朱明麗 夏柳勤 章敏飛 蔡藝飛 胡玲琳

●護(hù)理園地

血管外肺水指數(shù)與肺動脈嵌頓壓在急性呼吸窘迫綜合征患者液體管理中的應(yīng)用及護(hù)理

朱明麗 夏柳勤 章敏飛 蔡藝飛 胡玲琳

急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）是一種常見危重癥，病死率極高，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量，甚至威脅生命。高通透性肺水腫是ARDS患者的病理生理特征，且肺水腫的程度與ARDS的預(yù)后呈正相關(guān)[1]。因此，積極的液體管理對改善ARDS患者的肺水腫具有重要的臨床意義。但是如何為患者提供足夠的液體容量以保證復(fù)蘇，同時(shí)又避免加重肺水腫是ARDS液體管理的難點(diǎn)，也是臨床護(hù)理的難點(diǎn)。長期以來，臨床醫(yī)師多通過測量肺動脈嵌頓壓（pulmonary artery wedge pressure，PAWP）和中心靜脈壓（CVP）進(jìn)行ARDS患者的液體管理。近年來大量研究表明，PAWP、CVP與心臟前負(fù)荷的相關(guān)性因受多種因素的影響而不夠準(zhǔn)確[2]。隨著床邊測量血管外肺水指數(shù)（extravascular lung water，EVLW）方法的成熟，該指標(biāo)逐漸應(yīng)用于臨床ARDS患者的液體管理中。為了探討EVLW與PAWP在ARDS患者液體管理中的不同價(jià)值，筆者選擇在我院ICU住院的ARDS患者進(jìn)行前瞻性研究，并對護(hù)理方法進(jìn)行總結(jié)。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2009-01—2011-11期間入住我科的ARDS患者32例，其中拒絕簽署漂浮導(dǎo)管同意書2例，自動出院1例，故實(shí)際入組29例，男17例，女12例，年齡36～62歲，平均（49±13）歲。所有ARDS患者均符合1994年歐美聯(lián)席會議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)和患者或家屬的同意。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為EVLW液體管理組15例和PAWP液體管理組14例。EVLW液體管理組重癥肺炎6例，腹腔感染3例，多發(fā)性創(chuàng)傷2例，H1NI1 2例，重癥急性胰腺炎1例，吸入刺激性氣體1例；PAWP液體管理組重癥肺炎5例，腹腔感染3例，多發(fā)性創(chuàng)傷1例，H1NI1 2例，重癥急性胰腺炎2例，尿路感染l例。兩組患者一般資料的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法 所有患者入ICU后均依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會《急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征診斷和治療指南（2006）》[4]進(jìn)行小潮氣量機(jī)械通氣，根據(jù)動脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)節(jié)吸入氧濃度（FiO2）和呼氣末正壓（PEEP）水平，盡量使用最低的PEEP水平和FiO2即能維持脈搏血氧飽和度（SpO2）≥92%。EVLW液體管理組采用Seldinger法[5]留置頸內(nèi)或鎖骨下雙腔中心靜脈導(dǎo)管（美國Arrow公司）以及股動脈脈搏指示持續(xù)心輸出量（PICCO）導(dǎo)管（德國Pulsion公司），其中11例留置頸內(nèi)雙腔靜脈導(dǎo)管，4例留置鎖骨下雙腔靜脈導(dǎo)管；PAWP液體管理組采用Seldinger法留置肺動脈Swan-Ganz漂浮導(dǎo)管（美國Arrow公司）。以上導(dǎo)管置入術(shù)由醫(yī)生在患者入ICU2h內(nèi)完成，其中Swan-Ganz漂浮導(dǎo)管置管成功后進(jìn)行影像學(xué)確認(rèn)。將首次測定的EVLW、PAWP值作為基礎(chǔ)值，EVLW液體管理組每8h定標(biāo)1次，定標(biāo)后持續(xù)監(jiān)測EVLW；PAWP液體管理組至少每8h重新測定PAWP1次。根據(jù)測得的EVLW值指導(dǎo)EVLW液體管理組患者的臨床補(bǔ)液速度及補(bǔ)液量：（1）當(dāng)EVLW＜3 ml/kg時(shí)，說明液體量相對不足，可以快速補(bǔ)液，即1h內(nèi)靜脈滴注15ml/kg液體，1h后重新評估患者，若仍EVLW＜3ml/kg，則繼續(xù)快速補(bǔ)液（24h內(nèi)最多進(jìn)行3次快速補(bǔ)液）。（2）當(dāng)EVLW在3～7ml/kg可以進(jìn)行常規(guī)補(bǔ)液。（3）當(dāng)EVLW≥7ml/kg時(shí)，說明液體量過多，有肺水腫情況，要嚴(yán)格控制補(bǔ)液量，并予呋塞米3mg/h泵入，1h后評估；若仍EVLW≥7ml/kg，則將呋塞米劑量加倍直到EVLW維持在3～7ml/kg或尿量≥0.5ml/（kg·h），呋塞米最大使用劑量為24mg/h；有腎功能衰竭者使用連續(xù)性血液凈化技術(shù)（continuous renal replacement therapy，CRRT）治療。PAWP液體管理組：當(dāng)PAWP≤8mmHg時(shí)，說明有血容量不足，需加快補(bǔ)液速度，增加補(bǔ)液量；當(dāng)8mmHg＜PAWP＜12mmHg時(shí)，說明患者當(dāng)前的液體管理得當(dāng)；若PAWP≥12mmHg時(shí)，需要嚴(yán)格控制補(bǔ)液量，并予呋塞米3mg/h泵入或CRRT治療。

1.3 護(hù)理

1.3.1 一般護(hù)理 所有患者的護(hù)理人員由有3年以上ICU護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的護(hù)師組成，并實(shí)行專人護(hù)理，做好EVLW液體管理組放置頸內(nèi)或鎖骨下雙腔中心靜脈導(dǎo)管及股動脈PICCO導(dǎo)管和PAWP液體管理組放置肺動脈Swan-Ganz漂浮導(dǎo)管的置管配合工作。置管成功后，將導(dǎo)管連接到帶PICCO模式的監(jiān)護(hù)儀（MP70，PHILIPs Medical AG，Netherlands）監(jiān)測股動脈平均血壓（MAP）、系統(tǒng)血管阻力指數(shù)（SVRI）、冰鹽水熱稀釋心輸出量指數(shù)（CI）、心臟功能指數(shù)（CFI）、脈搏波形心輸出量指數(shù)、胸內(nèi)血容量指數(shù)（TBVI）、EVLW和每搏變易度（SVV）。對所有患者均需嚴(yán)密監(jiān)測生命體征、CVP、SpO2的變化，準(zhǔn)確記錄每4h出入量，并及時(shí)匯報(bào)、處理。機(jī)械通氣患者均使用密閉式吸痰管，以保證吸痰時(shí)患者的氧氣持續(xù)供給，并密切觀察患者痰液性狀、顏色、量。清醒患者做好解釋工作。

1.3.2 液體管理 實(shí)時(shí)監(jiān)測監(jiān)護(hù)儀波形及各種參數(shù)的變化。監(jiān)測EVLW、PAWP值，每測量3次取其平均值，并按照設(shè)定的液體管理方案及時(shí)進(jìn)行干預(yù)。EVLW液體管理組有9例患者出現(xiàn)液體補(bǔ)充不足，其中7例使用1次快速補(bǔ)液治療后便達(dá)到目標(biāo)值。PAWP液體管理組中有2例患者因液體過量、使用呋塞米治療效果不佳并伴有腎功能不全而使用CRRT治療。

1.3.3 特殊導(dǎo)管的護(hù)理 妥善固定所有導(dǎo)管并標(biāo)識留置時(shí)間及刻度，避免牽拉、受壓、反折。漂浮導(dǎo)管置管術(shù)后均行床邊胸部X線檢查，了解導(dǎo)管頂端的位置。因漂浮導(dǎo)管管身較長，敷料潮濕時(shí)或在受到牽拉容易導(dǎo)致導(dǎo)管脫出，導(dǎo)管的固定采取局部縫合加3M薄膜固定。術(shù)后注意防止術(shù)側(cè)肢體過度活動，并嚴(yán)密觀察壓力波形變化。測量肺毛細(xì)血管楔壓不宜過頻，其間隔不應(yīng)少于1 h，充氣時(shí)間不可過長，一般為10～30個(gè)心動周期獲得肺毛細(xì)血管楔壓波形后迅速放氣。

1.3.4 PICCO測量 PICCO定標(biāo)采用的是“熱稀釋”法，8 h/次。定標(biāo)前重新輸入患者即時(shí)的CVP、SpO2等數(shù)值，定標(biāo)時(shí)應(yīng)注意：（1）每次PICCO定標(biāo)至少3次以上；（2）定標(biāo)的液體一般為冰鹽水10～15ml，有研究表明常溫下鹽水和冰鹽水兩種指示劑結(jié)果相差不大[6]；（3）4s內(nèi)勻速注入；（4）定標(biāo)首次測量前需暫停中心靜脈輸液30 s以上[7]。

1.3.5 預(yù)防動脈導(dǎo)管堵塞 保持動脈導(dǎo)管的連接通暢，避免打折、扭曲。由于動脈壓力高，為防止血液回流至傳感器或?qū)Ч軆?nèi)，需使用壓力袋加壓，并維持壓力≥300mmHg。PICCO導(dǎo)管予稀肝素沖洗，1次/h。若因?qū)Ч軆?nèi)有凝血發(fā)生部分堵塞而導(dǎo)致波形異常時(shí)，應(yīng)及時(shí)抽出血塊加以疏通[8]，沖洗管道時(shí)嚴(yán)防空氣進(jìn)入，引起動脈栓塞。漂浮導(dǎo)管中的肺動脈導(dǎo)管用0.9%氯化鈉溶液500 ml加肝素鈉5 000U以2ml/h的速度沖管。

1.3.6 預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血流感染 嚴(yán)格無菌操作，動、靜脈穿刺處予無菌敷貼使用，敷貼每天更換1次，有滲血、滲液或被體液污染時(shí)應(yīng)立即更換，深靜脈及PICCO動脈導(dǎo)管外露部分用無菌方巾保護(hù)，每8h更換1次。置管時(shí)間不宜過長，漂浮導(dǎo)管留置時(shí)間一般≤72h，防止導(dǎo)管周圍血栓形成。血栓性靜脈炎的發(fā)生率與置管時(shí)間有密切關(guān)系，置管時(shí)間越長，血栓性靜脈炎發(fā)生率越高。一般PICCO導(dǎo)管留置時(shí)間為10d,若患者出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn),應(yīng)立即拔除導(dǎo)管,并留導(dǎo)管尖端做細(xì)菌培養(yǎng)[9]。

1.4 監(jiān)測指標(biāo) 每小時(shí)記錄患者的心率、血壓等生命體征；每隔24h進(jìn)行1次急性肺損傷評分，連續(xù)監(jiān)測5d；根據(jù)病情復(fù)查動脈血?dú)夥治?，記錄每日動脈血氧分壓（PaO2），計(jì)算氧合指數(shù)（PaO2/FiO2），連續(xù)監(jiān)測7d。所有患者均隨訪觀察60d，記錄機(jī)械通氣時(shí)間、入ICU時(shí)間以及患者28、60d病死率（采用參照國際通用的前瞻性研究常用主要終點(diǎn)）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，急性肺損傷評分、氧合指數(shù)治療前后的比較采用重復(fù)測量數(shù)據(jù)的方差分析，計(jì)數(shù)資料組間比較采用Fishers確切概率法。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者急性肺損傷評分的比較 見表2。

表2 兩組患者急性肺損傷評分變化比較

由表2可見，不同液體管理組第1、3、5天急性肺損傷評分的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組患者在治療前后急性肺損傷評分的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

2.2 兩組患者氧合指數(shù)的比較 見表3。

表3 兩組患者氧合指數(shù)的比較

由表3可見，兩組患者第1、3天氧合指數(shù)的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，第5、7天氧合指數(shù)的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組患者治療前后氧合指數(shù)的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

2.3 兩組患者機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間、病死率的比較 見表4。

表4 兩組患者機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間、病死的比較

由表4可見，兩組患者28、60d病死率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在機(jī)械通氣時(shí)間和ICU住院時(shí)間上，EVLW液體管理組時(shí)間均小于PAWP液體管理組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

肺血管內(nèi)皮通透性（PPI）增加會導(dǎo)致EVLW增加，而EVLW增加引起的嚴(yán)重通氣/血流比例失調(diào)是ARDS頑固性低氧血癥、病死率居高不下的重要原因[12]。因此，準(zhǔn)確測量患者心臟前負(fù)荷及EVLW并給予積極的容量管理，對改善ARDS患者的肺水腫具有重要的臨床意義。由于肺毛細(xì)血管通透性改變以及Swan-Ganz導(dǎo)管在監(jiān)測過程中易受到血管壁順應(yīng)度、心內(nèi)瓣膜功能、胸腔內(nèi)壓力等因素的影響，因此CVP及PAWP并不能直觀反映血管外肺水的量，亦不能真實(shí)反映肺損傷的程度。

PICCO監(jiān)測儀是新一代容量監(jiān)測儀,近年來歐美開始廣泛應(yīng)用于臨床，其采用的方法結(jié)合了經(jīng)肺溫度稀釋技術(shù)和動脈脈搏波型曲線下面積分析技術(shù)。容量監(jiān)測方面通過計(jì)算可得出容量性指標(biāo)胸內(nèi)血容量（ITBV）、全心舒張末期容積（GEDV）以及EVLW等指標(biāo)。EVLW在ITBV中所占的比例，即肺通透性指數(shù)（PBI），正常值為20%～30%，PBI升高則為通透性水腫。因此，EVLW與液體容量密切相關(guān)，直接反映胸腔組織間隙的含水量，可用于快速診斷及鑒別ARDS患者肺水腫的類型（靜水壓型或高通透型）[13]。肺水腫測量的“金標(biāo)準(zhǔn)”為質(zhì)量稱重法。Katzenelson等[14]在雜種犬中將其與PICCO所測得的EVLW進(jìn)行對比，證實(shí)兩者間具有良好的相關(guān)性（r=0.967）。EVLW不受肺毛細(xì)血管通透性的影響，理論上EVLW的變化與肺水腫發(fā)展密切相關(guān)，能直觀反映肺水腫的嚴(yán)重程度[2]。

在臨床實(shí)際液體管理的護(hù)理中，PAWP值不能頻繁測量，所以對液體的控制有一定的局限性；而EVLW值在定標(biāo)后，可以持續(xù)監(jiān)測，它不僅為臨床輸液提供了非常可靠的數(shù)據(jù)，而且可以及時(shí)的調(diào)整輸液量，起到了良好的指導(dǎo)作用。因此，EVLW液體管理組應(yīng)用PICCO技術(shù)可以持續(xù)、動態(tài)、及時(shí)反映機(jī)械通氣患者的血流動力學(xué)狀態(tài)，能及時(shí)調(diào)整治療方案，縮短帶機(jī)時(shí)間，提高撤機(jī)成功率[15]，減輕患者肺損傷的程度。筆者通過測量PAWP和EVLW對患者進(jìn)行液體管理，雖然兩組病死率的比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但對機(jī)械通氣時(shí)間和ICU住院時(shí)間的比較，EVLW液體管理組時(shí)間小于PAWP液體管理組，與Mitchell等[16]的研究結(jié)果一致。筆者還發(fā)現(xiàn)，不同液體管理組氧合指數(shù)變化差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），即在對ARDS患者進(jìn)行液體管理中，EVLW液體管理組氧和指數(shù)有明顯的改善，縮短了患者機(jī)械通氣時(shí)間和ICU住院時(shí)間，減輕了醫(yī)護(hù)人員的工作量，提高了ARDS患者的護(hù)理質(zhì)量。

本研究中的PICCO技術(shù)在歐美已廣泛使用，但在國內(nèi)尚屬于新技術(shù)，所以在臨床實(shí)踐中尚有不足的地方，其臨床應(yīng)用價(jià)值還有待進(jìn)一步研究。

[1]Ware L B,Matthay M A．The acute respiratory distress syndrome [J]．N Engl J Med,2000,342(18):1334-1349．

[2]Hudson E,Beale R．Lung water and blood volumem easurem ents in critically ill[J]．Curr Opin Critical Care,2000,6(3):222-226．

[3]Bernard G R,Artigas A,Brigham K L,et al．The American-European Consensus Conference on ARDS．Definitions,mechanisms, relevant outcomes,and clinical trial coordination[J]．Am J Respir Crit Care Med,1994,149(3):818-824．

[4]中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會．急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征診斷與治療指南(2006)[J]．中華內(nèi)科雜志,2007,46(5):430-435．

[5]黃流強(qiáng),陸健,阮錫勇．Seldinger法心包穿刺置管引流術(shù)并發(fā)癥的觀察[J]．實(shí)用心腦肺血管病雜志,2011,19(8):1364-1365．

[6]Faybik P,Hetz H,Baker A,et al．Iced versus room temperature injec tate for assessment of cardiac output,intrathoracic blood volume, and extravascular lung water by single transpulmonary thermoeilution[J]．J Crit Care,2004,19(2):103-107．

[7]王惠琴,王華．嚴(yán)重心力衰竭患者動脈波形連續(xù)心輸出量在重癥監(jiān)護(hù)病房的監(jiān)測及護(hù)理[J]．中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2006,15(11):1039-1040．

[8]陳紅琴,朱繼先．實(shí)用ICU護(hù)理手冊[M]．北京:人民軍醫(yī)出版社,2006: 66-67．

[9]北京協(xié)和醫(yī)院護(hù)理部．北京協(xié)和醫(yī)院護(hù)理常規(guī)[M]．北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2002:37-38．

[10]張志遠(yuǎn),陳萍,戚好文,等．急性生理與慢性健康評分在重癥哮喘機(jī)械通氣治療中的作用[J]．臨床內(nèi)科雜志,2006,23(5):312-314．

[11]劉永華,張芝晶,胡葉．膿毒性休克患者的液體平衡與器官損傷及預(yù)后的關(guān)系[J]．中國急救醫(yī)學(xué),2009,29(10):876-880．

[12]孫曉義,王心杰,張芝晶．不同液體管理策略對急性呼吸窘迫綜合征患者血管外肺水指數(shù)的影響[J]．中國急救醫(yī)學(xué),2011,9(31):781-785．

[13]曾元英,宋建平．血管外肺水在鑒別心源性和非心源性呼吸困難的臨床價(jià)值[J]．中國血液流變學(xué)雜志,2005,15(2):375．

[14]Katzenelson R,Perel A,Berkenstadt H,et al．Accuracy of transpulmonary thermodilution versus gravimetric measurement of extravascular lung water[J]．Crit Care Med,2004,32:1550-1554．

[15]張納新,秦英智,徐磊,等．連續(xù)血流動力學(xué)監(jiān)測技術(shù)在機(jī)械通氣病人中的應(yīng)用研究[J]．中國危重病急救醫(yī)學(xué),2006,18(6):259．

[16] Mitchell J,Schuller D,Calandrino F,et al．Improved outcome based on fluid management in critically ill patients requiting pulmonary artery catheterization[J]．Am Rev Respir Dis,1992,145 (5):990-998．

2012-11-12）

（本文編輯：嚴(yán)瑋雯）

（本文由浙江省醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會推薦）

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