去氧腎上腺素和麻黃堿預(yù)防剖宮產(chǎn)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯后低血壓效果的對(duì)比觀察

陳蘭鳳 高寶斌 李軍

去氧腎上腺素和麻黃堿預(yù)防剖宮產(chǎn)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯后低血壓效果的對(duì)比觀察

陳蘭鳳 高寶斌 李軍

目的 對(duì)比觀察去氧腎上腺素和麻黃堿預(yù)防剖宮產(chǎn)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯后低血壓的臨床效果及對(duì)新生兒的影響。方法選擇ASAⅠ～Ⅱ級(jí)擇期行剖宮產(chǎn)手術(shù)患者160例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為去氧腎上腺素組（A組）和麻黃堿組（B組），各80例。在蛛網(wǎng)膜下腔阻滯成功后分別以去氧腎上腺素40μg/min和麻黃堿3mg/min的速度泵注6min，觀察并記錄兩組產(chǎn)婦麻醉前及術(shù)中血壓（SBP）、心率（HR）及追加麻黃堿的總量。胎兒娩出后抽取臍動(dòng)脈行血?dú)夥治?，并?、5 min行Apgar評(píng)分。結(jié)果兩組新生兒臍動(dòng)脈血?dú)夥治鲋衟H、動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）、動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）、碳酸氫根離子（HCO3-）結(jié)果均在正常范圍；與A組比較，B組PaO2、PaCO2的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而pH、HCO3-差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組新生兒1、5min Apgar評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組產(chǎn)婦術(shù)前血壓的基礎(chǔ)值、術(shù)中血壓的最低值、最高值及追加麻黃堿的總量差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。兩組產(chǎn)婦均無(wú)反應(yīng)性高血壓和心動(dòng)過(guò)緩等不良反應(yīng)。結(jié)論使用去氧腎上腺素或麻黃堿均能有效地預(yù)防剖宮產(chǎn)患者蛛網(wǎng)膜下腔阻滯后低血壓的發(fā)生，但在維持胎兒酸堿平衡穩(wěn)定方面，去氧腎上腺素則更有優(yōu)勢(shì)。

去氧腎上腺素 麻黃堿 剖宮產(chǎn)

仰臥位低血壓綜合征是剖宮產(chǎn)手術(shù)中常見(jiàn)的不良反應(yīng)，可造成子宮血流灌注的急速下降，影響胎兒的氧供應(yīng)，造成嚴(yán)重后果[1]。目前臨床上通常使用液體預(yù)負(fù)荷和麻醉后左側(cè)傾斜體位來(lái)預(yù)防仰臥位低血壓綜合征，但仍不能完全避免其發(fā)生。發(fā)生低血壓后應(yīng)立即使用升壓藥物。此前臨床上最常使用的升壓藥是麻黃堿，但隨著近年來(lái)去氧腎上腺素的普遍使用，也取得了一定效果。去氧腎上腺素升壓迅速，作用時(shí)間短，而麻黃堿是一種非特異的腎上腺素受體激動(dòng)劑，升壓相對(duì)較慢，維持時(shí)間較長(zhǎng)。本研究通過(guò)使用去氧腎上腺素和麻黃堿，對(duì)比分析兩者在治療剖宮產(chǎn)術(shù)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯后仰臥位低血壓綜合征時(shí)對(duì)產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)及新生兒酸堿平衡影響的差異。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選擇2012-03—06在舟山市婦幼保健院擇期行剖宮產(chǎn)術(shù)的產(chǎn)婦160例，年齡20～35歲，平均（27.18±3.22）歲；ASA I～Ⅱ級(jí)，單胎、足月妊娠，無(wú)妊娠期高血壓、貧血、凝血功能障礙和肝腎功能不全等疾病。按隨機(jī)數(shù)字表法分成去氧腎上腺素組（A組）和麻黃堿組（B組），各80例。兩組患者的年齡、體重、孕周、手術(shù)時(shí)間和出血量的比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組產(chǎn)婦一般資料的比較

1.2 方法 入手術(shù)室后常規(guī)靜脈滴注乳酸鈉林格液500ml，術(shù)中常規(guī)面罩吸氧。兩組患者均采用蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉，取左側(cè)臥位，L2-3間隙穿刺成功后，經(jīng)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯針以0.2ml/s的速度向蛛網(wǎng)膜下腔注入等比重的0.5%布比卡因2ml，立即轉(zhuǎn)為平臥位。將手術(shù)床左傾15°，子宮推向左側(cè)，用針刺法測(cè)定麻醉平面，將麻醉平面控制在T6～8。在蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉成功后分別以去氧腎上腺素40μg/min和麻黃堿3mg/min的速度泵注6min。若出現(xiàn)低血壓者給予麻黃堿10mg靜脈滴注處理。

1.3 觀察指標(biāo) 入手術(shù)室后記錄基礎(chǔ)收縮壓（SBP）和心率，蛛網(wǎng)膜下腔阻滯后1、2、3、5、10min各測(cè)量1次血壓，以后每3min測(cè)量1次，記錄麻醉前及術(shù)中的SBP、HR和各組追加麻黃堿的總量，觀察有無(wú)反應(yīng)性高血壓及心動(dòng)過(guò)緩。定義SBP低于基礎(chǔ)值的30%或＜90mmHg為低血壓，高于基礎(chǔ)值的20%為高血壓，心率＜50次/min為心動(dòng)過(guò)緩。胎兒娩出后尚未出現(xiàn)第1次呼吸之前用兩把血管鉗鉗夾近胎兒端的一段臍帶，用肝素化注射器抽取臍動(dòng)脈血行血?dú)夥治觥Ｔ谔好涑龊?、5min進(jìn)行Apgar評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組新生兒臍動(dòng)脈血?dú)夥治龅谋容^ 見(jiàn)表2。

表2 兩組新生兒臍動(dòng)脈血?dú)夥治龅谋容^

由表2可見(jiàn)，兩組新生兒臍動(dòng)脈血?dú)夥治鲋衟H、PaO2、PaCO2、HCO3-的結(jié)果均在正常范圍。與A組比較，B組新生兒的PaO2、PaCO2差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而pH、HCO3-較A組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 兩組新生兒Apgar評(píng)分比較 兩組新生兒1min Apgar評(píng)分均＞9分，5min Apgar評(píng)分均為10分，兩組間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3 兩組產(chǎn)婦SBP的變化及追加麻黃堿總量的比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組產(chǎn)婦SBP的變化及追加麻黃堿總量的比較

由表3可見(jiàn)，兩組產(chǎn)婦術(shù)前血壓的基礎(chǔ)值及術(shù)中血壓的最低值、最高值及追加麻黃堿總量的比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；兩組產(chǎn)婦均無(wú)反應(yīng)性高血壓和心動(dòng)過(guò)緩等不良反應(yīng)。

3 討論

剖宮產(chǎn)術(shù)中常發(fā)生仰臥位低血壓綜合征，尤其是在蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉中更為突出。發(fā)生低血壓后未經(jīng)及時(shí)治療，將產(chǎn)生嚴(yán)重并發(fā)癥，不同程度地引起產(chǎn)婦意識(shí)障礙、低氧、惡心、嘔吐甚至猝死。對(duì)胎兒而言，低血壓可導(dǎo)致胎盤(pán)灌注不足、胎兒酸中毒、低氧，甚至新生兒神經(jīng)行為損害[2]。因此，選擇有效方法預(yù)防剖宮產(chǎn)術(shù)中低血壓的發(fā)生，具有重要的臨床意義。

麻黃堿極少引起子宮胎盤(pán)血管收縮，一直以來(lái)都把它作為產(chǎn)科首選的升壓藥，但近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，靜脈注射麻黃堿會(huì)使胎兒臍動(dòng)脈血酸堿度下降，故在一定程度上限制了其臨床應(yīng)用[3]。Lee等[4]統(tǒng)計(jì)涉及7個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究共292例產(chǎn)婦的Meta分析，結(jié)果顯示使用麻黃堿產(chǎn)婦的新生兒臍動(dòng)脈血pH值明顯低于去氧腎上腺素者。另外，包括337例脊髓麻醉下選擇性剖宮產(chǎn)手術(shù)的多變量分析研究也表明，麻黃堿的應(yīng)用是造成臍動(dòng)脈血pH值和剩余堿降低的重要因素之一[5]。這在本試驗(yàn)中也得到進(jìn)一步的證實(shí)。

去氧腎上腺素，又名苯腎上腺素，屬于合成的非兒茶酚胺類(lèi)藥物，在使用臨床劑量時(shí)無(wú)興奮β-受體效應(yīng)，直接興奮α-受體，在極大劑量時(shí)可伴有少許β-受體激動(dòng)作用。去氧腎上腺素還能引起動(dòng)靜脈血管收縮，此雙重作用可導(dǎo)致靜脈回流增加，平均動(dòng)脈壓增高，是一種強(qiáng)效、速效的升壓藥。由于早期動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果提示去氧腎上腺素會(huì)影響子宮胎盤(pán)血管收縮，因此其在產(chǎn)科的使用受到限制，僅僅作為麻黃堿無(wú)效時(shí)的二線藥物使用。然而最近的臨床研究并沒(méi)有找到任何證據(jù)表明使用這一類(lèi)藥物會(huì)對(duì)胎兒或新生兒帶來(lái)不良影響[6]。有報(bào)道稱(chēng)，在胎兒氧供方面，去氧腎上腺素更加安全，更能有效地降低胎兒缺氧性酸中毒的發(fā)生[7]。本研究也顯示去氧腎上腺素可以有效地維持產(chǎn)婦血壓于基礎(chǔ)值，并且不會(huì)引起胎兒酸血癥。

在糾正產(chǎn)婦低血壓方面，麻黃堿和去氧腎上腺素效應(yīng)相似，兩組新生兒Apgar評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。但我們也觀察到麻黃堿組新生兒臍動(dòng)脈血pH值較去氧腎上腺素組低。至于臍動(dòng)脈血pH值為7.20、7.10或7.00對(duì)胎兒長(zhǎng)期影響有何不同，尚無(wú)定論。美國(guó)、加拿大及澳大利亞產(chǎn)科協(xié)會(huì)一致認(rèn)為只有臍動(dòng)脈血pH值低于7.00才有臨床意義，可引起胎兒神經(jīng)損傷[8]。雖然本實(shí)驗(yàn)結(jié)果中臍動(dòng)脈血pH值未低于7.00，但這并不能說(shuō)明麻黃堿在引起胎兒酸血癥方面不重要，尤其是術(shù)前合并某些產(chǎn)科因素時(shí)，如高危產(chǎn)婦，麻黃堿的使用就可能使其臨床意義復(fù)雜化，特別是增加氧耗方面，可能會(huì)加重原有產(chǎn)科因素引起的胎兒缺氧，值得進(jìn)一步研究。

[1]Samuel C,Hughes,Gershon Levinson,et al.施奈德與萊文森產(chǎn)科麻醉學(xué)[M].濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社,2005:24-28,152-154．

[2] 宋喜林,盛忠賢,朱俊峰.體位對(duì)擇期剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦循環(huán)和新生兒的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2010,26(1):33-35．

[3] 王哲銀,李少君,陶明哲.不同升壓藥對(duì)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦和新生兒影響的差異[J].中國(guó)醫(yī)師進(jìn)修雜志,2009,32(24):7-9．

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[8] 畢嚴(yán)斌,王月蘭.麻黃堿治療蛛網(wǎng)膜下腔阻滯剖宮產(chǎn)術(shù)低血壓對(duì)臍動(dòng)脈血?dú)饧疤旱挠绊慬J].臨床麻醉學(xué)雜志,2008,24(7):580-582.

（本文編輯：嚴(yán)瑋雯）

書(shū)訊

長(zhǎng)安回望繡成堆 山頂千門(mén)次第開(kāi)《富陽(yáng)張氏骨傷診療技術(shù)》一書(shū)出版發(fā)行

[本刊訊] 富陽(yáng)“張氏骨傷診療技術(shù)”是第三批國(guó)家級(jí)“非物質(zhì)文化遺產(chǎn)”項(xiàng)目，起源于清·道光年間，距今已有170余年歷史，以其悠久的歷史、獨(dú)特的療法和滿意的療效成為中國(guó)中醫(yī)骨傷科重要流派之一。為了使張氏骨傷技術(shù)能得到更好的傳承與發(fā)揚(yáng)，富陽(yáng)市中醫(yī)骨傷醫(yī)院全面總結(jié)張氏骨傷的臨床經(jīng)驗(yàn)，梳理其治傷思想，形成方、法、藥、術(shù)融為一體富陽(yáng)張氏骨傷診療規(guī)范，主編完成了富陽(yáng)張氏骨傷的首部專(zhuān)著《富陽(yáng)張氏骨傷診療技術(shù)》。使這一依靠口授心傳、代代相傳的古老醫(yī)術(shù)，終于有了系統(tǒng)的、有形的文字資料，這對(duì)張氏骨傷診療技術(shù)的繼承與發(fā)揚(yáng)，對(duì)保護(hù)這一珍貴的社會(huì)財(cái)富，發(fā)揮了巨大的作用。

由張玉柱、王人彥兩位主任中醫(yī)師撰寫(xiě)的《富陽(yáng)張氏骨傷診療技術(shù)》一書(shū)于2012年10月浙江科學(xué)技術(shù)出版社出版發(fā)行。本書(shū)彩色膠版紙印刷，共39萬(wàn)字。整理了以“整體辨證、手法整復(fù)、杉皮固定、內(nèi)外兼治、筋骨并重、動(dòng)靜結(jié)合、功能鍛煉”為特點(diǎn)的張氏骨傷診療體系，重點(diǎn)介紹了張氏特色正骨手法、杉樹(shù)皮夾板固定技術(shù)及理法方藥等特色治療，既遵循了骨傷科的診療規(guī)范，又彰顯張氏骨傷的診療特色，成為醫(yī)院臨床治療、教學(xué)等的主要規(guī)范之一，更是張氏骨傷學(xué)術(shù)交流及技術(shù)推廣的重要資料，促進(jìn)了張氏骨傷的傳承與發(fā)展，提高了張氏骨傷的學(xué)術(shù)水平。2013年該院以本專(zhuān)著為主要成果的科研項(xiàng)目“富陽(yáng)張氏骨傷診療技術(shù)研究與應(yīng)用”獲得浙江省中醫(yī)藥科學(xué)技術(shù)獎(jiǎng)一等獎(jiǎng)。

（富陽(yáng)市中醫(yī)骨傷醫(yī)院辦公室供稿）

Comparison between phenylephrine and ephedrine in prevention of hypotension after spinal anesthesia in cesarean section

ObjectiveTo compare the preventive effect of phenylephrine and ephedrine on spinal anesthesia-associated hypotension in patients undergoing caesarean section.MethodsOne hundred and sixty women with ASA I～I(xiàn)I undergoing elective cesarean section under spinal anesthesia were randomly allocated to two groups with 80 in each．After intrathecal injection，parturients in group A were infused with phenylephrine 40μg/min and parturients in group B were infused with ephedrine 3mg/min for 6min.If hypotension occurred,ephedrine 10 mg was administrated.The blood pressure and heart rate were monitored,fetal Apgar score,umbilical arterial blood gas and total dose of additional ephedrine were recorded.ResultsCompared with group A,pH and HCO3-of umbilical arterial blood were lower in group B(P＜0.05).No statistical differences were found in Apgar score and the additional total dose of ephedrine between two groups(P＞0.05).There were no statistical differences in blood pressure before anesthesia,the lowest and highest blood pressure during operation between two groups(P＞0.05). Conclusion Phenylephrine and ephedrine both can effectively prevent the maternal hypotension after spinal anesthesia in cesarean parturients,but phenylephrine has more stable fetal acid-base balance.

Phenylephrine Ephedrine Cesarean

2012-10-11）

325035 溫州醫(yī)科大學(xué)（陳蘭鳳，系舟山市婦幼保健院在職研究生）；舟山市婦幼保健院麻醉科（高寶斌）；溫州醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院麻醉科（李軍）

陳蘭鳳，E-mail：clf2225clf@126.com