姚雪偉

人工破膜結(jié)合體位指導(dǎo)在產(chǎn)程中的應(yīng)用

姚雪偉

陰道分娩是主要的分娩方式。但近年來(lái),在剖宮產(chǎn)率逐年升高的情況下,只有提高陰道分娩質(zhì)量,剖宮產(chǎn)率才會(huì)逐漸下降[1]。我院婦產(chǎn)科自2011年起對(duì)住院分娩的初產(chǎn)婦進(jìn)入產(chǎn)程活躍期后實(shí)施人工破膜結(jié)合體位指導(dǎo)，在加速產(chǎn)程進(jìn)展，縮短產(chǎn)程,減少胎兒宮內(nèi)窘迫發(fā)生，提高順產(chǎn)率等方面取得了滿(mǎn)意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2011年7月至2012年6月在我科住院擬經(jīng)陰道分娩的初產(chǎn)婦150例作為觀(guān)察組，進(jìn)行活躍早期行人工破膜后結(jié)合體位指導(dǎo)。并取同期150例初產(chǎn)婦為對(duì)照組，產(chǎn)時(shí)不進(jìn)行任何干預(yù)措施，進(jìn)入活躍期后等待自然破膜，取自覺(jué)舒適體位，以平臥為主。宮口開(kāi)全后,兩組產(chǎn)婦均取膀胱截石位，直到胎兒娩出。兩組孕婦均為初產(chǎn)婦,觀(guān)察組年齡20～31歲,平均27.5歲，孕周37～41周，平均40+3周，孕次1～3次；對(duì)照組年齡21～32歲，平均27.0歲，孕周37～41周，平均40+3周，孕次1～4次。兩組孕婦均無(wú)妊娠并發(fā)癥及合并癥，均為單胎，頭位，無(wú)胎膜早破，符合陰道分娩條件。兩組年齡、孕周、孕次比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.2 方法 觀(guān)察組150例孕婦進(jìn)入產(chǎn)程后，當(dāng)宮口開(kāi)大＜3cm（潛伏期）時(shí)可取自由體位，在待產(chǎn)室自由活動(dòng)，當(dāng)宮口開(kāi)大≥3cm（進(jìn)入活躍期）后，將孕婦送入分娩室行人工破膜。1.2.1 破膜條件 單胎頭位，無(wú)頭盆不稱(chēng)，宮頸Bishop評(píng)分＞7分，宮口開(kāi)大3～4cm，有規(guī)律性子宮收縮。

1.2.2 破膜方法 孕婦仰臥于產(chǎn)床，嚴(yán)格消毒外陰，戴無(wú)菌手套，將手指伸進(jìn)宮頸管內(nèi)觸摸胎頭旁有無(wú)搏動(dòng)的臍帶，破膜在兩次宮縮之間用9號(hào)針頭伸入陰道，刺破羊膜囊，破口適中，使羊水慢慢流[2]，觀(guān)察羊水性狀清，同時(shí)檢查胎頭囟門(mén)位置，先露高低，觀(guān)察2次宮縮后感覺(jué)胎頭下降，無(wú)臍帶脫垂等情況再將手指退出，胎心監(jiān)護(hù)儀連續(xù)監(jiān)測(cè)胎心音變化及宮縮情況。

1.2.3 觀(guān)察指標(biāo) 觀(guān)察組行人工破膜后結(jié)合B超、腹部4步觸診及胎兒囟門(mén)確定胎背方向，囑孕婦取與胎背相反的方向側(cè)俯臥位（如胎背在孕婦腹左側(cè)或左后側(cè)，則取右側(cè)側(cè)俯臥位，反之如胎背在孕婦腹右側(cè)或右后側(cè)，則取左側(cè)側(cè)俯臥位），孕婦微躬腰部，含胸屈膝，大腿上提與孕婦脊柱成直角；宮口開(kāi)全后，孕婦取膀胱截石位，直到胎兒娩出。兩組孕婦均經(jīng)過(guò)充分試產(chǎn)且詳細(xì)完整記載產(chǎn)程進(jìn)展及催產(chǎn)素的使用率，分娩方式，胎兒、新生兒情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料采用表示，兩組比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組活躍期產(chǎn)程及胎頭下降率及第二產(chǎn)程時(shí)間比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組活躍期產(chǎn)程，胎頭下降率及第二產(chǎn)程時(shí)間比較

由表1可見(jiàn)，兩組活躍期產(chǎn)程，胎頭下降率及第二產(chǎn)程時(shí)間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或0.01）。

2.2 兩組分娩方式及剖宮產(chǎn)術(shù)指征比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組分娩方式及剖宮產(chǎn)術(shù)指征比較（例）

由表2可見(jiàn)，兩組分娩方式比較，觀(guān)察組順產(chǎn)率明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。

2.3 兩組催產(chǎn)素使用率及胎兒窘迫率比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組催產(chǎn)素使用率及胎兒窘迫率比較[例（%）]

由表3可見(jiàn)，兩組催產(chǎn)素使用率及胎兒窘迫率比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

3 討論

3.1 產(chǎn)時(shí)人工破膜對(duì)產(chǎn)程進(jìn)展的影響 正確處理第一產(chǎn)程，尤其是活躍期,對(duì)能否順利分娩至關(guān)重要。活躍期指宮頸擴(kuò)張3cm到宮口開(kāi)全,此期宮口擴(kuò)張速度加快,宮縮增強(qiáng)[3]。孕婦由于體力的消耗容易發(fā)生宮縮乏力和胎兒宮內(nèi)缺氧等變化。在實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，當(dāng)宮口擴(kuò)張達(dá)3cm及以上，宮頸管已消失,羊膜囊已失去擴(kuò)張宮頸的作用，反而影響產(chǎn)程進(jìn)展。若無(wú)臍帶先露，以及罕見(jiàn)的前置血管的情況下，行人工破膜之后因?yàn)榍傲兴氐暮铣稍黾恿?，前列腺素受到磷酸酯的刺激?dǎo)致羊水、血清之中的前列腺素含量增多。這些增加的前列腺素使子宮的收縮更加有力，前列腺素增加還促使宮頸細(xì)胞內(nèi)的蛋白酶釋放增多，宮頸得到軟化，這增加了宮頸的成熟度，宮口因?yàn)閷m頸的成熟度增加而更加容易擴(kuò)張，這都是十分有利于產(chǎn)程的順利進(jìn)行。且分娩早期行人工破膜可動(dòng)態(tài)觀(guān)察羊水的變化，便于早期發(fā)現(xiàn)胎兒在宮內(nèi)的異常情況以便及時(shí)處理，從而降低新生兒窒息的發(fā)生率[4]。

3.2 體位指導(dǎo)促進(jìn)活躍期進(jìn)展的機(jī)制 我們?cè)谄颇ず笕∨c胎背相反的方向側(cè)俯臥位，使胎頭以最小幅度旋轉(zhuǎn)，胎兒的重心在背側(cè)，在羊水浮力和胎兒重力及子宮收縮力作用下，胎兒背部漸漸轉(zhuǎn)向孕婦腹前方，從而帶動(dòng)胎頭枕部向前旋轉(zhuǎn)，破膜后協(xié)調(diào)和有力的宮縮使胎頭逐漸下降，胎方位會(huì)朝著最有利的枕前位旋轉(zhuǎn)，有利于胎兒的娩出。同時(shí)側(cè)俯臥位減輕了增大的子宮對(duì)下腔靜脈、腹主動(dòng)脈的壓力，使血液循環(huán)量增加，所以使盆腔、子宮的血供豐富。更有利于產(chǎn)程進(jìn)展。研究表明，觀(guān)察組孕婦宮口開(kāi)全時(shí)間及胎頭下降速度明顯快于對(duì)照組。胎頭下降貫穿于整個(gè)產(chǎn)程，當(dāng)進(jìn)入第二產(chǎn)程時(shí)先露均已在坐骨棘平面以下，有的甚至達(dá)棘下2～3cm，故第二產(chǎn)程只要孕婦配合運(yùn)用腹壓則第二產(chǎn)程時(shí)間明顯縮短。而對(duì)照組孕婦取平臥位胎兒就因重力的作用而下沉，壓向子宮后壁，而子宮也壓住孕產(chǎn)婦的脊柱，使胎兒縱軸位置固定，此時(shí)如胎背在孕婦腹左（右）后側(cè)，則胎背會(huì)漸轉(zhuǎn)向孕婦腹后方,影響胎頭內(nèi)旋轉(zhuǎn)及下降，形成持續(xù)性枕橫位或枕后位造成產(chǎn)程停滯,難產(chǎn)的發(fā)生。有研究證實(shí),孕婦取胎背對(duì)側(cè)的側(cè)臥位是促使枕后位胎頭內(nèi)旋轉(zhuǎn)的最佳姿勢(shì)，這一體位的理論依據(jù)是“胎兒心力恒向?qū)W說(shuō)”和“胎軸前移學(xué)說(shuō)”[5]。我們?cè)诒狙芯恐?對(duì)照組47例剖宮產(chǎn)中就有27例是因持續(xù)性枕橫位或枕后位的頭位難產(chǎn)，而觀(guān)察組中以枕橫位及枕后位剖宮產(chǎn)為指征僅8例，比例明顯低于對(duì)照組，表明體位指導(dǎo),降低了頭位難產(chǎn)，促進(jìn)了陰道自然分娩[6]。

3.3 產(chǎn)時(shí)人工破膜+體位指導(dǎo)對(duì)催產(chǎn)素使用及胎兒窘迫的影響 觀(guān)察組行人工破膜后取側(cè)俯臥位，妊娠子宮對(duì)腹主動(dòng)脈及下腔靜脈壓迫減輕，胎盤(pán)循環(huán)良好，胎兒得到足夠的氧氣來(lái)承受子宮收縮時(shí)短暫缺氧，減少胎兒窘迫發(fā)生。而且觀(guān)察組人工破膜后取側(cè)俯臥位有利于產(chǎn)生協(xié)調(diào)和有力的宮縮，產(chǎn)程的縮短，減少了孕婦的疲勞，亦減少了宮縮乏力的產(chǎn)生，使催產(chǎn)素的使用率減低。而對(duì)照組第一產(chǎn)程多取平臥休息，使妊娠子宮壓迫腹主動(dòng)脈、下腔靜脈或盆腔血管，使循環(huán)血量減少，子宮-胎盤(pán)-胎兒灌注量減少，易造成胎兒缺氧，增加胎兒窘迫的發(fā)生，從而也增加了剖宮產(chǎn)率。第二產(chǎn)程時(shí)間較長(zhǎng)，胎頭在盆底受壓時(shí)間較長(zhǎng)，易引起胎兒窘迫的發(fā)生，也增加了陰道助產(chǎn)率。另一方面，對(duì)照組因多取平臥位，且無(wú)人工破膜等干預(yù)，產(chǎn)程時(shí)間長(zhǎng)，孕婦易疲勞，故易造成低張性宮縮乏力的發(fā)生，從而增加了催產(chǎn)素的使用。而催產(chǎn)素的使用會(huì)增加胎兒窘迫及強(qiáng)直性宮縮的發(fā)生率。從而又無(wú)形中增加了剖宮產(chǎn)率。

綜上所述，活躍期人工破膜結(jié)合體位指導(dǎo)在加速產(chǎn)程進(jìn)展，減少胎兒窘迫，及減少催產(chǎn)素的使用以及降低頭位難產(chǎn)率等方面有不可忽視的作用，兩者起到了協(xié)同作用，且操作簡(jiǎn)單，適合任何產(chǎn)科醫(yī)院實(shí)施，值得臨床應(yīng)用。

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[4]艾玲,崔小妹.早期人工破膜聯(lián)合無(wú)痛分娩加速產(chǎn)程的臨床研究[J].現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué),2010,22(9):1028-1029.

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2012-09-04）

（本文編輯：沈昱平）

314300 海鹽縣婦幼保健院婦產(chǎn)科