。采用大劑量MTX化療最常見的不良反應(yīng)之一為嚴(yán)重的黏膜損傷，給患者帶來了巨大的痛苦，導(dǎo)致下一療程化療的延遲甚至中斷；同時(shí)，口腔黏膜損傷使口腔內(nèi)細(xì)菌感染概率大大增加。近幾年我科收治了大量采用（MTX+DDP+ ADM）方案化療的骨肉瘤患者，化療期間出現(xiàn)多例口腔黏膜潰瘍。筆者在常規(guī)預(yù)防治療的同時(shí)加強(qiáng)護(hù)理，取得了滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2010-06—2012-06在我科接受MTX化療的骨肉瘤患者共107例，均為通過腫瘤穿刺或手術(shù)活檢病理明確診斷。其中男73例，女34例，年齡9～61歲，平均（21.30±4.02）歲。

1.2 化療方案及口腔黏膜潰瘍預(yù)防方法 所有患者予以大劑量多藥聯(lián)合化療（MTX兒童12g/m2，成人8g/m2d1、d8+DDP100mg/m2d15+ADM 60mg/m2d17，每31d為一個(gè)療程）[4]，自化療第1天起，給予大量靜脈補(bǔ)液，進(jìn)行水化和堿化。MTX化療結(jié)束后18h起以口服亞葉酸鈣片15mg，每6h/次，共12次，進(jìn)行MTX的解救治療。化療同步以5%碳酸氫鈉針250ml加等量冷開水混合后漱口，每次10～20ml，8次/d，共3d。

1.3 監(jiān)測指標(biāo) 觀察患者口腔黏膜損害開始時(shí)間，進(jìn)展過程及愈合時(shí)間，并記錄其最嚴(yán)重的程度，按照WHO抗癌藥物毒副反應(yīng)的分度標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級(jí)[5]，出現(xiàn)口腔疼痛、口腔黏膜紅斑為I度；出現(xiàn)口腔黏膜紅斑伴潰瘍，可進(jìn)一般飲食為II度；出現(xiàn)口腔黏膜潰瘍伴出血，只進(jìn)流質(zhì)為III度；出現(xiàn)口腔黏膜潰瘍伴出血，不能進(jìn)食為IV度。觀察并記錄從口腔黏膜損傷到愈合所需要的天數(shù)。

1.4 結(jié)果 107例骨肉瘤患者大劑量MTX化療后出現(xiàn)口腔黏膜損傷46例，多在化療后6～7d開始在唇舌、牙齦、頰黏膜等部位出現(xiàn)散在點(diǎn)狀潰瘍，繼而融合成片，黏膜出血，伴分泌物增多，表現(xiàn)為口腔、咽部疼痛、張口困難、流涎、不能進(jìn)食等。經(jīng)對癥治療及護(hù)理干預(yù)后癥狀均能治愈，平均治愈時(shí)間為3.16d，詳見表1。

2 護(hù)理

患者在化療前即開始注意口腔衛(wèi)生，忌煙酒，避免食用對口腔有刺激性的食物，如辣、酸等，避免熱飲及食用易創(chuàng)傷口腔黏膜的食物，如魚、蝦等。每餐飲食前后清水漱口，以預(yù)防霉菌、病毒的感染。保持口腔濕潤，多飲白開水，進(jìn)食適量水果、雜糧。

表1 46例患者口腔粘膜損傷程度分級(jí)及愈合時(shí)間

化療當(dāng)天起進(jìn)行口腔護(hù)理，至少2次/d；指導(dǎo)患者化療期間不要使用牙刷清潔口腔，改用棉簽或棉棒潤濕后輕輕擦洗口腔黏膜及牙齒，動(dòng)作輕柔。一旦出現(xiàn)黏膜潰瘍，應(yīng)輕輕除去潰瘍表面壞死組織，如果局部疼痛明顯時(shí)用0.5%地卡因液噴入口腔及咽部，或20%利多卡因10ml加入0.9%氯化鈉溶液50ml中，食前含漱30s止痛，痛止后再進(jìn)食。

如若出現(xiàn)III度及以上口腔黏膜潰瘍，可使用氯己定漱口液、甲硝唑液（口泰）漱口，3～4次/d。氯己定液1: 1稀釋漱口，每隔1～2h用氯已定漱口配合紫外線局部照射，并用魚肝油、碘甘油或中藥冰硼散、錫類散輕涂抹患處，3～4次/d；也可用四氫葉酸片45mg溶于0.9%氯化鈉溶液100ml中配制的漱口液漱口，1瓶/d，連用3d。對于繼發(fā)感染的患者應(yīng)給予抗生素對癥治療。

對于嚴(yán)重口腔潰瘍，不能張口進(jìn)食患者，鼓勵(lì)用吸管吸取液體，分次多餐。不能進(jìn)食時(shí)可給予靜脈營養(yǎng)支持療法。

3 討論

MTX具有廣譜抗腫瘤活性，可單獨(dú)應(yīng)用或與其它化療藥物聯(lián)合使用細(xì)胞周期特異性藥物，主要是競爭性抑制葉酸還原酶，使DNA合成障礙，從而抑制腫瘤細(xì)胞的繁殖，是惡性骨腫瘤化療的常用藥物[6]。大劑量MTX可用于骨肉瘤、各種軟組織肉瘤。我科近年采用超大劑量MTX聯(lián)合化療治療骨肉瘤患者，收到了很好的治療效果，大大地提高了患者的保肢率和5年生存率。但MTX對增殖迅速的組織如黏膜等同樣可以造成傷害，而黏膜損傷最常見的為口腔黏膜潰瘍，也可見于整個(gè)消化道黏膜。因?yàn)榛熕幬餃p輕了口腔黏膜的再生能力，導(dǎo)致口腔炎癥的發(fā)生，隨著口腔黏膜炎的加重，口腔黏膜上皮細(xì)胞出現(xiàn)水腫、壞死、脫落，引起黏膜潰瘍伴有疼痛、感染、出血，不僅影響進(jìn)食，而且極大增加患者的痛苦。導(dǎo)致患者對下步治療失去信心，進(jìn)而影響腫瘤的治療效果。嚴(yán)重者因口腔內(nèi)潰瘍感染控制不佳，導(dǎo)致全身感染，甚至出現(xiàn)死亡[7]。既往對于口腔潰瘍的治療以對癥止痛治療為主，缺乏預(yù)防的方法，治療效果不佳，口腔潰瘍發(fā)生的程度較重，持續(xù)時(shí)間較長，嚴(yán)重影響了患者化療的順利開展。

本研究中107例骨肉瘤患者采用大劑量MTX化療期間，經(jīng)科學(xué)護(hù)理干預(yù)、嚴(yán)密觀察和及時(shí)對癥治療后，出現(xiàn)口腔黏膜損傷的患者只有46例，平均治愈時(shí)間僅為3.16d，表明通過科學(xué)的預(yù)防、及時(shí)的治療和護(hù)理能明顯減少口腔黏膜潰瘍的發(fā)生，減輕口腔黏膜損傷的程度，并縮短口腔黏膜損傷的愈合時(shí)間，從而保證了化療的順利進(jìn)行，提高患者化療療效，手術(shù)保肢率及術(shù)后生存率。

[1]周剛,楊述華.骨肉瘤化療新進(jìn)展[J].中國骨肉瘤骨病,2006,12(5): 372-375.

[2]Williams W.Principles and Practice of pediatric oncology[M]．Philadelphia:Lippincott,2002:1051-1090.

[3]林娜.骨肉瘤預(yù)后因素探討[J].實(shí)用腫瘤雜志,2000,15(5):360-363.

[4]德維塔.癌:腫瘤學(xué)原則和實(shí)踐［M］.徐從高譯.5版.濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社,2001:1876-1883.

[5]周際昌.實(shí)用腫瘤內(nèi)科治療[M].北京:北京科學(xué)技術(shù)出版社,2010:390.

[6] 潘宏銘,徐農(nóng),耿寶琴,等．腫瘤內(nèi)科診治策略[M].上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,2002:37-38.

[7]韓月芹,陳力軍.白細(xì)胞介素Ⅱ防治大鼠大劑量甲氨蝶呤致黏膜炎的實(shí)驗(yàn)研究[J].中華血液學(xué)雜志,2004,25(12):740-744.

2013-06-19）

（本文編輯：嚴(yán)瑋雯）

310009 杭州市第三人民醫(yī)院腫瘤科

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