鄭志剛 劉博 方燕 華雪蓮 廖慧芳

散瞳聯(lián)合灰變漸進(jìn)片治療青少年近視的臨床觀察

鄭志剛 劉博 方燕 華雪蓮 廖慧芳

目的 觀察間斷使用1%阿托品眼用凝膠聯(lián)合灰變漸進(jìn)片治療青少年低、中度近視的臨床療效。 方法 選擇青少年低、中度近視患者134例（268只眼），按就診先后分為A、B兩組各67例（134只眼），A組予以間斷使用1%阿托品眼用凝膠聯(lián)合灰變漸進(jìn)片治療，停用阿托品期間予以晶體操訓(xùn)練，B組予以單光近視眼鏡治療。隨訪1年，每3個(gè)月復(fù)查視力、裂隙燈檢查晶體、視網(wǎng)膜、黃斑等情況，測量眼壓、屈光度、角膜曲率和眼軸長度。 結(jié)果 1年后，A組的近視增長度數(shù)和眼軸增長分別為（0.38±0.15）D和（0.13±0.09）mm；B組的近視增長度數(shù)和眼軸增長分別為（1.08±0.35）D和（0.39±0.28）mm，兩組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01）。平均角膜曲率變化A、B組分別為（0.05±0.06）D、（0.06±0.07）D,兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。1年內(nèi)A、B組均未發(fā)現(xiàn)明顯眼部并發(fā)癥。 結(jié)論 間斷使用1%阿托品眼用凝膠聯(lián)合灰變漸進(jìn)片能有效減緩青少年近視度數(shù)加深，減慢眼軸增長。

灰變漸進(jìn)片 阿托品 青少年近視

Grey photochromic and progressive multifocal lenses Atropine Juvenile myopia

單光近視眼鏡是目前在校學(xué)生近視主要矯正方法，但由于其無法改變學(xué)生長時(shí)間、近距離的用眼環(huán)境，因此近視度數(shù)仍逐年加深。0.5%～1%阿托品眼藥水長期滴眼，不僅能消除假性近視，并可中止或減慢真性近視進(jìn)展，但因其引起瞳孔散大導(dǎo)致畏光，調(diào)節(jié)不足導(dǎo)致視近困難不易被青少年接受，限制其臨床應(yīng)用[1]。漸進(jìn)片在理論上能改善學(xué)生近距離用眼疲勞，但在減緩學(xué)生近視度數(shù)加深方面仍有爭議。我院眼視光中心自2010年開始，開展間斷使用1%阿托品眼用凝膠聯(lián)合灰變漸進(jìn)片治療青少年低、中度近視，取得較好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 收集我院眼視光中心2010年1月至2010年12月青少年低、中度近視患者134例（268只眼），男66例，女68例；年齡8～14歲，中位年齡12歲；球鏡度范圍（-0.50～-4.00）D，柱鏡度≤-1.00D，均為順規(guī)散光，屈光參差≤-1.00D；患者均進(jìn)行眼科常規(guī)檢查，包括視力、角膜、前房深度、晶狀體、眼底、眼壓，角膜曲率及眼軸，要求前房深度正常、晶體透明、視網(wǎng)膜、黃斑及眼壓正常，最佳矯正視力≥1.0。排除有顯斜及眼外傷手術(shù)史、青光眼、先天性白內(nèi)障、過敏性結(jié)膜炎或有光過敏患者，排除有心臟疾病患者，排除阿托品局部應(yīng)用有全身反應(yīng)患者。將所有患者按診治時(shí)間順序隨機(jī)分為A組和B組各67例（134只眼），兩組性別、年齡、屈光度、眼軸、平均角膜曲率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性（均P＞0.05），見表1。所有患者及家長均簽署知情同意書。

表1 兩組治療前性別、年齡、屈光度、眼軸、平均角膜曲率比較

1.2 方法

1.2.1 屈光度確定 采用1%阿托品眼用凝膠（沈陽興齊制藥有限公司生產(chǎn)）滴眼，2次/d，3d后帶狀光檢影確定，屈光度統(tǒng)計(jì)采用等效球鏡。眼軸長度測量采用法國Quantel Medical公司生產(chǎn)Cine Scan A/B超，平均角膜曲率測量采用日本產(chǎn)TOMEY角膜地形圖，均測量3次求平均值。所有檢查由同一位醫(yī)師完成。

1.2.2 治療方法 A組予以間斷使用1%阿托品眼用凝膠聯(lián)合灰變漸進(jìn)片治療（灰變漸進(jìn)片由江蘇萬新光學(xué)有限公司生產(chǎn)，是一款室內(nèi)無色透明、室外在紫外線下能迅速變成灰色，以減少光線進(jìn)入眼內(nèi)的漸進(jìn)多焦點(diǎn)鏡片，見圖1、2）。阿托品眼用凝膠滴眼3d后檢影確定遠(yuǎn)用屈光度，矯正遠(yuǎn)視力≥1.0，下加光根據(jù)個(gè)子高矮、看書距離遠(yuǎn)近、是否還存在調(diào)節(jié)來確定，一般在+1.75～+ 2.50D，要求在阿托品滴眼后戴鏡雙眼近視力≥0.5。阿托品間斷使用方法：1%阿托品眼用凝膠滴眼（內(nèi)眥部壓迫5min），初次使用阿托品眼用凝膠滴眼2～3個(gè)月（第1周2次/d，第2周1次/d，2周以上隔日1次）后停用。停用3個(gè)月后復(fù)查雙眼視力，如果發(fā)現(xiàn)戴鏡視力1.0及以下，繼續(xù)使用阿托品眼用凝膠2周（第1周2次/d，第2周1次/d）后停用；如果發(fā)現(xiàn)戴鏡視力1.2及以上，推遲阿托品使用時(shí)間，隨診直至戴鏡視力下降至0.9或1.0，重新使用阿托品眼用凝膠2周（第1周2次/d，第2周1次/d）后停用。停用3個(gè)月后重復(fù)上述治療，初次使用阿托品眼用凝膠至停止使用的時(shí)間不超過1年。停用阿托品眼用凝膠3周以上、待患者瞳孔調(diào)節(jié)恢復(fù)，予晶體操訓(xùn)練（交替望遠(yuǎn)望近0.5min，眼球各方向轉(zhuǎn)動(dòng)或旋轉(zhuǎn)0.5min，反復(fù)2次，共2min），2次/d。告知在使用阿托品期間減少室外活動(dòng)、外出時(shí)戴太陽帽及灰變漸進(jìn)片使用的原則（先靜止后運(yùn)動(dòng)，先室內(nèi)后室外）。

圖1 灰變漸進(jìn)片變色前

圖2 灰變漸進(jìn)片變色后

B組予以阿托品眼用凝膠滴眼3d后檢影確定遠(yuǎn)用屈光度，直接配單光近視眼鏡治療，矯正遠(yuǎn)視力≥1.0。所有患者均進(jìn)行用眼衛(wèi)生健康宣教，每3個(gè)月復(fù)查遠(yuǎn)近視力、晶體、視網(wǎng)膜、黃斑、眼壓、屈光度、角膜曲率、眼軸。1年后兩組屈光度、眼軸、平均角膜曲率進(jìn)行比較。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，兩兩比較采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效比較 隨訪1年，A組有2例因畏光不適放棄治療，B組有1例因轉(zhuǎn)學(xué)失訪。

2.2 兩組治療前后屈光度、眼軸、平均角膜曲率比較 見表2。

表2 兩組治療前后屈光度、眼軸、平均角膜曲率比較

由表2可見，1年后A、B兩組近視度數(shù)增長分別為（0.38±0.15）、（1.08±0.35）D，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；眼軸增長分別為（0.13±0.09）、（0.39±0.28）mm，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；平均角膜曲率變化分別為（0.05±0.06）、（0.06±0.07）D,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。A、B兩組治療前屈光度、眼軸、平均角膜曲率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3 不良反應(yīng) 常規(guī)眼科檢查未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的過敏性結(jié)膜炎、晶狀體混濁、黃斑、視網(wǎng)膜光損害等不良反應(yīng)發(fā)生。

3 討論

目前我國在校學(xué)生近視主要出現(xiàn)于兒童、青少年時(shí)期，在生長發(fā)育期逐漸加深，高中畢業(yè)以后度數(shù)逐漸穩(wěn)定。除遺傳因素外，長時(shí)間、近距離精細(xì)工作是目前在校學(xué)生形成近視的主要環(huán)境因素。單光近視眼鏡是目前在校學(xué)生近視主要矯正方法，由于其僅解決近視引起的望遠(yuǎn)視覺模糊、疲勞，無法改變學(xué)生長時(shí)間、近距離精細(xì)作業(yè)的用眼環(huán)境，因此近視度數(shù)仍逐年加深。本研究提示對(duì)于8～14歲低中度近視學(xué)生予以常規(guī)驗(yàn)配近視單光眼鏡，近視度數(shù)每年加深（1.08±0.35）D，眼軸增長（0.39±0.28）mm。由于近視現(xiàn)階段小學(xué)二、三年級(jí)近視人群有增多趨勢(shì)且每年加深較快，而高度近視及其并發(fā)癥是視殘與低視力主要原因之一[2]，因此減緩近視度數(shù)加深，降低高度近視患病率及并發(fā)癥是眼視光醫(yī)師的主要工作。

阿托品是目前經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證實(shí)治療近視有效的藥物，0.5%～1%阿托品眼藥水長期滴眼，不僅能消除假性近視，并可中止或減慢真性近視進(jìn)展。阿托品為非選擇性M受體阻斷藥，用于控制近視眼的發(fā)展有很多作用機(jī)制[3]。首先，它能夠阻斷眼調(diào)節(jié)，減少在近視發(fā)展中公認(rèn)的過度調(diào)節(jié)的作用；其次，阿托品是非選擇性的毒蕈堿受體阻斷劑，在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中已經(jīng)證實(shí)它能夠抑制剝奪性近視的眼軸延長，也能影響多巴胺神經(jīng)遞質(zhì)從細(xì)胞器中釋放，從而可能影響視網(wǎng)膜的信號(hào)傳導(dǎo)，控制眼的發(fā)育；第三，阿托品可在血液中達(dá)到足夠的濃度而具有全身效應(yīng)，抑制腦垂體生長激素的分泌，影響正常眼的發(fā)育。阿托品治療近視主要缺點(diǎn)有瞳孔擴(kuò)大、畏光、調(diào)節(jié)力降低等不良反應(yīng)，易發(fā)生過敏性結(jié)膜炎等并發(fā)癥，影響了它的推廣使用。采用降低阿托品眼藥水濃度能減輕畏光、視近困難，但同時(shí)降低了治療近視效果，胡誕寧[4]報(bào)道認(rèn)為：0.5%～1%的阿托品溶液滴眼，可使多數(shù)青少年近視中止進(jìn)展，低濃度（0.1%）溶液則能使近視進(jìn)展減慢。曾錦等[5]報(bào)道對(duì)青少年早期近視采用1%阿托品眼膏間斷治療，取得很好的效果，但仍不能改變用藥期間阿托品引起的畏光和視近困難。

漸進(jìn)片設(shè)計(jì)由遠(yuǎn)用區(qū)、通道、近用區(qū)、周邊區(qū)組成，最初用于老視矯正，能夠獲得由遠(yuǎn)到近的清晰視力，避免老年人配戴多副眼鏡的麻煩。長時(shí)間近距離閱讀書寫是目前在校學(xué)生近視主要原因之一，其機(jī)制可能為調(diào)節(jié)因素，因此臨床上把漸進(jìn)片用于兒童、青少年近視防治。張洪波等[6]報(bào)道漸進(jìn)多焦點(diǎn)眼鏡能較好的控制青少年近視的增長速度，但2002年Edwards等[7]報(bào)道尚不能認(rèn)為漸進(jìn)鏡比傳統(tǒng)單光眼鏡能更有效控制近視的加深。上述兩項(xiàng)研究說明漸進(jìn)片用于控制在校學(xué)生近視度數(shù)加深有爭議，但在兩項(xiàng)研究中沒提到研究對(duì)象是否保持良好的閱讀書寫姿勢(shì)，事實(shí)上很多兒童、青少年在使用漸進(jìn)片時(shí)沒有做到在近用區(qū)閱讀書寫。

本研究顯示間斷使用1%阿托品眼用凝膠聯(lián)合灰變漸進(jìn)片治療8～14歲青少年低、中度近視，近視度數(shù)每年加深（0.38±0.15）D，眼軸增長（0.13±0.09）mm，與單純驗(yàn)配單光近視眼鏡相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示該方法能有效控制并減緩近視度數(shù)加深，減慢眼軸增長。我們分析兩者聯(lián)合治療青少年近視有以下協(xié)同作用：（1）阿托品是目前經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證實(shí)有效的治療近視藥物，長期用藥，阿托品不僅能消除假性近視，并可中止或減慢真性近視進(jìn)展。（2）長期使用漸進(jìn)片，用遠(yuǎn)用光度看遠(yuǎn)，近用光度看近，能減輕近距離用眼疲勞，緩解近視度數(shù)發(fā)展。（3）在使用阿托品聯(lián)合灰變漸進(jìn)片治療近視期間，能迫使學(xué)生坐姿端正，“一尺、一拳、一寸”看書。根據(jù)行為心理學(xué)的研究：21d以上的重復(fù)會(huì)形成習(xí)慣，90d的重復(fù)會(huì)形成穩(wěn)定的習(xí)慣，因此第一次建議使用阿托品2～3個(gè)月，目的養(yǎng)成一個(gè)良好的坐姿習(xí)慣，保證每位學(xué)生能正確使用漸進(jìn)片。（4）灰變漸進(jìn)片在戶外變成灰色，可以抵擋刺眼強(qiáng)光，減輕畏光，室內(nèi)變成無色透明，有效增加透光率，方便學(xué)生閱讀書寫，使學(xué)生更容易接受阿托品治療；有效阻斷紫外線，降低視網(wǎng)膜、晶狀體潛在光損害。（5）漸變鏡可以滿足使用阿托品引起調(diào)節(jié)抑制狀態(tài)下近視學(xué)生在各個(gè)距離的清晰視力，使學(xué)生更容易接受阿托品治療。（6）停用阿托品3周以上，每日2次晶體操訓(xùn)練一方面有助于恢復(fù)阿托品使用后引起的調(diào)節(jié)功能下降，另一方面有關(guān)研究提示近視學(xué)生的調(diào)節(jié)能力是相對(duì)低下的，可通過晶體操訓(xùn)練增強(qiáng)調(diào)節(jié)能力，預(yù)防和控制近視度數(shù)發(fā)展[8]。

間斷使用1%阿托品眼用凝膠聯(lián)合灰變漸進(jìn)片治療青少年近視在臨床上能否推廣使用，我們認(rèn)為需解決是否存在視網(wǎng)膜光損害、白內(nèi)障形成、調(diào)節(jié)功能下降以及眼位異常等問題。在視網(wǎng)膜光損害方面，我們采用間斷使用阿托品、變色鏡片、外出戴太陽帽、阿托品用藥期間減少戶外活動(dòng)來預(yù)防。另外國外Chua等[9]通過臨床研究認(rèn)為每晚1次滴1%阿托品滴眼液可有效延緩低、中度近視進(jìn)展，患者對(duì)阿托品治療能很好耐受，無嚴(yán)重不良反應(yīng)，長期使用對(duì)視網(wǎng)膜功能幾乎無影響。Luu等[10]通過研究認(rèn)為持續(xù)每日滴用阿托品眼液2年對(duì)視網(wǎng)膜功能無影響。調(diào)節(jié)功能下降我們采用在停用阿托品3周以上，每日2次晶體操訓(xùn)練預(yù)防。我們接下來將對(duì)長期間斷使用1%阿托品眼用凝膠聯(lián)合灰變漸進(jìn)片治療青少年近視是否存在視網(wǎng)膜光損害、調(diào)節(jié)功能下降、眼位異常等進(jìn)行進(jìn)一步研究。

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2012-05-21）

（本文編輯：沈昱平）

324000 衢州市人民醫(yī)院眼視光中心

鄭志剛，E-mail：zmx1247@163.com

【 Abstract】 ObjectiveTo assess the efficacy of intermittent administration of 1%atropine combined with grey photochromic and progressive multifocal lenses for juvenile myopia. Methods A total of 134 children and adolescents with slight to moderate myopia were randomly divided into 2 groups:group A(67 cases,134 eyes)was treated by 1%atropine discontinuously combined with grey photochromic and progressive multifocal lenses and accommodation training during atropine discontinuance; group B(67cases,134 eyes)was treated by single focal lenses.The visual acuity,lens,retina,macular lutea,intraocular pressure, myopic diopters,corneal curvature and the axial length were examined every 3 month and the follow-up time was 1 year.Results After 1 year,the progression of myopia in group A and group B was(0.38±0.15)D and(1.08±0.35)D respectively;the extension of the axial length in group A and group B was（0.13±0.09）mm and（0.39±0.28）mm,respectively（both P＜0.01）.The changes of average corneal curvature in group A and group B were（0.05±0.06）D and（0.06±0.07）D,respectively（P＞0.05）.There were no other complications,except two patients had photophobia in group A.Conclusion The progression of myopia and the extension of the axial length can be controlled effectively with intermittent administration of 1%atropine combined with grey photochromic and progressive multifocal lenses for juvenile myopia.