葉麗萍 駱定海 毛鑫禮 何必立 顏小丹 張玉 季新榮

●病例報(bào)告

自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)下腹膜活檢1例

葉麗萍 駱定海 毛鑫禮 何必立 顏小丹 張玉 季新榮

患者 女，34歲。因“腹脹、腹圍增大半月余”于2011年5月16日住入我科?；颊甙雮€(gè)月前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)腹脹、腹圍增大，偶有腹痛，伴納差及消瘦，無(wú)惡心、嘔吐、發(fā)熱、腹瀉、嘔血、黑便、眼黃、尿黃、肛門停止排便、排氣等；當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“腹水待查：惡性腫瘤待排”，經(jīng)治療效果不佳，癥狀進(jìn)行性加重，遂至我院就診，擬“腹水性質(zhì)待查：腫瘤性？結(jié)核性？”收治入院。既往體健。入院后多次行腹水涂片檢查均未找到異形細(xì)胞，血清消化道腫瘤標(biāo)記物無(wú)異常；血常規(guī)：白細(xì)胞9.5×109/L，中性粒細(xì)胞77%，血紅蛋白127g/L，血小板210×109/L；腹水常規(guī)檢查：腹水性狀為黃色混濁，有核細(xì)胞數(shù)為750×106/L，淋巴細(xì)胞數(shù)68%，血清腹水白蛋白梯度為9.2g/L，腹水腫瘤標(biāo)記物在正常范圍，血沉34mm/h，PPD試驗(yàn)（-），血清及腹水結(jié)核抗體（-），腹水TB-DNA（-），腹水及血液細(xì)菌培養(yǎng)（-），血清超敏CRP 81.2mg/L（正常值＜8mg/L），免疫系列、抗核抗體、甲狀腺功能指標(biāo)均在正常范圍。胃鏡檢查：慢性淺表性胃炎、胃底隆起性病變。胃鏡活檢病理檢查：慢性中度淺表性胃炎。全腹部CT平掃加增強(qiáng)檢查結(jié)果：腹膜炎，腹腔、盆腔大量積液。5月30日胸部CT檢查提示兩側(cè)胸腔積液伴兩下肺節(jié)段性不張。結(jié)腸鏡檢查未見(jiàn)明顯異常。

入院后給予利尿、解痙、抗感染治療，但效果不佳。遂在告知患者手術(shù)操作風(fēng)險(xiǎn)、患者同意并簽字的情況下于5月23日行自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)（NOTES）下腹膜活檢術(shù)。主要步驟：囑患者術(shù)前8h禁食，循腔進(jìn)鏡至胃體，先用0.9%氯化鈉溶液加聚維酮碘沖洗胃腔，在胃體中部前壁用19G超聲穿刺針穿刺成功后，引入黃斑馬導(dǎo)絲（圖1），順著導(dǎo)絲插入14×55mm球囊行胃壁擴(kuò)張，壓力為60Psi（1Psi=6.895kPa）（圖2），擴(kuò)張后胃鏡進(jìn)入腹腔，可見(jiàn)深黃色渾濁腹水，經(jīng)吸引后見(jiàn)壁腹膜及臟腹膜充血水腫，大量白色粟粒狀結(jié)節(jié)，其中臟腹膜有僵硬粘連感，壁腹膜活檢7塊（圖3），緩慢退至胃內(nèi)，用7F球囊封堵胃壁后逐漸用鈦夾夾閉創(chuàng)口，拔出球囊及導(dǎo)絲，退出胃鏡，操作順利，未見(jiàn)明顯出血（圖4）。5月30日消化道碘油造影：局部顯示為經(jīng)胃腹膜活檢術(shù)后改變，活檢口未見(jiàn)明顯對(duì)比劑漏出。術(shù)后多次行腹水涂片未找到異型細(xì)胞。6月1日腹膜壁層組織病理活檢報(bào)告：檢物鏡下見(jiàn)壞死物，周邊見(jiàn)片狀分布細(xì)胞，細(xì)胞核卵圓形，胞質(zhì)豐富紅染。免疫組化：部分CD68+，CD138-，EMA（+-），Vim（++），Calretinin（-），WT（-），CK個(gè)別（+-），抗酸染色（-），PAS（+）。病理診斷（壁腹膜活檢）：符合肉芽腫性炎。術(shù)后診斷“結(jié)核性腹膜炎”。術(shù)后予禁食、抑酸、抗感染、補(bǔ)液等支持治療，5月30日予利福平膠囊0.45g、異煙肼片0.3g、乙胺丁醇片0.75g 1次 /d晨服及阿米卡星針 0.4g 1次 /d靜脈滴注抗結(jié)核治療，并聯(lián)合還原型谷胱甘肽針、甘利欣針護(hù)肝治療，患者腹水逐漸消退，并逐漸恢復(fù)飲食。目前仍在隨訪中。

圖 1 在胃體中部前壁用19G超聲穿刺針穿刺成功后，引入黃斑馬導(dǎo)絲

圖 2 順著導(dǎo)絲插入 14× 55mm球囊行胃壁擴(kuò)張，壓力為60Psi

圖3 壁層及臟層腹膜充血水腫，大量白色粟粒狀結(jié)節(jié)，壁層腹膜予活檢

圖4 用7F球囊封堵胃壁后逐漸用鈦夾夾閉創(chuàng)口，拔出球囊及導(dǎo)絲

討論 腹膜疾病是較常見(jiàn)的消化系統(tǒng)疾病，以腹水或腹部包塊為主要表現(xiàn)。由于人體腹腔與外界存在天然屏障，目前臨床常用的檢查方法如影像學(xué)、胃腸鏡、腹水化驗(yàn)等確診較難。近年來(lái)NOTES手術(shù)發(fā)展迅速，其通過(guò)內(nèi)鏡經(jīng)患者的口腔、陰道、尿道、肛門等自然腔道進(jìn)入體內(nèi)，再經(jīng)胃、陰道、膀胱、結(jié)直腸、食管等臟器進(jìn)入腹腔和縱隔、胸腔進(jìn)行探查、活檢及器官切除和吻合等操作[1]。

雖然NOTES手術(shù)的安全性與可行性已得到證實(shí)，并開(kāi)始走入臨床，但在實(shí)際操作中仍需要注意以下幾點(diǎn)：（1）術(shù)前需對(duì)患者心、肺功能進(jìn)行充分地評(píng)估并糾正，盡量調(diào)整血壓、血糖至正常范圍；特別要重視情況尚好患者的潛在危險(xiǎn)性。（2）預(yù)防感染的重要性。2005年ASGE和SAGES的14位專家在紐約的會(huì)議中認(rèn)為預(yù)防感染在NOTES面臨的十大挑戰(zhàn)中排第3位[2]。國(guó)內(nèi)王東等[3]認(rèn)為無(wú)菌器械的消毒、面部手術(shù)視野的消毒、口腔消毒、使用外套管、消化道的消毒順序、操作順序、手術(shù)室護(hù)師的配合以及術(shù)前、術(shù)后常規(guī)使用廣譜抗生素為重要的預(yù)防感染的措施。筆者認(rèn)為術(shù)前聚維酮碘沖洗胃腔及創(chuàng)口完整夾閉是手術(shù)成功的關(guān)鍵。（3）解剖位置的熟練掌握。（4）特殊情況制訂應(yīng)急預(yù)案。（5）術(shù)前告知手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，患者同意并簽知情同意書(shū)。（6）不能盲目的開(kāi)展該手術(shù)，須有處理并發(fā)癥的整體實(shí)力。

[1]Miedema B W,Thaler K,Sporn E,et al．Natural orifice transluminal endoscopic surgery[J]．Surg Endosc,2008,22:1738．

[2]Rattner D,Kalloo A．ASGE/SAGES Working Group on Natural Orifice Translumenal Endoscopic Surgery[J]．Surg Endosc, 2006,20(2):329-333．

[3]王東,于恩達(dá),李際輝,等．腹腔鏡輔助下經(jīng)胃內(nèi)鏡腹膜后淋巴結(jié)活檢術(shù)一例[J]．中華消化內(nèi)鏡雜志,2009,26(4):171-174．

2012-06-01）

（本文編輯：嚴(yán)瑋雯）

317000 浙江省臺(tái)州醫(yī)院消化內(nèi)科

葉麗萍，E-mail:yelp@enzemed.com